基于引导式教育的音乐节律操训练对神经外科偏瘫患者的影响*

孙燕宁 沈小娟 谢翠琴 黄志美 吉沥 何霜霜 高捷 肖红波

偏瘫为神经外科额、顶、颞部肿瘤术后常见并发症，由于伴有中枢性神经损伤，导致一侧肢体伴有不同程度的功能障碍，影响患者日常生活[1]。以往研究表明，及时、有效科学的康复锻炼可以一定程度上恢复偏瘫患者运功功能[2]。音乐节律操是用于偏瘫患者康复锻炼的干预方式之一，通过跟随音乐的节律、频率进行肢体活动训练，可有利于促进上、下肢运动功能恢复，以改善生活质量，但由于对功能锻炼认知不足，以及长期机械的锻炼过程，患者训练依从性下降，致使肌力恢复效果欠佳，日常生活活动能力未能有效改善[3]。引导式教育（CE）是一种融教育与康复为一体的教育系统，以引导员为中心，根据患者需要，建立不同的日常生活能力目标，并分解为一系列的习作程序，通过引导员的适当引导，激发患者的主动学习积极性[4]。音乐节律操以CE 为基础应用于神经外科偏瘫患者可能会提高训练依从性，促进肌力及上、下肢运动功能恢复，改善日常生活活动能力。基于此，本研究将探讨基于CE 的音乐节律操训练对神经外科偏瘫患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年12 月-2020 年12 月于南通大学附属如皋医院就诊的神经外科偏瘫患者60 例。纳入标准：（1）符合偏瘫诊断标准[5]；（2）生命体征稳定；（3）偏瘫侧肢体肌力不小于2 级；（4）意识清楚，可正常沟通及正确回答问题。排除标准：（1）有精神疾病史；（2）伴有蛛网膜下腔出血；（3）伴有重要脏器功能衰竭。按随机数字表法分为对照组和试验组，各30 例。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组均进行神经外科偏瘫患者常规治疗及护理。

1.2.1 对照组 采用音乐节律操训练干预，对患者进行早期肢体功能锻炼，具体实施方法如下。由康复治疗师指导编制音乐节律操，以主要关节功能为依据编制音乐节律操，共八节。训练时，患者取仰卧位，训练由健侧到患侧，大关节到小关节，小幅度到大幅度，逐步提高关节与肌肉的灵活度。具体操作如下：（1）肩关节运动，各4 个8 拍，做前屈、后伸、外展、内外旋运动；（2）肘关节运动，各4 个8 拍，做屈曲、前旋臂运动；（3）腕关节运动，各4 个8 拍，做掌屈、背伸、桡偏、尺偏运动；（4）掌指关节，各4 个8 拍，做屈伸运动；（5）腰部运动，2 个8 拍，抬腰桥式运动；（6）髋部运动，各4 个8 拍，做屈曲、伸展、外展、内收运动；（7）膝关节运动，各4 个8 拍，做屈伸运动；（8）踝关节运动，各4 个8 拍，做跖屈、背伸、环绕运动；一套音乐节律操时长20～30 min。每侧上肢、下肢及腰部活动各4～5 min，2 次/d（早、晚各一次，饭后30 min 后进行）。

1.2.2 试验组 于对照组基础上结合引导式教育干预，具体实施方法如下。（1）根据患者人数，选择1 或2 名引导员进行培训并通过考核。（2）收集患者一般资料，包括年龄、性别、职业及诊断、偏瘫肢体情况，有无其他基础疾病及疾病严重情况等。（3）问题收集。采用面对面谈话形式，时间控制在20～30 min，防止患者疲劳。主要为了解偏瘫患者进行音乐节律操训练的心理、情绪等，以及对实施音乐节律操训练的主观真实感受、意愿及需求。（4）沟通交流。引导员与引导对象建立尊重、友好、信任关系，保证谈话环境独立、安静。在谈话过程中认真倾听并观察引导对象的情绪和表情变化，并详细记录，对收集到的资料进行分析和整理。（5）引导式教育具体内容。①设置专门用于音乐节律操训练的房间，光线充足，隔音安静，房间里放有音乐节律操的动作分解图，供患者训练时学习对照。②强化健康教育的针对性及有效性，在训练的同时，可进行针对性的健康宣教，使患者正确理解，并主动、有目标地进行音乐节律操训练。③关注患者的心理情况，与其进行交流，并进行相应的心理疏导。对于训练过程中出现疼痛的患者，在节律操训练前由康复治疗师先进行循经按摩，减轻患者的麻木疼痛，缓解肌肉的酸胀痉挛。④告知患者训练是一个漫长但有效的过程，需要长期、有规律地进行。训练过程中，引导员全程陪伴，引导患者主动说出心中的想法以及训练时的真实感受。（6）进行音乐节律操训练，方法同对照组。两组均干预1 个月。

1.3 观察指标与评价标准（1）依从性。干预1 个月后，采用医院自制依从性问卷调查表对两组进行评估，包括康复锻炼、康复锻炼效果监测、主动寻求建议3 个维度，共14 个条目，每个条目采用Likert 计分法，由“完全不依从”到“完全依从”分别计1～4 分，总分为14～56 分，14～28 分表示完全不依从，29～42 分表示基本依从，43～56 分表示依从。总依从=基本依从+依从。（2）肌力恢复情况。干预前、干预1 个月后，采用肌力评级表对两组肌力情况进行评估。0 级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力；Ⅰ级：肌肉轻微收缩，但无法引起关节运动；Ⅱ级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力；Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力；Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ级：正常肌力[6]。（3）日常生活活动情况及运动功能。于干预前、干预1 个月后，采用Barthel 指数（Barthel index，BI）评定量表对两组生活能力进行评估，总分100 分，评分越高日常生活能力越好[7]。采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）对两组运动功能进行评估，分为上肢及下肢部分测评患者患侧运动功能，上肢满分66 分，下肢满分34 分，得分越高功能越好[8]。（4）生活质量。于干预前、干预1 个月后，应用生活质量综合评定量表-74（GQOLI-74）对两组进行评估，包括心理健康、社会关系、躯体功能、生活环境4 个维度，各维度总分均为100 分，分值与生活质量水平成正比[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男16 例，女14 例；年龄34～74 岁，平均（54.13±5.27）岁；病程12～24 d，平均（17.61±4.21）d；偏瘫原因：额部肿瘤9 例，顶部肿瘤11 例，颞部肿瘤10 例；左侧偏瘫13 例，右侧偏瘫17 例。试验组，男15 例，女15 例；年龄36～78 岁，平均（55.01±5.32）岁；病程11～25 d，平均（17.41±4.16）d；偏瘫原因：额部肿瘤8 例，顶部肿瘤10 例，颞部肿瘤12 例；左侧偏瘫14 例，右侧偏瘫16 例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组依从性比较 试验组总依从率高于对照组（χ2=6.666，P=0.009），见表1。

表1 两组依从性比较[例（%）]

2.3 两组肌力情况比较 两组干预前肌力情况对比，差异无统计学意义（Z=0.254，P=0.800）；试验组干预1 个月后肌力评级优于对照组（Z=2.429，P=0.015）。见表2。

表2 两组肌力恢复比较[例（%）]

表2（续）

2.4 两组日常生活活动情况及运动功能比较 干预前，两组日常生活活动情况及运动功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1 个月后，两组BI、上肢FMA、下肢FMA 评分均高于干预前，且试验组均高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组日常生活活动情况及运动功能比较[分，（）]

表3 两组日常生活活动情况及运动功能比较[分，（）]

*与干预前比较，P<0.05。

2.5 两组生活质量比较 干预前，两组生活质量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1 个月后，两组GQOLI-74 各维度评分均高于干预前，且试验组均高于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组生活质量比较[分，（）]

表4 两组生活质量比较[分，（）]

*与干预前比较，P<0.05。

3 讨论

偏瘫又称半身不遂，因中枢神经系统受到损伤，出现面部肌肉、舌肌下部及一侧上下肢的运动障碍，常伴有同侧脑神经损伤，为神经外科术后常见并发症[10]。相关研究显示，中枢神经损伤后，大脑能通过学习和训练在结构和功能上进行重组，恢复已失去的功能[11]。临床常选择音乐节律操用于偏瘫患者功能训练，可通过音乐的节律性确保肢体功能锻炼的准确性，提高康复效果，但由于缺乏系统的健康教育训练，以及漫长且枯燥的训练方式，使患者产生倦怠感，导致训练依从性降低，肢体功能改善不理想，生活质量未能有效提高[12]。CE 是将传统的不同专业的训练内容融合在一起，通过引导和鼓励患者主动参与每一次学习和训练过程[13]，因此音乐节律操以此为基础应用于神经外科偏瘫患者可能会有利于提高训练依从性，改善肢体功能，提高日常生活能力及生活质量。

李晓琴等[14]的研究表明，引导式健康教育可改善高血压患者的服药依从性。而本研究结果显示，试验组训练总依从率高于对照组（P<0.05）。说明这种健康教育模式也可改善神经外科偏瘫患者的训练依从性。另外，试验组干预1 个月后肌力评级优于对照组（P<0.05）。说明基于CE 的音乐节律操可促进神经外科偏瘫患者肌力恢复。CE 通过引导患者正确认识功能训练的重要性，并对训练中遇到的问题及时给予解答，以及系统性、针对性地进行健康教育，可减少患者训练期间的恐惧或排斥心理，提升训练依从性[15]。音乐节律操训练通过跟随音乐节律锻炼主要关节功能，逐步提高关节与肌肉的灵活度，并在CE 作用下，长期、有规律地进行，进而有效促进肌力恢复[16]。

神经外科手术术后易损伤大脑皮质，影响神经反射，导致肢体功能出现障碍，但由于大脑皮质具有可塑性，早期进行四肢、关节等各种功能锻炼，可有效刺激大脑皮质重新发生冲动传达神经，改善肢体运动功能障碍[17]。本研究结果显示，试验组干预1 个月后BI、上肢FMA、下肢FMA 评分及心理健康、社会关系、躯体功能、生活环境评分均高于对照组（P<0.05）。说明基于CE 的音乐节律操可改善患者日常生活能力及恢复肢体运动功能，提高生活质量。相关研究表明，音乐可刺激听觉中枢兴奋，抑制邻近痛觉中枢诱导脑垂体分泌脑啡肽，起到镇痛作用，可有效缓解肢体训练过程中导致的疼痛感；并可使大脑皮质层兴奋，刺激机体活性物质分泌，促使乙酰胆碱和去甲肾上腺素等神经递质的释放，缓解焦虑、不安等不良情绪[18-19]。基于CE 的音乐节律训练操，是在引导员引导下，以舒缓的音乐为背景，对偏瘫患者进行以主要关节为主的肢体功能训练，可刺激大脑皮层重塑，增强听觉反馈，发展运动的节律性[20]。还可通过小组训练、家属参与等，引导和鼓励患者主动参与每一次学习和训练过程，以提升患者参与积极性，并在训练的同时，进行针对性的健康宣教，使患者正确理解，并主动、有目标地进行音乐节律操训练，进而达到恢复肢体运动功能的目的，改善日常生活能力，提高生活质量。

综上所述，神经外科偏瘫患者应用基于CE 的音乐节律操训练可提高训练依从性，促进肌力及上、下肢运动功能恢复，进而改善日常生活活动能力，提升生活质量。