阑尾炎微创手术治疗期间应用不同麻醉手段改善苏醒期身体功能和安全性的价值

欧楚君 周路路

随着临床医疗水平的快速发展，外科微创技术在近年来得到不断提升，其能够采用特殊工具进行手术操作，可有效减小切口大小，减少身体组织的受损程度，因其具有创伤小、术后不良反应低等优势，现已广泛应用于心脏、胃肠、泌尿等多种手术类型中，腔镜微创技术包括胸腔镜技术、腹腔镜技术、尿道镜技术、关节镜技术等多种类型，其能够应用各种微创技术使外科疾病达到治愈目的，其以锁孔技术为原则，规避过分损伤。随着微创技术的日益完善，发展至今已涵盖了所有传统医学领域，不仅在外科学，也涉及内科、放射、耳鼻喉科等领域[1]。值得注意的是，因不同手术类型的影响，在外科微创手术中选择的麻醉方式也不尽相同，现行主流的麻醉方式包括全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉两种[2]。为深入探讨二者差异，研究其在改善外科微创手术患者苏醒期效果之间的临床价值，本次研究选择80例急性阑尾炎患者利用分组对照法进行对比分析，现将具体内容汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州中医药大学顺德医院外科2018年1月-2020年12月收治的80例急性阑尾炎患者为临床研究对象，纳入标准：接受微创手术治疗方式，由临床医师鉴定，符合手术治疗标准；临床资料完整。排除标准：预计手术方式对术后意识恢复、苏醒质量影响较大；存在麻醉禁忌；严重心、脑血管疾病，其他实质性脏器功能严重受限；术前伴有意识不清或严重精神障碍、智力障碍及恶性肿瘤疾病。将其按照电脑抽签的方式随机分为两组，包括观察组与对照组，各40例，观察组予以静吸复合麻醉方式，其中男28例，女12例；年龄26～63岁，平均（46.8±8.5）岁；体重42～75 kg，平均（62.5±10.5）kg。对照组给予全凭静脉麻醉措施，其中男29例，女11例；年龄27～64岁，平均（47.3±8.5）岁；体重43～75 kg，平均（63.2±10.5）kg。研究经本院伦理委员会监督、核实、批准，征得所有患者及家属同意，并签署书面知情同意书。

1.2 方法

所有患者均接受常规术前准备，建立静脉通路，并辅以全程生命体征监测，经麻醉诱导后，两组分别予以不同类型的麻醉方式。

1.2.1 对照组 接受全凭静脉麻醉方式。麻醉诱导：舒芬太尼0.1～0.25 μg/kg（宜昌人福药业，国药准字 H20054171，规格：1 ml∶50 μg）、丙泊酚2～2.5 mg/kg（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字 HJ20160360，规格：50 ml∶0.5 g）、罗库溴铵1.1 mg/kg（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20093186，规格：5 ml∶50 mg）、咪达唑仑0.04 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：1 ml∶5 mg），予以静脉注射，肌肉松弛后快速给予气管插管处理，辅以机械通气治疗，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，维持SpO2在98%～100%。维持麻醉：选择微量泵建立TCI麻醉维持，TCI丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422，规格：1 mg），依据术中患者Narcotrend麻醉深度监测数值及是否有体动和吞咽等适当调节药物用量。手术结束后，药物停止泵入，术后靶控血浆浓度维持在2.6～3.5 ng/ml，术后30 min静注昂丹司琼4 mg（石家庄四药有限公司，国药准字H20040028，规格：100 ml∶8 mg）。

1.2.2 观察组 给予静吸复合麻醉方式。麻醉诱导同上；麻醉维持：吸入1.5%～2.5%的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 ml）维持0.8 MAC，间断静脉注射罗库溴铵 4～5 mg/h、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4～5 mg/（kg·h），观察患者麻醉深度与生命体征变化，及时调整麻醉药物的靶控血浆浓度，手术结束时，停止吸入七氟醚，药物泵入停止，术后30 min静注昂丹司琼4 mg。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察两组术后意识状态评分情况。意识状态评分标准：采用镇静/警觉（OAAS）评分，分别评估患者在拔管时及拔管后60 min的意识状态，满分为5分，分值越高，则代表患者越清醒。1分表现为昏睡状态，轻推摇无反应；2分表现为轻推摇时患者即有反应；3分表现为反复呼唤或说话时患者有反应；4分表现为使用正常分贝呼唤名字时能够唤醒但反应较为迟钝；5分表现为使用正常分贝和语速呼唤名字时能迅速唤醒患者[3-4]。（2）观察两组术后谵妄的发生率（术后24 h、72 h、120 h、7 d）。（3）比较两组苏醒时间与拔管时间。（4）观察两组麻醉前、麻醉后1 min、麻醉后5 min SBP、DBP、HR[5]。（5）观察两组在麻醉诱导后与术中15 min的Narcotrend麻醉深度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组意识状态评分对比

观察组在拔管时的意识状态评分为（3.62±0.53）分，对照组为（2.45±0.42）分，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（t=10.942，P=0.000）。观察组拔管后60 min的意识状态评分为（4.92±0.73）分，对照组为（3.55±0.62）分，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（t=9.047，P=0.000）。

2.2 两组谵妄发生率对比

两组在术后24、72及120 h谵妄发生率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后7 d时，观察组谵妄发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组术后谵妄发生率对比[例（%）]

2.3 两组苏醒时间与拔管时间对比

观察组苏醒时间与拔管时间均显著早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组苏醒时间与拔管时间对比[min，（±s）]

表2 两组苏醒时间与拔管时间对比[min，（±s）]

组别 苏醒时间 拔管时间观察组（n=40） 13.25±4.92 16.39±5.52对照组（n=40） 21.56±7.71 25.52±9.18 t值 5.746 5.391 P值 0.000 0.000

2.4 两组Narcotrend麻醉深度数值对比

观察组在麻醉诱导后与术中15 min的Narcotrend麻醉深度数值水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组Narcotrend麻醉深度数值对比（±s）

表3 两组Narcotrend麻醉深度数值对比（±s）

组别 麻醉诱导后 术中15 min观察组（n=40） 35.42±10.21 47.63±17.54对照组（n=40） 46.28±9.86 56.27±14.18 t值 4.839 2.423 P值 0.000 0.018

2.5 两组麻醉前后SBP、DBP、HR对比

两组麻醉前HR、SBP、DBP水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；麻醉诱导后1、5 min，观察组的HR显著低于对照组，SBP、DBP水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组麻醉前后SBP、DBP、HR对比（±s）

表4 两组麻醉前后SBP、DBP、HR对比（±s）

*与同时期对照组比较，P<0.05。

组别 时间 HR（次/min） SBP（kPa） DBP（kPa）观察组（n=40） 麻醉前 85.31±8.62 15.01±1.23 10.91±1.34麻醉诱导后1 min 72.13±6.92* 13.92±1.24* 8.92±1.45*麻醉诱导后5 min 75.94±7.71* 14.83±1.25* 9.85±1.27*对照组（n=40） 麻醉前 86.35±8.96 15.12±1.24 10.95±1.38麻醉诱导后1 min 79.66±7.78 11.96±1.28 8.26±1.30麻醉诱导后5 min 81.78±7.13 12.68±1.29 8.77±1.20

3 讨论

微创是一种十分宽泛的概念，微创手术是指应用各种微创技术使外科疾病达到治愈目的一门技术，其能够借助微型化的高科技影像系统实施外科手术，其本质在于以对患者创伤最小的方式，达到治疗目的的一种新技术。理论上凡是能减少组织的手术损伤、有利于机体功能恢复的治疗措施都应属于微创外科的范围，包括腔镜外科、内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至还应包括显微外科和基因治疗等。我国自1991年实施首例腹腔镜胆囊切除手术，目前，全国各大医院基本都开展了腹腔镜外科。随着高科技的飞速发展，微电子学、计算机技术、光电技术等先进的科学技术正在不断向医学渗透，将使腹腔镜技术更趋现代化、合理化，模拟更逼真[6-7]。

虽然微创手术过程中的麻醉药物始终是临床研究的重点，但手术方式不同，其麻醉药物及麻醉方式的选择差异较大。普通外科或消化外科中，多选择腹腔镜手术方式，在此过程中，通常给予患者全麻操作，但初期因患者气管插管困难，通常无法实时全麻操作，而随着科技的进步，纤维支气管镜等技术不断完善，从而致使其麻醉方式的选择性不断提高[8-9]。在微创手术的过程中，全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉较为常见，但二者均会导致一定的伤害性刺激，从而导致患者出现不同程度的神经内分泌反应，因交感神经与肾上腺髓质系统的作用，将导致患者出现一定的皮质醇紊乱，导致其血浆儿茶酚胺激增，从而对患者造成一定的损伤[10-11]。全凭静脉麻醉是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉[12-13]。近年来相关研究发现，全凭静脉麻醉中所使用的的氯胺酮、丙泊酚具有抗炎作用，相反，挥发性麻醉剂有促炎、免疫抑制作用，但全凭静脉麻醉相比于吸入麻醉具有更高的术中知晓率[14]。本研究结果表明，全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉方式均能在短期内改善患者机体功能，恢复其神经反应，但在临床表现方面，静吸复合麻醉具有更加明显的临床优势，在恢复患者意识状态、降低苏醒时间与拔管时间、避免苏醒期谵妄与意识障碍等方面的优势明显优于全凭静脉麻醉措施，而在深入分析其麻醉诱导前后的HR、SBP、DBP水平可见，静吸复合麻醉的临床效果更加理想。这是因为脑血流超过代谢需求量时，其脑组织中的血流中氧的比例将相对降低，从而导致脑静脉血中的氧含量激增，从而增加脑组织对缺氧的耐受性，因此患者的苏醒效果相对较差，苏醒期更长，这与田嘉欣等[11]的研究报道结果一致。此外，有杜小兵[15]报道认为，不同麻醉给药方式，对患者的免疫功能、肝肾功能等均有不同程度的影响，本文不做赘述。

综上所述，与全凭静脉麻醉比较，静吸复合麻醉能够有效改善其苏醒期身体功能，安全性高，值得推广。