山东省医疗卫生资源配置公平性及影响因素研究

侯晓丽，刘雪薇，崔倩倩，任 敬，国 航，孔 杨

（滨州医学院公共卫生与管理学院，山东 烟台 264003）

医疗卫生资源是卫生服务体系的坚实基础，也是提高居民健康水平的重要保障[1]。资源配置的公平性与社会经济的发展程度密切相关，且能反映一个国家或地区的卫生服务水平，是优化医疗卫生资源配置的重要依据[2]。以往研究大多以人口公平性为衡量标准，利用基尼系数、泰尔指数等分析医疗卫生资源配置的公平性[3]，较少研究影响资源配置差异的因素。山东省人口多，地域较广阔[4]，仅以人口公平性为衡量标准，部分地理公平性无法得到满足，本文以人口和地理公平性为衡量标准，利用泰尔指数分析2009—2019年山东省医疗卫生资源配置的公平性，计算各区域及区域间对总体公平性的贡献率，并构建灰色关联模型分析以人口和地理公平性为衡量标准时医疗卫生资源配置公平性的影响因素，为医疗卫生资源合理配置提供建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于2010—2020年《山东统计年鉴》，根据山东省的地理特点和人均GDP情况，参照已有文献[5]，将山东省东、中和西部地区进行划分：东部地区包括青岛市、烟台市、威海市、潍坊市、东营市、日照市；中部地区包括济南市、淄博市、泰安市、莱芜市、滨州市；西部地区包括枣庄市、济宁市、临沂市、德州市、聊城市、菏泽市。

1.2 研究方法

泰尔指数是衡量社会资源配置差异性的重要工具，具有可分解的性质。本文利用泰尔指数评价山东省医疗卫生资源配置的公平性，不仅能测量医疗卫生资源配置公平性的总体分布状况，还能将其分解为组内和组间差异两部分，分析二者对总体公平性的贡献率[6]。泰尔指数越小，表明公平性越好，选取的指标包括山东省各市的卫生机构数、床位数和卫生技术人员数。

灰色关联分析是对一个系统发展变化态势的定量描述和比较的一种方法，根据参考序列和比较序列发展趋势的相近或相异程度来衡量因素间关联程度[7]。为研究山东省医疗卫生资源配置差异的影响因素，分别从经济（人均GDP）、社会（城市化率和教育水平）和制度（财政自给率和政府卫生支出占财政支出的比重）选取相关指标进行分析。

2 结果

2.1 山东省医疗卫生资源配置的公平性分析

2.1.1 医疗卫生资源配置总体公平性的泰尔指数 山东省医疗卫生资源配置的总泰尔指数大体呈下降趋势，说明山东省医疗基金项目：2021年山东省教育科学“十四五”规划项目“‘新医科’背景下山东省医学院校人才培养增值性评价研究”（2021ZD045）；2020年滨州医学院社会科学发展基金年度项目（一般项目）“基于大学生认知的器官损献策略效率评价及提升策略研究”（20SKNY09）卫生资源配置的公平性逐年提升。在人口公平性的衡量标准下，卫生机构和床位配置的公平性较好，卫生技术人员配置次之。在地理公平性的衡量标准下，卫生机构配置的泰尔指数呈下降趋势，2010—2011年降幅最明显，床位配置的泰尔指数变化幅度不大，卫生技术人员配置的泰尔指数总体来说略有上升（见表1、2）。

表1 2009—2019年山东省医疗卫生资源配置的泰尔指数（按人口）

表2 2009—2019年山东省医疗卫生资源配置的泰尔指数（按地理）

2.1.2 医疗卫生资源不同区域间和区域内公平性的泰尔指数在人口公平性衡量标准下，对卫生机构配置而言，西部地区配置的公平性最差，泰尔指数高于全省水平，东部地区公平性优于中部地区，区域间泰尔指数下降幅度最大。对床位配置而言，2011年之前，中部地区公平性较好，泰尔指数低于东部和西部地区。对卫生技术人员配置而言，2016年之前，东部地区公平性最好，低于区域间、中部和西部地区，之后西部地区公平性最好（见表1、2）。

以地理公平性为衡量标准时，东部地区卫生机构配置的泰尔指数一直稳定在0.06左右，西部地区下降较为显著且公平性优于另外两个地区，相比之下中部地区公平性较差，尽管泰尔指数整体呈下降趋势，但仍高于另外两个地区；床位配置与卫生技术人员配置类似，2013年之前各地区公平性波动较大（见表1、2）。

2.2 山东省医疗卫生资源配置的泰尔指数贡献率

在人口公平性衡量标准下，2011—2019年卫生机构配置以区域内差异为主，其中西部地区贡献率最高，东部地区贡献率最低，且呈波折式下降趋势。床位配置的贡献率在2015年之前区域间与区域内相差不大，近3年差距逐渐拉开，且以区域间差异为主。2009—2012年，卫生技术人员配置的区域间贡献率在68.20%～82.91%间，经历2013年最低点后贡献率稳定在50%左右。东、中部地区贡献率呈上升趋势，西部地区在2013年达到顶峰，与总泰尔指数变化趋势相同（见表3）。

表3 2009—2019年山东省医疗卫生资源配置的泰尔指数贡献率（按人口，%）

以地理公平性为衡量标准时，各指标区域内贡献率均呈现下降趋势；东部地区卫生机构配置贡献率呈上升趋势；东、中部地区床位配置贡献率较高，西部地区最低。西部地区卫生技术人员配置贡献率在2013年达到最高值57.60%后，迅速下降至12.93%，近几年稳定在12%左右，东、中部地区贡献率较稳定，波动范围为14.67%～40.83%（见表4）。

表4 2009—2019年山东省医疗卫生资源配置的泰尔指数贡献率（按地理，%）

2.3 山东省医疗卫生资源配置公平性的影响因素

分别计算人口、社会和制度方面影响因素的泰尔指数，得到人均GDP、城市化率、教育水平、财政自给率和政府卫生支出占财政支出比重的差异（见表5）。

表5 泰尔指数影响因素

通过灰色关联模型分析人口和地理公平性下多个医疗卫生资源配置指标的影响因素。以人均GDP（X1）、城市化率（X2）、教育水平（X3）、财政自给率（X4）和政府卫生支出占财政支出比重（X5）的差异为比较序列，分别以人口和地理公平性为衡量标准的卫生机构数、床位数和卫生技术人员数的泰尔指数为参考序列。灰色关联度结果均＞0.5，说明各因素对医疗卫生资源配置的影响较重要（见表6）。

表6 灰色关联度结果

将灰色关联度结果进行排序，得到灰色关联度排名。排序结果显示，以人口公平性为衡量标准时，影响山东省医疗卫生资源公平性最重要的因素是城市化率；以地理为衡量标准时，影响山东省医疗卫生资源公平性最重要的因素是财政自给率（见表7）。

表7 灰色关联度排名

3 讨论与建议

山东省医疗卫生资源配置的总泰尔指数大体呈下降趋势，说明山东省医疗卫生资源配置公平性逐渐提升。以地理公平性为衡量标准时的泰尔指数明显高于以人口公平性为衡量标准的泰尔指数，表明更多的医疗卫生资源投往人口密集区，虽一定程度上提高了资源利用率，但不利于基本公共卫生服务的均等化，影响了医疗卫生服务的地理可及性。贡献率结果显示，近几年区域内差异占主导地位，具体而言，以人口公平性为衡量标准时，中、西部地区医疗卫生资源配置差异是产生区域间差异的主要原因，而以地理公平性为衡量标准时，东部地区医疗卫生资源配置差异是产生区域间差异的主要原因。

3.1 注重地理公平性角度下的区域性医疗卫生资源配置

通过分析不同视角下的山东省医疗卫生资源配置的泰尔指数，发现以地理公平性为衡量标准时的泰尔指数明显高于人口公平性下的泰尔指数，与王瑶等的研究结论一致[8]。这可能是政府在进行区域医疗卫生资源配置时，将人均卫生资源拥有量作为首要参考标准。虽然山东人口众多，应当重视人均卫生资源的合理分配，但各区域地形分布上也有很大区别，不利于自然条件下的区域医疗卫生资源配置。在进行医疗卫生资源配置时，医疗卫生资源在地理分布上的不均衡同样会对居民的基本卫生服务可及性造成影响[9]。因此，相关部门在进行区域医疗卫生资源配置时，应进一步注重资源配置的地理公平性，适当向地理公平性下资源配置泰尔指数较大的地区倾斜，保障偏远地区居民能获得精准有效的医疗卫生服务，保障居民享有更均衡、更全面的医疗服务保障，切实解决看病难、看病贵的问题。

3.2 统筹区域卫生资源配置

将总泰尔指数进行分解，发现尤其是近几年区域内差异贡献率明显大于区域间差异贡献率，说明山东省医疗卫生资源配置的区域内差异大于区域间差异，区域内差异是引起医疗卫生资源配置不公平的主要原因，与玄春艳等的研究结论一致[10]。医疗卫生资源配置公平性存在地域性差异，并向经济发达的地级市倾斜[5]，由于各地级市经济发展水平和政府重视程度有所差异，经济发达的地区拥有更多医疗卫生资源和政策扶持；资源匮乏的地区由于缺乏资金，加上政府的重视程度不够，致使在资源配置上存在较大差距。因此政府应做好统筹区域医疗卫生资源配置规划，对经济发展较落后的地区适当加大资源配置投入力度[11]，合理利用医疗卫生资源，从当地医疗供需入手，适当调控各地医疗机构的发展规模，逐步缩小地区、城乡差距，同时通过激励机制或干预措施，解决医疗卫生资源的不平衡问题，以保障山东省医疗卫生资源的人口公平性和地理公平性[12]。

3.3 提高城市化率和地方政府规划能力

研究结果显示，当以人口公平性为衡量标准时城市化率在影响因素中排位第一，当以地理公平性为衡量标准时财政自给率在影响因素中排位第一。城市化带来硬件设施发展的同时，也会吸引大量人口聚集，城市化率高的地区往往拥有更多的人口，这也符合人口公平性的衡量标准。此外，高城市化率能提升医疗卫生资源的服务能力，财政自给率反映地方财政自我供给的能力，也能间接反映地区的繁荣程度，财政自给率高的地区拥有更多医疗卫生资源的投入能力[9]。因此，适当提高地区城市化率，大力促进基础设施的发展，增强其医疗卫生资源的服务能力，缩小财政投入与支出的地域性差异成为促进卫生服务均等化的关键[3]。政府应提高自身规划能力，严格控制财政扶持力度，缩小地区间差异，以协调地区间医疗卫生资源的均等化配置，同时通过减少税收、地区扶持等政策，使地区具备良好的规划能力。