玉泉丸汤剂联用坎地沙坦酯治疗糖尿病肾病的效果及对肾功能的影响

薛会芳

(河南省南阳市西峡县南阳豫西协和医院 肾风湿内分泌老年病科，河南 南阳 474550)

糖尿病在临床较为多见，容易引起血流动力学、代谢紊乱等改变，导致肾小球硬化症发生。糖尿病肾病是糖尿病患者高发慢性微血管病症，患者常伴有口渴好饮、尿多、尿频、乏力、四肢浮肿、盗汗等不适症，严重威胁患者的身体健康。近年来国内糖尿病肾病患病人数呈明显增长趋势。目前临床多采用血管紧张素受体拮抗剂、降糖药物等西药治疗患者，其治疗关键在于降糖降血压，针对性调整患者的代谢循环，并结合实施透析治疗。坎地沙坦酯在降压、减少尿蛋白及肾脏保护方面有一定功效，可一定程度发挥缓解病情作用。但利用该药物实施炎症抑制治疗，应用效果并不显著。随着人们对中医药研究的不断深入，玉泉丸作为经典名方，药方构成以葛根、天花粉、地黄、麦冬等为主，可养阴生津、止渴除烦、益气中和，在气阴两虚型消渴症的治疗中较为适用。但临床尚无关于上述药物的联合应用研究，为进一步分析两种药物联合应用效果，本文就这一方案治疗糖尿病肾病的临床效果进行了探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

样本选取时间：2019年5月至2020年5月；样本对象：90例糖尿病肾病患者。采用红绿双色球法将其分成两组，每组45例，其中红色球归入观察组，患者男29例，女16例；年龄36～64岁，平均(49.87±8.31)岁；病程3～10年，平均(6.52±1.07)年。绿色球归入对照组，患者男27例，女18例；年龄35～62岁，平均(49.56±8.27)岁；病程4～9年，平均(6.47±1.25)年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准。

西医诊断标准：满足《中西医结合肾脏病学》中糖尿病肾病Ⅱ～Ⅳ期诊断标准：晨尿或随机蛋白尿排泄率不受影响，微量白蛋白尿间断出现，血压和肾小球滤过率稍有上升，病理检查结果显示基底膜厚度增加，系膜宽度增加为Ⅱ期；尿白蛋白排泄率维持20～200 μg/min，肾小球滤过率正常，血压稍有上升，基底膜和系膜变化明显，小动脉壁有玻璃样改变为Ⅲ期；尿蛋白阳性，24 h尿蛋白定量超出0.5 g，尿白蛋白排泄率＞200 μg/min，肾小球滤过率降至130 mL/min以下，血压明显上升，肾小球病变程度加重，出现硬化、肾小管萎缩或间质纤维化为Ⅳ期。

中医诊断标准：参考《糖尿病肾病诊断，辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》，符合中医气阴两虚证，患者主症为尿液浑浊、气短懒言、神情倦怠、乏力、咽干口燥，次症为手足烦热等。脉沉细无力、舌体薄瘦、舌质淡红或质红、苔少而干，辨证为气阴两虚。

纳入标准：(1)符合疾病标准；(2)无严重心肝肾功能障碍者；(3)能积极配合研究顺利进行；(4)无中途中断研究者。

排除标准：(1)继发性肾病，如高血压肾损害、紫癜性肾炎等；(2)原发性肾脏疾病；(3)不能按规定用药，干扰因素混淆杂乱，对研究调查结果有明显影响者；(4)妊娠及哺乳期女性；(5)合并其他严重器质性功能障碍；(6)合并严重实质性脏器病变，如肝肾功能不全、心脑血管疾病者；(7)合并急性并发症；(8)恶性肿瘤；(9)合并感染性疾病；(10)对本次研究用药过敏者。

1.2 方法

给予全部患者缬沙坦胶囊(湖南千金湘江药业股份有限公司，生产批号20181223，80 mg/粒)80 mg，口服，1次/d；盐酸二甲双胍片(深圳市中联制药有限公司，生产批号20190102，0.25 g/片)0.5 g，口服，3次/d；阿司匹林肠溶片(河北瑞森药业有限公司，生产批 号20190125，100 mg/片)100 mg，口 服，1次/d，治疗期间维持血糖、血压水平稳定，空腹血糖、餐后2 h血糖分别控制在6～7 mmol/L、＜10 mmol/L，血压＜130/80 mmHg。

在此前提下，对照组予以坎地沙坦酯片(Takeda Pharmaceutical Company Limited公司，生产批号：20181012，4 mg/片)8 mg，口服，1次/d。观察组另采用玉泉丸汤剂治疗，药方组方包括太子参、天花粉各15 g，生地黄、葛根、甘草、麦冬、茯苓、乌梅各10 g，生黄芪、炙黄芪各5 g。药方以水煎煮至400 mL，1剂/d，早晚分服。两组均治疗2个月。

1.3 观察指标

(1)疗效评价：治疗前后评价患者的症状变化，评分标准如下：神疲乏力、少气懒言、自汗畏风、面色晦暗、腰脊酸痛、口黏欲饮、五心烦热、口干咽燥，按照病情无、轻、中、重进行评价，依次记为0、1、2、3分，求取总分，积分越高表明提示病情越严重，根据治疗前后患者临床症状改善效果评价疗效：症状基本消失、显著改善、好转、无改善分别视为治愈、显效、有效、无效，积分减少≥95%、70%～94%、30%～69%、＜30%分别视为治愈、显效、有效、无效。有效率=(治愈+显效+有效)例数/45×100%。(2)对比治疗前后的尿微量白蛋白(mAlb)、尿白蛋白排泄率(UAER)、糖化血红蛋白(HbAlc)、一氧化氮(NO)、内皮素(ET)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)等变化。(3)统计不良反应，包括皮疹、血钾升高、恶心呕吐、腹泻。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后的中医症候评分比较

治疗前，两组患者自汗畏风、面色晦暗、腰脊酸痛、口黏欲饮、五心烦热、口干咽燥等中医症候评分对比，差异无统计学意义(＞0.05)。治疗后，两组的各项中医症候评分低于治疗前，差异有统计学意义(＜0.05)，且治疗后观察组的各项中医症候评分低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的中医症候评分比较(± s )

2.2 两组疗效比较

观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较[n(%)]

2.3 两组治疗前后实验室相关指标比较

治疗前，两组的HbAlc、mAlb、UAER、ET、NO、TNF-α、IL-1比较，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后，两组的HbAlc、mAlb、UAER、ET、TNF-α、IL-1低于本组治疗前，NO指标高于治疗前，治疗后，观察组HbAlc、mAlb、UAER、ET、TNF-α、IL-1低于对照组，NO指标高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后实验室相关指标比较(± s )

2.4 两组不良反应比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

糖尿病肾病为一种糖尿病微血管并发症，其具有发病隐匿，预后差的特点，若不及时处理，疾病会发展为终末期肾病。糖尿病肾病发生发展与多种因素有关，当前已有的报道中尚未完全阐明，对此临床普遍认为患者发病主要与遗传、代谢紊乱、糖基化、高血糖等相关，因肾小球硬化、处于高滤过状态，容易发生微量蛋白尿。随着病情发展到后期，患者会因肾血流量下降、肾内血管阻力与通透性增强，而促使蛋白尿增多，并伴有血压升高、血脂代谢异常等症状。患者临床主要表现为水肿、高血压、蛋白尿等症状，临床多采用控制血糖、血压、饮食指导、醛固酮拮抗剂等药物治疗患者。

坎地沙坦酯片为一种常用的糖尿病肾病西药治疗药物，具有降低蛋白尿水平，改善肾小球滤过与肾脏血流情况的作用，该药可延缓肾小球硬化速率，降低肾小球压力，起到改善肾脏病变的效果。但单纯使用西药对于远期病情改善效果不佳，近些年研究提出，中西医联合用药治疗，可稳定患者的血糖波动，移植患者体内异常活化氧化应激反应、炎症反应，避免机体血压、心率、呼吸频率大幅度波动，减轻对血管细胞的损伤，从而减轻靶器官损伤程度。

随着对糖尿病肾病医学研究的不断深入，中医治疗糖尿病肾病受到了医学界的广泛关注。该疾病隶属“消渴”“肾消”范畴，肾主水，消渴病久则损伤肾气，导致气虚、水液积聚。目前多数医学研究者认为，该疾病发生病机制主要在于经络不通、气血瘀滞或气阴两虚，病发初期以阴虚燥热为主，期间经络不通贯穿整个病程，该情况导致患者精微下泄、身体疲乏，因此治疗中要兼顾病机、标本兼治，治疗关键在于疏通经络、促气血运行。当前研究中，中医药针对糖尿病肾病防治主要在于：调节内分泌代谢、维持内环境稳定；抗炎、调节免疫；参与氧化应激调控；改善肾脏血流动力学。

血管内皮损伤为糖尿病肾病发病的一个主要病理机制，NO、ET参与保持血管稳态。NO可起到舒张血管，通过促进血液循环、抑制炎症细胞浸润、改善免疫应答等起到拮抗肾脏损伤的作用。高血糖会影响NO的合成量及活性，导致其发挥的作用减弱，不利于促进循环加快。ET具有显著的血管收缩作用，机体长期处于高血糖状态下，糖尿病血液黏稠度水平升高，导致微循环灌注受抑，造成病变区域难以快速有效得到供血供氧，血管内皮细胞进一步受损，进而使得ET合成释放量增加。ET还可在肾动脉血管舒张收缩中发挥着一定作用，当促收缩时影响血管血液的流速、流量，影响系膜收缩、肾小球滤过面积。研究提出，ET具有诱导转化生长因子β产生的作用，提高血管紧张素转换酶活性，促系膜基质增生、肾小管肥大。本经研究表明，观察组治疗后患者ET水平下降，NO水平升高，该研究结果表明观察组联合用药可减轻内皮细胞损伤，抑制病情进展。

有研究提出，炎症反应与糖尿病肾病密切相关。高血糖会促使内皮细胞表面出现糖基化，刺激巨噬细胞分泌大量TNF-α、IL-1。其中TNF-α可影响机体氧化应激反应，破坏肾脏滤过屏障，导致机体出现蛋白尿，最后诱导细胞毒性进一步上升，使得细胞坏死、凋亡程度持续增加。而且TNF-α还参与单核-巨噬细胞聚集、经血流动力学指标促肾小球滤过下降。IL-1可提高血管内皮通透性，影响肾小球血流动力学状态，刺激TGF-β产生，刺激肾小球系膜细胞、成纤维细胞增殖，导致糖尿病肾病病情恶化发展。本研究表明，观察组用药治疗后患者的TNF-α、IL-1水平下降，其指标变化效果优于对照组，这表明玉泉丸汤剂具有改善糖尿病肾病炎症反应，减轻肾脏损伤的效果。此外，玉泉丸还能调节糖脂代谢，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗作用。现代研究表明，玉泉丸方剂中黄芪、麦冬、葛根、圣迪、甘草等药物有效成分可降低尿蛋白，发挥肾脏功能保护作用。

HbAlc作为一个能够长期反映血糖水平的指标，在评估代谢性疾病病情及评估中具有参考价值，尿白蛋白排泄率与肾脏病变有一定关联，这两项指标用于评估糖尿病肾病病情变化具有重要的临床意义。微量蛋白尿标志着早期肾脏损伤，也是反映病情变化、病情转归的重要指标。患者一旦出现蛋白尿即提示病情进展，肾脏损伤便不可逆转，肾内高压、高黏与高滤过会导致病情呈进展性发展，最终发展为终末期肾病。内环境紊乱也是糖尿病肾病患者主要病理变化，如血糖、血脂异常表达，经研究表明，两组治疗后，观察组的HbAlc、mAlb、UAER指标低于对照组，该结果表明玉泉丸汤剂结合西药可减轻糖尿病肾病患者糖代谢紊乱症状，改善尿微白蛋白与尿白蛋白排泄率，延缓病情进展。

分析原因，玉泉丸汤剂中含有的太子参可益气健脾、生津补血，黄芪具有益气固表功效，二者共为君药，可滋阴补气血功效；麦冬、葛根、生地黄与天花粉共为臣药，麦冬滋阴润肺、养阴清心，葛根具有良好的降糖降脂效果，生地黄具有清热凉血、养阴生津的功效，天花粉具有生津止渴降火润燥的功效，主要用于消渴病治疗中；茯苓可健脾渗湿，乌梅能够酸甘化阴，甘草为使药，具有补脾益气、凉血解毒的功效，还可调和药性，多种药物联合应用可共同发挥活血祛瘀、滋阴养肾的功效。现代药理学研究表明，生地黄具有抗炎、降糖、调节血脂、增强免疫的效果，黄芪具有促肾脏血管扩张，提高局部血液灌注与毛细血管抵抗力，调节糖脂代谢的效果，还可双向调节血压，太子参、葛根、天花粉具有降糖效果，茯苓具有利水消肿、消炎除湿的功效，甘草具有降血脂、抗炎与抗变态反应作用，全方联合用药可起到改善糖尿病肾病患者症状的效果。本研究表明，观察组联合用药后中医各项中医评分低于对照组，表明中药药物改善患者症状效果显著。且两组不良反应对比差异无统计学意义，进一步证实联合用药的安全可靠。

综上所述，予以糖尿病肾病患者玉泉丸汤剂联用坎地沙坦酯治疗可明显减轻患者不适症，疗效显著，安全性可靠，对改善患者肾功能产生着积极的影响，值得应用。