尿液锌α2糖蛋白水平与糖尿病肾病肾小管损伤的相关性

王 婷，冯 琦，王齐国

（1.新疆医科大学第四附属医院肾病科，乌鲁木齐 830099；2.新疆医科大学第五附属医院肾病科，乌鲁木齐 830011；3.新疆医科大学第四附属医院重症医学科，乌鲁木齐 830099）

糖尿病肾病（diabetes kidney disease，DKD）是临床常见的肾小球疾病，是引起终末期肾脏病最常见的病因[1]。随着糖尿病的发病率逐年上升，由此导致的DKD的发病率也逐年上升[2]。目前DKD的诊断和肾脏病理严重程度主要依赖肾脏穿刺活检，但由于其为有创性操作，在治疗和随访过程中难以重复肾脏穿刺进行病理评估，因此寻找反映DKD患者肾脏病理严重程度的指标有助于协助评估疾病预后[3]。锌α2糖蛋白（zinc-α2-glycoprotein，ZAG）是由脂肪细胞和上皮细胞分泌的糖蛋白，广泛存在于体液中，参与脂质代谢、免疫调控、肿瘤细胞增殖和糖尿病抵抗等多种生物学功能[4]。目前关于ZAG在DKD患者中的表达及其临床意义研究较少，本研究拟探讨DKD患者中尿液ZAG的表达与肾脏间质损伤和肾功能预后之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2018年1月在新疆医科大学第四附属医院肾病科与新疆医科大学第五附属医院肾病科收治的DKD患者84例为研究对象。入选标准：1）年龄＞18岁；2）肾脏活检结果符合DKD的诊断标准[5]；3）患者签署知情同意书；4）随访时间超过2年。排除标准：1）DKD合并其他原发性、继发性肾小球疾病、急性肾损伤和遗传性肾病；2）估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜15 mL·（min·1.73 m2）-1或已进入终末期肾脏病；3）临床数据和病理数据缺失。选取78例糖尿病未累及肾脏病变患者作为对照组，未累及肾脏患者血肌酐、eGFR、尿蛋白水平均在正常参考范围内。本研究获得医院伦理委员会审批同意。

1.2 实验室检测

留取所有入选患者的晨尿15 mL，在转速为3 000 r·min-1且离心直径为8 cm的条件下，离心10 min，取尿沉渣保存于-20℃冰箱中。采用酶联免疫吸附法检测尿液ZAG，酶联免疫吸附测定试剂盒购自瑞博奥（广州）生物科技股份有限公司（20151207），尿液ZAG的检测方法根据试剂盒的说明书进行操作。

血红蛋白使用广州迈瑞电子有限公司BC5000全自动血细胞分析仪进行检测，血清白蛋白和血肌酐采用美国Beckman公司型号为BECKMANCOULTER LX20的仪器检测，胆固醇、三酰甘油采用美国Beckman全自动生化分析仪进行检测，尿蛋白肌酐比采用美国Beckman公司生产的全自动血生化分析仪（CX9）进行测定。

1.3 资料收集

收集所有入选患者的基线临床和病理资料，其中临床资料包括年龄、性别、血肌酐、eGFR、尿蛋白肌酐比、血清白蛋白、血红蛋白、胆固醇、三酰甘油、尿ZAG，病理资料包括光镜、免疫荧光检查及电镜检查结果。

根据病理结果和DKD间质小管及血管评分标准[6]对患者进行肾间质小管及血管评分。间质小管病变评分：无间质纤维化与小管病变为0分，间质小管萎缩＜25%为1分，间质小管萎缩25%～50%为2分，间质小管萎缩＞50%为3分。间质炎症评分：无间质炎症为0分，间质炎症与间质小管萎缩相关的炎性浸润为1分，无间质小管萎缩区域也有炎性浸润为2分。血管病变评分包括血管玻璃样变和血管硬化：无血管玻璃样变为0分，一个部位玻璃样变为1分，超过一个部位玻璃样变为2分；血管硬化但无内膜增厚为0分，血管硬化且内膜增厚未超过中膜厚度为1分，血管硬化且内膜增厚超过中膜厚度为2分。间质小管病变评分、间质炎症评分和血管病变评分之和为最终评分，1～3分为轻度病变组（32例），4～6分为中度病变组（27例），7～9分为重度病变组（25例）。

记录患者住院起病时和随访2年后的血肌酐值，肾脏终点事件定义为血肌酐较基线升高30%或进展为终末期肾病（ESRD），以达到肾脏

终点事件作为评估肾功能进展的指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用例数（%）表示，两组间的比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异的比较采用独立样本的t检验，多组间差异采用单因素方差分析。尿液ZAG水平与DKD患者的临床病理资料的相关性采用Spearman相关性分析。采用单因素和多因素Logistic回归分析影响DKD肾脏功能进展的危险因素。将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，回归过程采用进入法以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况及临床资料比较

本研究共纳入糖尿病肾病患者84例，其中轻度病变组32例，男性18例，占56.25%，平均年龄（56.32±10.25）岁；中度病变组27例，男性16例，占59.26%，平均年龄（57.92±11.91）岁；重度病变组25例，男性15例，占60.00%，平均年龄（59.14±14.37）岁；对照组78例，男性47例，占60.26%，平均年龄（58.51±13.63）岁，各组患者年龄和性别比例差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

不同程度的肾脏间质病变及对照组患者临床资料相比，eGFR和血清白蛋白水平：重度病变组＜中度病变组＜轻度病变组＜对照组（P均＜0.05），尿ZAG、血肌酐水平和尿蛋白肌酐比：重度病变组＞中度病变组＞轻度病变组＞对照组（P均＜0.05）；各组其余临床资料相比差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1不同肾间质小管及血管评分患者临床资料比较

2.2 尿ZAG水平与临床指标的相关性

Spearman相关分析提示，DKD尿ZAG表达水平与血肌酐和尿蛋白肌酐比呈正相关，与eGFR和血清白蛋白呈负相关（P均＜0.05）。与年龄、男性、血红蛋白、胆固醇和三酰甘油无相关性（P均＞0.05），见表2。

表2尿ZAG水平与临床指标的相关性

2.3 尿ZAG水平与肾脏功能进展的相关性

以84例DKD患者的基线资料为样本，以是否达到肾脏终点为因变量，其中，22例DKD患者经随访2年后达到肾脏终点，建立Logistic回归模型。单因素Logistic回归分析提示基线血肌酐、基线eGFR、尿蛋白肌酐比、年龄、血红蛋白、尿ZAG是达到肾脏终点的危险因素，见表3。年龄、基线血肌酐、基线eGFR、尿蛋白肌酐比和尿ZAG被保留入回归方程。高龄、高水平的基线血肌酐、尿蛋白肌酐比和尿ZAG及低水平的基线eGFR是DKD患者肾功能进展的独立危险因素（P均＜0.05），见表4。

表3 DKD患者肾功能预后的单因素Logistic回归分析

表4 DKD肾功能预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

DKD是糖尿病最常见的并发症之一，约占糖尿病并发症的40%，目前已成为我国导致终末期肾病的首要病因[7]。随着糖尿病病程的进展，糖尿病患者常出现肾功能进展性下降，肾脏病理提示的肾小管间质病变和血管病变对于疾病具有一定的预测作用[8]，肾小管间质病变和血管病变较重的患者，肾功能进展快，肾脏预后较差。然而，肾小管间质病变依赖于肾活检病理检查，由于其操作的有创性往往导致难以进行多次、重复肾活检对病理进展进行评估，寻找能够反映DKD患者临床和病理进展的血清学指标尤为重要。

ZAG是一种新型的脂肪细胞因子，广泛存在于人体的多种体液中，参与人体多种复杂的病理生理过程，是近年来多学科共同研究的热点[9]。其表达主要受肿瘤坏死因子α、肾上腺受体激动剂、过氧化物酶体增殖物激活受体γ、糖皮质激素调节，也可作用于其他细胞因子[10]。ZAG除了调节脂质代谢，还可以参与机体糖代谢、炎症趋化、血管生成及自身免疫等病理生理过程的调节[11]。正常肾功能条件下，肾小管上皮细胞可重吸收和降解ZAG，尿液中检测到的ZAG表达水平较低。当肾脏功能受损时，肾小管上皮细胞降解ZAG的能力下降，从而导致尿液ZAG的水平升高。既往在慢性肾脏病和终末期肾脏病患者的研究[12-13]中均证实血清ZAG水平增高，但是尿液ZAG表达水平与慢性肾脏病尤其DKD的临床病理和肾脏结局的相关性尚不清楚。因此，本研究拟进一步探讨尿液ZAG水平变化在DKD患者中的临床意义。

本研究发现，与无肾脏病变的糖尿病患者相比，DKD尿液ZAG水平升高，且随着DKD肾小管间质和血管病变程度加重，尿液ZAG的表达水平增加。DKD患者尿液ZAG表达水平升高，可能原因：首先，DKD患者肾小管间质功能下降，肾小管上皮细胞重吸收和降解ZAG的能力下降，从而导致尿液ZAG表达水平升高；其次，由于DKD患者相比糖尿病未累及肾脏病变患者，往往血糖控制不佳，既往相关研究[14-15]发现，血清ZAG可以引起血糖水平明显下降，同时可以促进脂肪组织分解和利用，因此可能代偿性导致DKD患者尿液ZAG表达水平增加；最后，由于DKD患者受炎性反应、糖基化终产物等多种因素影响，导致肾小管上皮细胞或脂肪细胞分泌生成的ZAG增多，从而导致尿液ZAG的表达水平升高[16]。本研究还发现，尿液ZAG的表达水平与血肌酐和尿蛋白肌酐比呈正相关，与eGFR和血清白蛋白呈负相关。血肌酐、尿蛋白肌酐比和血清白蛋白作为评估DKD肾脏损伤的传统指标，尿液ZAG的表达水平与肾脏损伤标记物之间具有相关性，在一定程度上反映了尿液ZAG表达水平对于肾脏损伤的诊断和评估应用价值。因此，尿液ZAG水平可以作为反映DKD临床病理损伤的生物学标记物，减少重复肾活检带来的有创性风险。

本研究进一步研究尿液ZAG水平与DKD患者肾功能进展的关系，发现尿液ZAG水平升高是DKD肾功能进展的独立危险因素，尿液ZAG表达水平增高的DKD患者肾功能进展风险增加。此外，高龄、高水平的血肌酐和尿蛋白肌酐比以及低水平的eGFR也是DKD患者肾功能进展的独立危险因素。高龄患者本身基础肾脏功能较差，代偿修复能力下降，遭遇肾脏损伤时肾功能进展较快，而基线血肌酐、eGFR以及尿蛋白肌酐比同样也是反映DKD患者临床严重程度的重要评估指标。尿液ZAG水平较高的DKD患者应该加强血肌酐检测，严密控制可能引起肾功能进展的可控性因素，包括血压、血糖，以延缓肾功能进展。

本研究探讨DKD患者尿液ZAG表达和其与肾脏间质病变和肾脏预后的相关性，对于寻找反映DKD患者肾脏损伤严重程度的生物标记物以及评估疾病预后具有一定的临床意义，但仍然存在以下不足。首先，本研究为单中心研究，样本量较少，需要进一步扩大样本量，提高研究的循证医学证据。其次，本研究缺乏对血清ZAG以及肾脏ZAG表达的同步检测，联合检测血清ZAG、尿液ZAG以及肾脏ZAG表达对于疾病病理损伤和临床预后的评估可能具有较大的应用价值。

综上所述，DKD患者尿液ZAG的水平高于糖尿病未累及肾脏病变的患者，且随着肾小管间质和血管病变程度的增加而升高。因此，尿液ZAG表达水平升高可以作为反映DKD肾脏病理损伤程度和肾功能预后的生物学标记物。