孕早期女性阴道菌群分布特点及其改变的影响因素

王正勤

(河南省信阳市浉河区妇幼保健院 妇产科，河南 信阳 464000)

阴道微生态是由阴道微生物、局部免疫系统、阴道解剖结构及内分泌调节等部分组成的，其中微生物菌群为微生态的核心。正常菌群、宿主和环境之间始终处于动态平衡状态，彼此构成一种相互依存、制约的生理系统，若阴道微生态平衡被打破，可发生阴道感染。阴道微生态系统较为复杂，不同种类及数量的微生物均共存于阴道微环境中，以保持阴道微环境稳态，而孕早期女性的阴道微生态受妊娠相关因素的影响，常常出现阴道微生态平衡紊乱，甚至诱发胎膜早破、产褥感染、早产等多种不良妊娠结局。因此，及时明确孕早期女性阴道菌群分布特点及其改变的影响因素，并予以针对性的干预措施对改善患者预后尤为重要。鉴于此，本研究着重分析孕早期女性阴道菌群分布情况及发生阴道菌群紊乱的影响因素，旨在为母婴结局的改善提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性随机试验方法，选择2019年3月至2020年3月河南省信阳市浉河区妇幼保健院收治的60例孕早期女性作为研究对象，依据女性阴道菌群分布特点分为阴道菌群紊乱组(11例)与阴道菌群正常组(49例)。60例孕早期女性中初产妇49例，经产妇11例；年龄21～33岁，平均(25.20±2.08)岁；孕周2～12周，平均(7.75±2.09)周。本研究经本院伦理委员会审核通过。

纳入标准：单胎妊娠；无阴道炎症状；均接受规律性产前检查；3 d内无性生活；患者及其家属对研究知情并已签署同意书。

排除标准：高龄孕妇；近30 d内有抗生素、免疫抑制剂或糖皮质激素药物史者；合并妊娠糖尿病、高血压孕妇；近2周内阴道用药者；语言沟通能力障碍；存在血液系统疾病；合并恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 阴道菌群检测方法

所有孕早期女性均行常规外阴消毒，使用窥阴器将阴道与宫颈充分露出后采用无菌棉拭子在阴道内转动1周，采集阴道分泌物标本。将无菌棉拭子取出后按照逆时针方向立刻涂抹于干净的载玻片上，并制成阴道分泌物图片，后由资历较高的医师进行革兰染色，并在高倍油镜下观察。观察所有孕早期女性阴道菌群分布情况，若医师在高倍油镜下观测到阴道分泌物中存在棒状杆菌或孢子，则可判定为棒状杆菌阳性；若在高倍油镜下观测到滴虫波状运动，大量白细胞被推移则可判定为滴虫阳性；若在油镜下观测到乳酸杆菌则可判定为乳酸杆菌阳性。

1.2.2 阴道菌群紊乱判定方法

棒状杆菌异常：阴道侧壁式后穹窿处分泌物pH≥4.5，且线索细胞≥20%；滴虫水平异常：患者主诉有异常阴道分泌物，且均为稀薄泡状，阴道分泌物有异常臭味，部分患者存在外阴瘙痒、尿频、尿痛；外阴部潮红，阴道窟窿及宫颈内膜轻度充血，存在点状瘀斑，镜检可见运动活泼的滴虫。依据孕早期女性阴道菌群分布特点分为阴道菌群紊乱组与阴道菌群正常组。

1.2.3 基线资料收集

统计所有孕早期女性基线资料，包括年龄、孕次、孕周、阴道pH(≤4.0、＞4.0)、雌二醇(E)水平(≤300 pg/mL、＞300 pg/mL)，是否合并妊娠糖尿病(所有孕早期女性均进行口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖＜5.1 mmol/L，餐后1 h血糖＜10 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.5 mmol/L，超出上述标准即可判定为妊娠期糖尿病。)、是否合并宫内感染(依据临床体征、彩超、白带常规等综合检查确诊。)、是否存在阴道黏膜水肿情况、受教育程度(初中及以下、中专/高中及以上)、是否吸烟、是否饮酒、阴道清洁度[Ⅰ～Ⅱ度、Ⅲ～Ⅳ度。所有孕早期女性均行常规外阴消毒，使用窥阴器将阴道与宫颈充分露出后采用无菌棉拭子在阴道内转动1周，采集阴道分泌物标本。将无菌棉拭子取出后按照逆时针方向立刻涂抹于干净的载玻片上，并制成阴道分泌物图片，采用显微镜(上海北昂医药科技股份有限公司，沪械注准20182220081，型号：BEION M2)进行观察。阴道清洁度Ⅰ度，指可见大量的乳酸杆菌以及大量的上皮细胞；阴道分泌物清洁度Ⅱ度，指可见阴道部分乳酸杆菌以及上皮细胞；阴道分泌物清洁度Ⅲ度，可见少量的乳酸杆菌、少量的上皮细胞；阴道分泌物清洁度Ⅳ度，指几乎没有乳酸杆菌以及阴道的上皮细胞、洗浴方式(坐浴、淋浴)]，并记录其3 d内抗生素使用情况。pH测定方法：采用北京化学试剂公司提供的pH范围为1.8～9.0的pH试纸，置于阴道壁接触1 s后取出，静等30 s后读值；E水平测定：采集所有患者清晨空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，取其血清，使用武汉明德生物科技股份有限公司提供的试剂盒，并采用全自动化学发光免疫分析仪(北京热景生物技术有限公司，国械注准20173403157，型号：MQ60)检测E水平，检测方法为化学发光免疫分析法，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3 观察指标

(1)统计60例孕早期女性阴道菌群分布情况；(2)比较两组患者的年龄、孕次、孕周、阴道pH、雌二醇(E)水平及3 d内抗生素使用、妊娠期糖尿病、宫内感染、受教育程度、吸烟、喝酒情况、阴道清洁度、洗浴方式；(3)采用多项Logistic回归分析检验孕早期女性阴道菌群改变的影响因素。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 孕早期女性阴道菌群分布特点

60例患者中检出的阴道菌群以乳酸杆菌为阴道优势菌群，占比70.00%(42/60)，滴虫占比11.67%(7/60)，棒状杆菌占比8.33%(5/60)，其他菌群占比10.00%(6/60)。

2.2 孕早期女性阴道菌群紊乱发生情况

60例孕早期女性中阴道菌群紊乱11例，发生率为18.33%，阴道菌群正常的49例，占比81.67%。

2.3 孕早期女性阴道菌群紊乱的影响因素单因素分析

单因素分析结果显示，孕早期女性阴道菌群紊乱发生不受年龄、孕次、孕周、妊娠期糖尿病、宫内感染、阴道黏膜水肿、受教育程度、吸烟、饮酒的影响，差异无统计学意义(＞0.05)，但可能受抗生素使用情况、阴道pH、E水平、阴道清洁度、洗浴方式的影响，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 孕早期女性阴道菌群紊乱的影响因素单因素分析[± s ，n(%)]

2.4 孕早期女性阴道菌群紊乱发生的Logistic回归分析

以孕早期女性阴道菌群紊乱发生情况为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”，以经单因素分析结果显示为可能的影响因素纳为自变量并赋值，见表2。经Logistic回归分析，结果显示，使用抗生素、pH＞4.0、E≤300 pg/mL、阴道清洁度Ⅲ～Ⅳ度、坐浴均是孕早期女性阴道菌群紊乱的独立危险因素，差异有统计学意义(＞1，＜0.05)。见表3。

表2 自变量说明

表3 孕早期女性阴道菌群紊乱发生的Logistic回归分析

3 讨 论

女性的阴道是一种结构复杂的微生态系统，主要由微生态菌群与阴道自身构成，二者在彼此协同作用下有效调节阴道的局部免疫反应，改善机体的内分泌调节水平。其中，乳酸杆菌为阴道菌群中的优势菌群，能够产生乳酸并维持阴道酸性环境，抑制致病微生物的生长，在阴道内发挥生物拮抗的作用，提高阴道局部抗感染能力。妊娠期是女性较为特殊的生理时期，受妊娠生理因素及免疫抑制的影响，部分孕早期女性的阴道微生态可发生明显改变，引起流产、绒毛膜羊膜炎、产道损伤等多种不良妊娠结局的发生。本研究结果显示，60例孕早期女性中检出的阴道菌群以乳酸杆菌为阴道优势菌群，占比70.00%，滴虫占比11.67%，棒状杆菌占比8.33%，其他菌群占比10.00%，该数据提示孕早期女性阴道菌群存在一定的紊乱风险。因此，及时明确阴道菌群紊乱的影响因素并予以有效的干预措施以改善母婴结局尤为重要。

本研究经初步单因素与进一步的多项Logistic回归分析发现，使用抗生素、阴道pH＞4.0、E≤300 pg/mL均为造成孕早期女性阴道菌群紊乱的独立危险因素。逐一分析上述风险因素：

(1)使用抗生素：近期使用抗生素或阴道内涂抹抗生素软膏可直接抑制阴道内乳酸杆菌的生长，而乳酸杆菌过低会降低其对阴道黏膜上皮内糖原的分解能力，降低机体乳酸水平，致使阴道酸性环境破坏。在自净能力及机体免疫功能进一步降低后，激活巨噬细胞会导致患者阴道局部抗感染能力下降，进而造成阴道内菌群平衡紊乱。且乳酸杆菌水平降低可导致乳酸杆菌产生的过氧化氢及抗微生物因子水平降低，阴道内寄居菌迅速生长，致使其他菌群大量繁殖，进而造成阴道菌群紊乱。因此，临床上应尽量避免对孕妇使用抗生素，以降低抗生素所致的阴道内菌群平衡紊乱，对于部分必须使用抗生素的孕妇应及时咨询医师，遵循医嘱使用合理的抗生素药物以降低抗生素对阴道微生态的影响，且在抗生素应用期间，需严密观察孕妇的阴道内菌群分布情况，必要时给予乳酸杆菌阴道胶囊以重建孕早期产妇阴道菌群平衡，降低抗生素所致的阴道内菌群平衡紊乱情况。

(2)阴道pH＞4.0：不良生活习惯、不适当的外阴清洗方法或较高的性生活频率均可破坏阴道弱酸性，从而直接抑制了阴道乳酸杆菌的生长，为病原菌的繁殖创造有利条件，还可造成阴道菌群失调，棒状杆菌、粪肠道球菌水平异常增高，进而破坏阴道微生态平衡。因此，孕早期女性应养成良好的卫生习惯，保证外阴的干燥、清洁，尽量使用清水清洗外阴，确保专人专盆；同时，应避免使用热水或肥皂等化学物质清洗外阴，平日选择纯棉、质地宽松的内裤，减少性生活，调节阴道pH度，这对于改善阴道微生态与菌群平衡具有重要意义。

(3)E≤300 pg/mL：雌激素能够促进阴道上皮基底层细胞的增殖，从而分化为含有充足糖原的中层细胞，当糖原被分解后可生成大量的乳酸，有效维持阴道的弱酸性，稳定阴道微生态的平衡，促进乳酸杆菌的生长。而孕早期女性，机体的E随孕周增加而逐渐增长，高浓度的E与阴道上皮雌激素受体结合，致使阴道上皮增生变厚，促进糖原生成，进而刺激乳酸杆菌增殖、分化，进而影响阴道酸性环境，致使阴道微生态发生变化。此外，E水平升高会降低机体的抗感染能力，增加自身免疫疾病及易感疾病的发病率，这也在一定程度上增加了阴道致病菌的定植、侵袭力度，进而导致阴道微生态紊乱。对此，建议临床上应加强对E水平异常增长的孕早期女性的检测力度，并通过饮食干预、运动疗法等来调节E水平，必要时可服用调节孕激素水平的药物，以降低E水平异常增长所致的阴道微生态平衡紊乱。

(4)阴道清洁度Ⅲ～Ⅳ度：阴道清洁度可反映阴道分泌物情况，正常情况下，阴道清洁度在Ⅰ～Ⅱ度，当阴道清洁度超过Ⅱ度可提示孕早期女性存在炎症反应，而炎症反应可损伤阴道内细胞、组织，致使其抵御病原菌的能力下降，为病原菌侵袭、定植提供了有利条件，进而增加棒状杆菌、粪肠道球菌等病原菌株数，从而破坏阴道微生态平衡。因此，研究建议孕早期女性应培养良好生活习惯，应用温水清洗阴部，必要时可通过局部用药，如甲硝唑栓等药物来抑制病原菌的DNA合成，进而干扰病原菌的生长、繁殖过程，促进其凋亡，这可在一定程度上维持阴道内菌群平衡。

(5)洗浴方式为坐浴：孕早期是不建议坐浴的，这是因为长时间坐浴可能会导致胎儿宫内缺氧，且坐浴时，浴盆若不清洁彻底，里面病原菌较多，其会进入孕妇体内，影响阴道内菌群分布，致使病原菌分布过多、乳酸杆菌分布较少，致使阴道内菌群紊乱，进而引发一系列妇科疾病，从而对孕妇及胎儿造成影响。因此，孕早期孕妇尽量选择淋浴，若必须进行坐浴的话，需要对浴盆进行彻底清洁，以降低病原菌侵袭风险，从而在一定程度上维持阴道内菌群平衡。

综上所述，孕早期女性阴道菌群中乳酸杆菌为优势菌群，而使用抗生素、阴道pH＞4.0、E≤300 pg/mL、阴道清洁度Ⅲ～Ⅳ度、洗浴方式为坐浴均可造成阴道菌群紊乱，故临床应据此进行合理干预，调节阴道酸碱性，维持阴道微生态平衡，这对于改善孕早期女性的妊娠结局具有积极意义。