胃癌根治术后患者并发症发生情况及其影响因素分析*

苏艺 陈建思 黄名威 吴留成

据全球癌症年度报告，2018 年全球胃癌的发病占所有恶性肿瘤的5.7%[1]。手术是胃癌综合治疗中最重要部分，完整切除肿瘤和彻底切除相应引流区域淋巴结是目前公认标准的手术方式[2-3]。胃癌D2根治术因手术过程中涉及的器官组织结构众多、局部解剖复杂、操作步骤繁琐，所以术后并发症发生率较高，文献[4-7]报道发生率可达10.0%～33.3%。术后并发症不但影响患者生活质量，还可以导致术后恢复延迟，推迟术后辅助放化疗等综合治疗介入的时间，错过最佳治疗窗口期增加了肿瘤复发、转移的风险而影响其生存期。但是目前对于胃癌根治术后并发症的定义和评价方法并不一致，故对发生术后并发症的风险评估及相关影响因素的判定也存在差异。因此，本研究通过回顾性分析广西医科大学附属肿瘤医院2011-2017 年619 例行胃癌根治术患者的临床资料，对患者术前状况、有无行新辅助化疗、手术方式、术中情况、肿瘤分期等可能影响术后并发症的相关因素进行统计分析，利用目前国际上广泛应用的Clavien-Dindo 术后并发症分级系统[8-13]对术后并发症进行分级，探讨胃癌根治术后患者发生并发症的危险因素，为临床预防和减少并发症的发生提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科REDCap 胃癌数据库查找2011 年1 月-2017 年12 月行胃癌根治术的患者。纳入标准：（1）术前病理诊断为胃癌；（2）初治并接受胃癌根治术；（3）能耐受手术，无绝对手术禁忌证。排除标准：（1）术前检查或探查存在远处转移或腹腔种植；（2）临床资料不完整。根据上述筛选标准，共619 例患者纳入本研究，男424 例，女195 例；年龄22～87 岁，平均（56.31±11.73）岁；早期胃癌42 例，进展期胃癌577 例；术前合并基础疾病66 例，其中心血管疾病（原发性高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全等）15 例，慢性阻塞性肺疾病27 例，糖尿病19 例，脑血管疾病14 例，肝脏、肾脏疾病6 例，其他疾病（消化性溃疡疾病、结缔组织病、周围血管病等）8 例；合并1 种基础疾病42 例，合并2 种基础疾病23 例，同时合并3 种基础疾病1 例。回顾性分析619 例行胃癌根治术患者的临床资料，根据术后是否发生并发症将患者分为并发症组和无并发症组。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 查找和记录两组术前、手术期间可获取的信息，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、术前合并基础疾病、术前白蛋白水平、术前血红蛋白、术前T 分期、是否行术前新辅助化疗、ASA 分级、手术方法、肿瘤直径、胃切除范围、是否联合脏器切除、手术时间、手术出血量、并发症类型等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（）表示；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；将单因素中P<0.05 的因素作为自变量，以是否发生术后并发症作为应变量，进入多因素logistic 回归分析模型。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌根治术后并发症发生情况 619 例患者，96 例（15.5%）发生术后并发症，并发症发生情况，见表1；Clavien-Dindo 并发症分级系统情况，见表2。

表1 96例患者术后并发症发生情况

表2 96例患者Clavien-Dindo并发症分级系统情况

2.2 胃癌根治术后并发症的单因素分析 单因素分析显示，两组年龄、术前合并基础疾病、肿瘤直径、术中出血量、手术时间、术前T 分期、联合器官切除比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组性别、BMI、术前血红蛋白、术前白蛋白、手术方式、胃切除范围、ASA 分级、术前新辅助化疗比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 胃癌根治术后并发症发生的单因素分析[例（%）]

表3（续）

表3（续）

表3（续）

表3（续）

2.3 胃癌根治术后并发症发生的多因素分析 将单因素中P<0.05 的因素作为自变量，包括年龄（≤70岁=0，>70 岁=1）、术前合并基础疾病（无=0，有=1）、肿瘤直径（≤5 cm=0，>5 cm=1）、术中出血量（≤500 mL=0，>500 mL=1）、手术时间（<270 min=0，≥270 min=1）、术 前T 分 期（T1、T2期=0，T3、T4期=1）、联合器官切除（否=0，是=1），以是否发生术后并发症（否=0，是=1）作为应变量。多因素logistic 回归模型结果显示，年龄>70 岁、术中出血量>500 mL、联合切除器官均为胃癌根治术后并发症发生的独立危险因素，术前T3、T4期为保护因素（P<0.05），见表4。

表4 胃癌根治术后并发症发生的多因素分析

3 讨论

文献[14-15]报道胃癌根治术后并发症中肺部并发症最为常见。本研究亦提示术后并发症中发生率最高的是肺部并发症，主要是肺部感染。年龄>70 岁，在本研究多因素分析为胃癌术后并发症发生的独立危险因素，与其他一些研究结果类似[16-19]。高龄患者大多合并2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心脏疾病等，这些疾病会使机体处于易感状态、肺部弹性变差、气道纤毛清除功能下降、肺部淤血等导致肺部感染的发生。加之上腹部手术导致膈肌收缩能力下降，呼吸导致的疼痛程度加重而使患者的肺部更易出现肺不张，出现肺部感染。随着我国老龄化的到来，高龄患者的比例即将越来越高[20]，因此对于此类胃癌患者，术前应积极控制基础疾病，使用呼吸锻炼仪等锻炼呼吸功能，改善心脏功能，提高射血分数，控制血糖，避免血糖波动过大，术后应加强镇痛，鼓励患者咳嗽咳痰，促进肺部复张，减少术后肺部感染。

本研究提示术前合并基础疾病是胃癌根治术后并发症发生的独立危险因素（P<0.05）。术前合并基础疾病会增加手术麻醉的难度和围手术期死亡风险，导致术后并发症发生率增加，这与既往研究结果相似[21-24]。本研究中的术前合并基础疾病包括2 型糖尿病、乙型病毒性肝炎、呼吸系统及循环系统疾病等。胃癌患者多为中老年人，在合并这些疾病的基础上接受胃癌根治术，会使机体对手术创伤应激过度，导致免疫力明显下降，术后感染和器官功能障碍的发生率显著增加，导致术后并发症甚至因器官功能障碍而危及生命。对于这样的患者，围手术期充分准备是必须的[25]。术前予多学科诊疗模式（MDT）讨论，联合各专科对患者的病情进行综合评估，做出最佳诊治方案，预先判断手术后的可能情况，密切观察术后病情的变化，并及时积极应对突发疾病，确保围手术期的平稳过渡。

肿瘤浸润深度（T3、T4期）越深在许多研究认为是导致发生术后并发症的高危因素[26-27]。本研究多因素分析提示，肿瘤浸润深度（T3、T4期）越深是术后并发症的保护因素（P<0.05）。考虑原因为选取标本导致的随机误差。肿瘤T3、T4期患者因手术范围相对较大，消化道改道吻合口较多等因素，导致创伤大，过度的机体应激，也就更易出现术后并发症。因此对于需全胃切除患者术中注意保证吻合口血运，特别是十二指肠残端包埋时注意血运，避免损伤，对于食管残端注意选择合适吻合口型号，避免因型号过大而导致残端撕裂，造成吻合口瘘[28]。因全胃切除离断血管多，术中必须确保血管残端结扎牢靠，手术创面必须认真彻底止血，减少腹腔出血的发生。

术中出血量>500 mL、联合器官切除在本研究中亦提示为胃癌根治术术后并发症的独立危险因素（P<0.05），与文献[29-31]结果相似。据此推测尽可能避免联合器官切除，缩小手术切除范围，减少术中出血可减少术后并发症的发生。术前新辅助化疗、微创的手术方式理念既降低了联合器官切除率、减少了创伤，亦能随手术范围的缩小而减少术中出血，值得在临床中推广。

在本研究中，一些以往报道中认为可导致术后并发症发生率升高的因素并未得到证实，如低蛋白血症、肥胖等。以上因素对术后恢复的影响降低，考虑是由于本中心对有营养风险的患者给予膳食指导及营养治疗，肥胖者术中的仔细操作、精细分离，开腹手术者术中的保温、围手术期多模式镇痛等措施的实施。从另一个侧面反映了此类因素是可以通过纠正和处理后预防因此而导致的并发症。

综上所述，胃癌根治术后并发症肺部感染发生率最高，年龄>70 岁、联合器官切除、出血量>500 mL 均为胃癌根治术后并发症发生的独立危险因素。因此在诊治此类患者时，要给予必要的针对性的术前、术中和术后干预以减少并发症发生。