层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术与开放性手术对肾上腺肿瘤患者的影响

邵昶 邵萍

肾上腺解剖位置较深，周围有较多的毗邻脏器，周围血供亦非常丰富，肾上腺肿瘤患者若行手术切除，可增加手术难度[1]。传统开放性手术是治疗肾上腺肿瘤（AT）的经典术式，但该术式机体创伤大，术后并发症多。经腹腔入路属于AT腹腔镜切除术的一种入路方式，其入路方式还包括经腹膜后入路，而目前临床开创的3个解剖层面的肾上腺切除术成为临床应用广泛的手术，后来相关学者对其进行了改进[2]，层面外科解剖性腹腔镜肾上腺切除术（ARA）应运而生[3]，但其与开放手术的疗效差异目前还需要更多数据加以支持。鉴于此，本研究对武穴市第一人民医院收治的AT患者分别实施层面外科解剖性ARA与开放性手术，旨在对两组手术治疗患者的效果差异进行探究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2020年8月-2021年8月，选取本院收治的AT患者90例为探究对象。纳入标准：（1）符合文献[4]AT相关诊断标准；（2）肿瘤直径<6 cm；（3）肿瘤包膜完整；（4）临床资料完整。排除标准：（1）精神类疾病；（2）心脑血管疾病；（3）肝肾严重病变；（4）内分泌系统疾病；（5）既往有腹腔镜手术史；（6）下腔静脉粘连；（7）腹主动脉粘连。根据随机表法分为腹腔组与开放组，其中腹腔组患者45例，男23例，女22例；年龄26～73岁，平均（45.67±5.64）岁；肿瘤直径1～5 cm，平均（1.89±0.56）cm。开放组患者45例，男24例，女21例；年龄26～72岁，平均（45.71±5.52）岁；肿瘤直径1～4 cm，平均（1.51±0.31）cm。两组数据经SPSS检验，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者、家属同意研究，且配合治疗。本院医学伦理委员会同意本研究。

1.2 方法

开放组：应用开放性手术治疗，方法为，患者在全身麻醉后，取健侧卧位，在第11肋间给予切开，在肾上腺区域，将肾上腺游离，肾上腺动脉分离，中央静脉断扎，腺体完整切除，将肿瘤完整切除，缝合伤口。麻醉见效后，保持健侧卧位，切开患者的第11肋间，在肾上腺区域处，游离肾上腺，实施肾上腺的动脉分离，断扎中央静脉，完整切除肾体，确保肿瘤得到完整切除，伤口给予缝合。

腹腔组：应用层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术治疗，方法为：给予本组患者气静复合麻醉，麻醉见效后，留置导尿管，使患者健侧卧位，将腰部垫高，常规消毒铺巾，腹腔镜各个装置连接好。在患侧腋后线12肋下作一切口，此切口长度约2 cm，且与12肋切口平行。中弯血管钳钝性将肌层及腰背颈膜给予撑开，术者经指示进入腹膜后间隙分离出一间隙，将自制气囊置入腹膜后间隙，气囊内注入气体600～800 ml，扩张2 min，在不放气囊的情况下置入平行于第一个切口水平的腋前线腹侧操作通道，在骼嵴上2 cm处腋中线水平将10 mm的Trocar置入，作为进气和腹腔镜放置处。将后腹腔建立后，气腹压力控制在12～15 mmHg，腹膜紧贴，紧贴Gerota颈膜，清理腹腔外脂肪，完整切除肾上腺。右侧沿肾动脉鞘向上向内层面解剖打开腔静脉鞘，分束上血管夹，结扎肾上腺中下动脉，抬起肾上腺下极，提起中央静脉远端沿肝脏裸面与肾上腺表面层面分离。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术指标：包括手术时间、术中出血量及住院时间。（2）内分泌激素等指标：采取患者静脉血，离心静置，待测，应用酶联免疫吸附试验检测患者的皮质醇（Cor）、去甲上腺素（NE）、肾上腺素（E）、白介素-6（IL-6）及中性粒细胞弹性蛋白酶。

1.4 统计学处理

数据分析工具为SPSS 22.0。手术效果、内分泌激素水平等计量数据以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较

腹腔组手术时间、术中出血量、住院时间明显优于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术效果比较（±s）

表1 两组手术效果比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）腹腔组（n=45） 91.30±12.83 56.95±12.91 6.14±0.97开放组（n=45） 118.64±15.32 70.74±16.38 9.29±1.96 t值 9.178 4.435 9.662 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 两组内分泌激素水平比较

治疗前，两组Cor、E、NE水平相较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，腹腔组Cor、E、NE水平显著高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组内分泌激素水平比较[μg/L，（±s）]

表2 两组内分泌激素水平比较[μg/L，（±s）]

*与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 Cor E NE治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后腹腔组（n=45） 231.21±5.49 226.35±4.97* 36.90±7.30 28.42±5.33* 219.38±84.35 201.67±79.67*开放组（n=45） 231.31±5.49 219.58±4.05* 36.93±7.37 23.74±3.31* 219.69±84.35 165.66±75.86*t值 0.086 7.084 0.019 5.004 0.017 2.196 P值 0.931 <0.001 0.985 <0.001 0.986 0.031

2.3 两组IL-6、中性粒细胞弹性蛋白酶比较

治疗前，两组IL-6、中性粒细胞弹性蛋白酶水平相较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后7 d，腹腔组IL-6、中性粒细胞弹性蛋白酶水平显著低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组IL-6、中性粒细胞弹性蛋白酶比较（±s）

表3 两组IL-6、中性粒细胞弹性蛋白酶比较（±s）

*与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 IL-6（ng/L） 中性粒细胞弹性蛋白酶（μg/L）治疗前 治疗后7 d 治疗前 治疗后7 d腹腔组（n=45） 7.71±6.39 24.75±8.31* 104.75±28.71 144.44±43.24*开放组（n=45） 7.66±6.28 65.41±15.35* 104.86±28.72 257.85±75.70*t值 0.037 15.626 0.018 8.727 P值 0.970 <0.001 0.986 <0.001

3 讨论

肾上腺肿瘤以良性肿瘤为主，肾上腺皮质癌发病率较低。目前，不管是在国内，还是在国外，手术治疗肾上腺肿瘤依然为理想治疗方案[5]。开放性手术属于传统术式，手术创伤大，并伴随着一系列的术后并发症，这使得患者的术后恢复较缓慢。

AT的手术方式，以往多行开放AT切除术，但肾上腺由于体积小，位置深，周围解剖结构比较复杂，而且肾上腺有较强的内分泌功能。开放手术切口长，术野不清晰，手术创伤严重，易对周围结构造成损伤，肾上腺手术在泌尿外科是具有难度与风险性。但是，随着后腹腔镜的出现，上述问题得到很好的解决。近年来，在腹腔镜技术日益成熟的背景下，ARA广泛应用于临床。临床发现，该术式在手术时间、术中出血量、并发症发生率方面均明显低于开放性手术[6]。在其他国家，外科医生大多数选择腹腔镜入路的腹腔镜肾上腺切除术[7]，这是因为腹腔内具有较大的操作空间，解剖标志非常明显，操作起来非常方便。而国内医生主要以后腹腔入路为主[8-10]，国内学者指出三层解剖结构，层面外科ARA可取得良好的手术效果。本研究显示，与开放组相比，腹腔组的住院时间更短，术中出血量更少，手术时间更短（P<0.05）。提示层面外科解剖性ARA治疗肾上腺肿瘤具有较确切的效果，创伤小，安全性更佳。分析原因在于，该术式层次清晰，在大血管鞘外层面，在腹腔镜的直视下游离肿瘤，滋养血管，不容易造成大血管损伤[11-13]，故术中出血量少，且该术式操作简单，无须进行复杂的操作和特殊的处理，有助于缩短手术时间[14]，术后患者恢复快速。另外本研究显示，治疗后，两组患者的Cor、E、NE较治疗前呈现显著降低趋势，IL-6、中性粒细胞弹性蛋白酶水平较治疗前均呈现明显增高趋势，且腹腔组上述指标均优于开放组（P<0.05）。说明层面外科解剖性腹腔镜肾上腺ARA对机体组织的损伤较小，其激起的急性相反应更短。

综上所述，层面外科ARA切除术对AT具有确切的疗效，该术式术中出血量更少，显著缩短患者的手术时间和住院时间，且该术式对患者全身病理生理情况干扰程度明显低于开放性手术，临床应用安全有效。