ERAS在腹腔镜下胆总管一期缝合高龄患者中的护理应用*

罗芬 林雪琴 王洪超

胆石症是我国普外科的常见病、多发病，该病在我国检出率为5.6%，且11%的胆石症患者伴有胆囊结石[1]。对于胆总管结石临床上多以开腹胆总管切开取石、T 管引流术为主，虽然能满足临床治疗需要，但是手术创伤较大，术后疼痛明显，液体经T 管大量丢失，恢复缓慢，生活质量较差[2]。随着腹腔镜技术的不断发展，微创及加速外科理念开始用于临床，且腹腔镜胆道探查术成为胆总管结石患者首选治疗方法[3]。近年来，随着腹腔镜技术在医学领域的广泛使用，腹腔镜下胆总管一期缝合适应证得到扩大，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，且患者术后无需携带T 管，更符合加速康复外科理念[4]。加速康复外科（ERAS）是一种新型的护理干预模式，通过采取一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施，以减轻创伤应激、减少术后并发症及加速患者康复。但是，临床上对于ERAS 具体方案缺乏统一的标准[5-6]。因此，本研究以腹腔镜下胆总管一期缝合的老年患者为对象，探讨ERAS 在腹腔镜下胆总管一期缝合高龄患者中的护理应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月-2021 年1 月于南昌大学第二附属医院就诊的腹腔镜下胆总管一期缝合的老年患者（≥75 岁）60 例作为对象。纳入标准：（1）均符合胆总管结石诊断标准[7]，均经B超确诊；（2）年龄≥75 岁，且胆总管直径>1 cm；（3）均行腹腔镜下胆总管一期缝合术治疗，患者均可耐受；（4）生命体征平稳，能配合完成手术。排除标准：（1）精神异常、认知功能异常或器质性疾病；（2）伴自身免疫系统疾病、严重肝肾功能异常；（3）腹腔镜中转开腹手术治疗。按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组30 例。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规方法护理。术前均行常规教育，完善术前准备，正确指导患者功能锻炼；术前禁食8 h、禁水12 h，术前一晚常规清洁肠道，放置胃管，常规留置尿管，并于术后1 d 开始夹闭尿管，于自主排尿后拔出；围手术期均无特殊保温处理，手术过程中放置引流管，并于24～48 h 拔除，对于引流液较多患者，根据患者情况可适当延长拔管时间。手术完毕后，常规静脉止痛泵止痛待胃肠功能恢复后，指导患者进食，并逐步过渡到正常饮食，指导患者尽早下床活动；并于术前30 min 静滴头孢类抗生素，术后72 h 内停药，对于伴有感染者常规给予抗感染治疗[8]。

1.2.2 观察组 采用ERAS 护理。（1）心理指导。尽管腹腔镜下胆总管一期缝合术创伤较小，但是该手术属于是一种入侵式操作，部分患者围术期由于对手术、疾病等缺乏认识与了解，导致心理应激反应强烈。因此，术前加强患者心理指导，详细讲解胆总管结石发病机制、临床表现、治疗计划、手术方案，了解术后恢复情况，消除患者对疾病的恐惧与害怕心理，告知患者ERAS 的具体步骤、护理方案的优点等，帮助患者树立战胜疾病的信心、勇气，尽可能提高患者治疗配合度。（2）术前ERAS干预。术前6 h 常规禁食、4 h 禁饮，术前4 h 常规给予10%葡萄糖溶液500 mL（伴有糖尿病患者可给予等量的木糖醇液）口服；术前避免灌肠清洁，尽可能不放置胃管、尿管；对于放置胃管及尿管者于麻醉苏醒后拔除。（3）术中ERAS 护理。术中加强患者生命体征监测，常规采用棉垫保温，输液时常规保温后使用，保证整个围术期补液量控制在1 000 mL，控制手术室温度为25～28 ℃。（4）术后ERAS 护理。①术后给予浓度为0.5%甲磺酸罗哌卡因完成戳口皮下浸润，每个戳口控制药物量为2 mL，静滴氟比洛芬酯100 mg；②术后加强患者饮食及活动指导，术后6 h 常规禁食流食，并逐步过渡到半流食、正常饮食；③根据患者术后恢复指导患者创伤活动，术后6 h 指导患者下床活动。两组术前30 min 常规静点头孢类抗生素，术后72 h 内停药，对于具有感染者继续给予抗生素预防感染，护理2 周后评估患者效果，并进行30 d 门诊随访。

1.3 观察指标与评定标准（1）术后恢复指标、住院费用。记录两组术后首次排气、术后住院、术后进食、术后下床活动时间及住院费用。（2）自我效能。两组护理前、护理2 周后采用一般自我效能量表（GSES）从自我技能、自护责任感、自我概念、健康知识评估患者自我效能，得分越高自我效能水平越高[9]。（3）术后并发症、出院30 d 内再入院率及满意度。记录两组围手术期腹腔感染、胆漏及应激性溃疡发生率；两组术后均完成30 d 随访，记录两组出院30 d 内再入院率；护理2 周后采用通用满意度调查问卷对两组护理满意度进行评估，总分100 分，≥90 分为满意[10]，统计满意患者例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男18 例，女12 例；年龄75～87 岁，平均（81.13±4.62）岁；胆总管结石数目1～3 个，平均（1.45±0.32）个；胆总管直径1.1～1.3 cm，平均（1.10±0.20）cm；合并症：急性胆管炎3 例，急性胰腺炎2 例，心血管疾病3 例，糖尿病4 例。观察组，男17 例，女13 例；年龄75～88 岁，平均（81.51±4.65）岁；胆总管结石数目1～4 个，平均（1.49±0.36）个；胆总管直径1.1～1.4 cm，平均（1.20±0.20）cm；合并症：急性胆管炎2 例，急性胰腺炎3 例，心血管疾病2 例，糖尿病3 例。两组临床资料比较，差异均无统计意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后恢复指标与住院费用比较 观察组术后首次排气、术后住院、术后进食、术后下床活动时间均短于对照组（P<0.05）；两组住院费用比较，差异无统计意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组术后恢复指标比较（）

表1 两组术后恢复指标比较（）

2.3 两组自我效能比较 护理前，两组自我效能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理2 周后，两组自我技能、自护责任感、自我概念、健康知识评分较护理前均改善，且观察组均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组自我效能比较[分，（）]

表2 两组自我效能比较[分，（）]

*与护理前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

2.4 两组并发症发生情况、再入院率及满意度比较 观察组围术期腹腔感染、胆漏及应激性溃疡发生率与出院30 d 内再入院率均低于对照组，观察组护理2 周满意度高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况、再入院率及满意度比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着我国人口老龄化的日益加剧，导致胆石症发生率呈上升趋势，且越来越多的老年患者接受手术治疗[11-12]。但是，由于老年患者年龄较大，身体功能退化，再加上伴有多种基础疾病，导致传统开腹手术难以获得良好的预后。近年来，随着医疗技术的不断发展，腹腔镜下胆总管一期缝合开始用于高龄胆石症患者中，具有手术创伤小、恢复快、并发症发生率低等优点，且多数患者能从中受益[13-14]。但是，部分高龄胆石症患者由于对疾病缺乏认识与了解，导致患者围术期应激反应强烈，使得患者及家属对护理提出更高的要求。

近年来，ERAS 在腹腔镜下胆总管一期缝合高龄患者中得到应用，且效果理想[15]。本研究中，观察组术后首次排气、术后住院、术后进食、术后下床活动时间均短于对照组（P<0.05）。说明ERAS能缩短腹腔镜下胆总管一期缝合高龄患者恢复时间，利于患者术后康复。ERAS 是指采用具有循证医学证据的围手术处理的一系列优化措施，尽可能减轻患者心理创伤应激，促进患者康复[16]。廖燕婷等[17]研究表明：ERAS 属于是治疗模式的创新革命，颠覆诸多外科传统观念，充分体现了以患者为中心，通过外科、麻醉、护理等多学科合作，实现术前、术中及术后路径的优化，实现“早进食、早活动、早出院、降低并发症及减少肺炎”的目标。因此，ERAS 用于腹腔镜下胆总管一期缝合高龄患者中，不仅能加速患者的康复、缩短住院时间，亦可减少医源性感染机会[18]。同时，ERAS 的实施能缩短患者住院时间，加快床位的周转，不仅能降低医疗成本，亦可充分发挥患者主观能动性，提升患者自我效能水平。本研究中，护理2 周后，两组自我技能、自护责任感、自我概念、健康知识评分较护理前均改善，且观察组均高于对照组（P<0.05）。说明ERAS 能提升腹腔镜下胆总管一期缝合高龄患者自我效能水平，可能与ERAS 实施更重视患者的主观能动性，能让患者及家属积极参与其中，能按照医护人员要求完成相关治疗及锻炼。根据患者术后疼痛耐受情况，加强患者下床活动指导，尽可能让患者早期进食，避免术后应激反应[19]。此外，患者手术过程中避免留置尿管，能积极鼓励患者尽早下床、排尿等，有助于提高护理满意度[20]。本研究中，观察组围术期腹腔感染、胆漏及应激性溃疡发生率与出院30 d 内再入院率均低于对照组（P<0.05）；观察组护理2 周满意度高于对照组（P<0.05）。说明ERAS 能降低腹腔镜下胆总管一期缝合高龄患者术后并发症发生率及术后30 d 内再住院率，能提高患者护理满意度。

综上所述，ERAS 用于腹腔镜下胆总管一期缝合高龄患者中能缩短术后恢复时间，减少住院费用，有助于提升患者自我效能水平，降低术后并发症发生率及出院30 d 内再住院率，可获得较高的护理满意度，值得推广应用。