单侧甲状腺乳头状癌根治术中止血材料的应用效果分析

冯其柱，卢曼曼，王 琦

（安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院，淮南 232007）

为了预防术后出血和减少创面渗出，临床上常在手术创面应用止血材料。可吸收止血纱（速即纱）和大清可吸收止血膜是临床常用的止血材料，有较好的止血和减少渗出作用[1]。甲状腺癌的发病率近年来逐渐升高，由于甲状腺位置和解剖的原因，有效地预防出血和减少渗出显得尤为重要，本院在甲状腺癌根治术中常用可吸收止血纱或止血膜，但两者在甲状腺癌根治术中应用效果目前报道不多。本研究对比分析在甲状腺乳头状癌根治术中应用不同止血材料的患者术后相关指标，分析两种止血材料临床应用的有效性和必要性，以期为今后临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将安徽理工大学第一附属医院（淮南市第一人民医院）2020年1—9月行cN0单侧甲状腺乳头状癌根治术的117例患者纳入本研究。所有患者均为首次行甲状腺癌手术，随机分为止血纱组（n=38）、止血膜组（n=39）和对照组（n=40）。止血纱组手术创面覆盖可吸收止血纱一块（2.5 cm×5.1 cm，美国强生公司生产）；止血膜组手术创面覆盖大清止血膜一块（3.0 cm×5.0 cm，北京大清生物技术股份有限公司）；对照组手术创面不覆盖止血材料。本研究经医院医学伦理委员会批准（2019伦理22号），患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）影像学检查示单侧甲状腺可疑结节且术前穿刺病理或术中冰冻甲状腺乳头状癌；2）临床颈部淋巴结为cN0，cN0诊断标准参照Kowalski等[2]提出的颈部淋巴结评定标准：颈部未触及肿大淋巴结或触及质地软肿大淋巴结且最大直径<2 cm；彩超或CT未发现颈部肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<1 cm或最大直径为1~2 cm且无边缘强化、中心坏死等恶性表现；3）无食管、血管神经和气管等邻近器官侵犯；4）无手术禁忌。排除标准：1）有头颈部放疗史或甲状腺手术史者；2）术前血清C反应蛋白（CRP）、电解质、凝血功能异常者；3）双侧甲状腺癌者；4）带引流管出院者；5）不愿纳入本研究者。

1.3 手术方式

患者手术由同一手术团队完成，采用气管插管全身麻醉。手术方式根据肿瘤直径、是否有腺体外侵犯和淋巴结转移情况分为以下两种[3-4]：1）采用患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫；2）采用全甲状腺切除+患侧中央区淋巴结清扫。止血纱组手术结束前止血确切后，将一块可吸收止血纱均匀地覆盖于手术创面。止血膜组止血确切后，将一块可吸收止血膜均匀地覆盖于手术创面。对照组止血确切后不放置止血材料。所有患者手术中使用的手术器械和其他材料一致。术毕，放置相同型号负压引流球一根于切口另端引出，均夹闭引流管半小时后再开放。

1.4 术后处理

建立专门引流液记录单，责任护士负责记录每次倒出引流液时间、量（精确到1 mL），以手术结束时间为起点，记录术后48 h引流液量。责任医师于术后第1天和第2天上午8点分别留取引流液3 mL，立即送检验科检测引流液中全段甲状旁腺激素（dPTH）（采用血清全段甲状旁腺激素检测方法，单位：pg·mL-1）。CRP水平：术前CRP为患者术前抽取空腹静脉血检查结果；术后CRP为术后第3天上午7点抽取空腹静脉血检查结果（单位：mg·L-1）。所有患者围手术期其他治疗方案一致，出院标准：无发热，颈部切口愈合良好，颈部引流管已拔出。颈部引流管拔管指征：引流液<10 mL/24 h。

1.5 观察指标

观察各组患者术后并发症、住院费用、住院天数、术后第1天和第2天引流液中dPTH水平、术前和术后第3天的CRP水平、术后24 h和48 h引流液量及拔管时间。

1.6 随访

设立专人负责随访，随访至出院1个月。随访采用来院复查或微信（视频）方式进行，主要观察患者切口有无红肿、感染、积液，有无低钙抽搐及声音嘶哑等。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，采用LSD-t法进行两两比较；同组治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以例或%表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

止血纱组合并高血压病3例，糖尿病2例。止血膜组合并高血压病3例。对照组合并高血压病4例，糖尿病2例，冠心病1例。各组患者性别、年龄、合并症和手术方式差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 手术相关指标比较

各组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数和住院天数差异均无统计学意义（P均>0.05），止血纱组和止血膜组住院费用均多于对照组（P均<0.05），止血纱组和止血膜组住院费用差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 术后引流液量和拔管时间比较

止血纱组、止血膜组和对照组术后24 h和48 h引流液量和拔管时间差异均无统计学意义（P均>0.05），见表3。

2.4 术后不同时间dPTH及手术前后血清CRP水平比较

各组患者术后第1天和第2天dPTH水平及手术前后CRP水平差异均无统计学意义（P均>0.05）；各组患者术后第1天dPTH水平均高于同组术后第2天；术后第3天CRP均较同组术前升高（P均<0.05），见表4。

表1各组患者一般资料比较

表2各组患者手术相关指标比较（±s）

表2各组患者手术相关指标比较（±s）

与对照组比较*P<0.05。

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL淋巴结清扫数/个止血纱组 38 125.34±20.39 17.37±6.65 4.52±0.65止血膜组 39 129.82±32.74 16.77±6.34 4.18±0.97对照组 40 122.73±22.21 15.25±5.77 4.78±0.54 F值 0.767 1.169 2.643 P值 0.467 0.314 0.076住院天数/d 10.82±4.18 10.72±3.07 10.38±3.42 0.164 0.849住院费用/元14 601.33±1 713.72*14 639.53±1 383.61*13 845.82±1 452.75 3.422 0.036

表3各组患者术后引流液量和拔管时间比较（±s）

表3各组患者术后引流液量和拔管时间比较（±s）

组别 n 术后24 h引流液量/mL 术后48 h引流液量/mL止血纱组 38 38.83±6.08 58.76±8.07止血膜组 39 41.85±6.42 62.05±6.05对照组 40 40.42±5.48 62.42±8.56 F值 1.981 1.959 P值 0.143 0.146拔管时间/d 3.00±0.84 3.23±0.74 3.08±0.73 0.902 0.409

表4各组患者术后不同时间dPTH及手术前后血清CRP水平比较（±s）

表4各组患者术后不同时间dPTH及手术前后血清CRP水平比较（±s）

与术后第1天比较*P<0.05；与术前比较＃P<0.05。

指标 n dPTH/（pg·mL-1）术后第1天 术后第2天止血纱组 38 2 042.26±126.17 325.21±64.48*止血膜组 39 2 053.19±117.71 319.71±73.73*对照组 40 2 078.31±101.69 337.35±60.77*F值 1.006 0.925 P值 0.369 0.400 CRP/（mg·L-1）0.82±0.73 1.12±0.75 1.03±0.68 1.880 0.157术前 术后第3天14.08±4.86＃12.32±4.23＃12.79±3.15＃1.884 0.157

2.5 三组患者术后并发症比较

止血纱组术后发生低钙血症3例，一过性声音嘶哑1例，并发症发生率为10.53%（4/38）；止血膜组术后发生低钙血症5例，一过性声音嘶哑1例，并发症发生率15.38%（6/39）；对照组术后发生低钙血症4例，并发症发生率10.00%（4/40）。患者出院后至随访1个月，均未出现切口感染，原有出现低钙血症、声音嘶哑症状恢复。各组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.654，P=0.721）。

3 讨论

由于甲状腺位置特殊、血供丰富，因担心术后出血或渗出多而压迫气管及发生切口感染，甲状腺术后常规放置引流管，多数患者术后需留置引流管3~5 d，给患者术后恢复带来不便。为了预防手术创面出血和减少术后渗出，临床常在术中应用止血材料，目前临床使用较多的止血材料有可吸收止血纱和可吸收止血膜。

可吸收止血纱又称速即纱或Surgicel，由氧化纤维素组成，具有结合血红蛋白的能力，可控制术中毛细血管或静脉出血，形成人造血凝块[5]，不依赖机体自身凝血机制，有良好的止血效果和组织相容性，降解吸收后对人体肾功能无影响，不产生副反应[6-9]。进一步研究发现，可吸收止血纱通过活化凝血因子，凝集血小板，结合血红蛋白Fe2+使血液浓缩，从而减缓血流，封闭或堵塞血管断端，可促进新生毛细血管形成[10-11]。可吸收止血膜也可明显减少外科手术的术中出血和术后创面渗血，降低引流量[12]。可吸收止血膜是由透明质酸钠和羧甲基壳聚糖合成的一种可降解的生物止血材料，黏附于创面，减慢血流，增加血液黏稠度，促使血小板聚集。临床研究发现可吸收止血膜不仅具有良好的止血效果[12]，还具有减少术后创面渗出，避免皮下积液和缩短住院天数的作用[13]。

然而，目前可吸收止血纱和可吸收止血膜在甲状腺癌中应用对比的报道不多。本研究所有患者年龄、性别、合并症、手术方式、手术时间、术中出血量等差异均无统计学意义，有可比性。本研究发现在cN0单侧甲状腺乳头状癌根治术中应用可吸收止血纱或止血膜，与对照组相比，均未减少术后引流液量，从而无法缩短拔管时间和住院时间，反而因术中使用止血纱或止血膜，增加了患者住院费用，增加了患者经济负担和医保负担。

手术是一种应激刺激源，甲状腺癌术后炎性因子CRP往往升高[14-15]。所有患者术后第1天和第2天dPTH水平及手术前后CRP水平差异均无统计学意义；术后第1天dPTH水平均高于第2天；术后第3天CRP较同组术前升高。表明术中应用止血纱或止血膜对术后炎性反应无改善作用。

术后监测dPTH，可直接反映甲状旁腺的存活及功能恢复情况[16]。本研究结果显示，术后第1天各组dPTH值均较高，分析原因为术中原位保留的甲状旁腺周围循环受损伤，影响了PTH分泌入血，导致甲状旁腺激素外溢。而术后第2天dPTH值均下降，可能因为随着甲状旁腺周围微循环的恢复，PTH分泌入血逐渐增加，引流液中甲状旁腺激素水平迅速下降。各组患者术后第1天和第2天dPTH相比差异均无统计学意义，表明止血纱或止血膜对原位保留的甲状旁腺血供恢复无明显促进作用。

本研究与既往研究有较大差异，既往研究多将止血纱或止血膜应用于创面大、渗血多的脊柱手术或脾脏破裂修补术中，推测止血纱或止血膜在创面大伴渗血时可以发挥止血效果，但在止血彻底、创面渗出少时作用有限。另外，甲状腺癌术后常规放置引流管也区别于其他手术，虽然本研究将引流管夹闭半小时再开放，但也不排除早期将止血纱或止血膜分解物引流至体外，从而无法发挥其实际效果。

综上所述，cN0单侧甲状腺乳头状癌患者术中使用可吸收止血纱或止血膜无法减少术后渗出，反而加重患者经济负担。在精细操作、止血彻底的前提下，cN0单侧甲状腺乳头状癌患者根治术中可不应用可吸收止血纱或止血膜。