小儿原发性肾病综合征患者血浆蛋白Z、凝血因子Ⅷ活性变化及临床意义

李飞翔，李彩歌，赵彩红

(河南科技大学第一附属医院 儿科，河南 洛阳 471000)

原发性肾病综合征主要是指因肾小球的原发性病变造成的以低蛋白血症、大量蛋白尿以及高脂血症等一系列病理改变的临床综合征，部分患者还会出现蛋白质代谢紊乱、肾功能损害和细菌感染等表现。据统计，肾病综合征在慢性肾病患者的占比约20.36%，其具体的发病机制虽尚未有准确的定论，但普遍认为与感染、免疫、药物、遗传及环境等因素有关。目前，临床对于原发性肾病综合征患者多在控制其休息、活动及饮食基础上给予糖皮质激素、细胞毒性药物进行治疗，同时辅以利尿消肿、减少蛋白尿和降压降脂等对症治疗措施；但对于绝大部分小儿肾病综合征患者而言，还会存在明显的凝血功能异常现象，检查可见其血液呈高凝状态，不仅容易形成静脉血栓，更对患儿的治疗的开展及预后转归均产生不利影响。不仅如此，还会因用药不当导致患儿疾病复发，甚至在感染等因素的影响下亦会逐渐降低对糖皮质激素治疗的敏感性，使得临床治疗难度增大，故而为了有效监测患儿的病情变化，预防疾病的反复发作，需加强对患儿病情的诊断。有研究发现，原发性肾病综合征患儿多伴有明显的血液高凝状态。本研究为更好地监测原发性肾病综合征患儿的病情变化，选取2019年10月至2021年9月河南科技大学第一附属医院收治75例原发性肾病综合征患儿和75例进行体检的健康儿童进行对照研究，观察血浆蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性两项反映凝血功能的指标在该疾病患儿中的变化及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取2019年10月至2021年9月本院收治的原发性肾病综合征患儿和在本院进行健康体检的儿童，各75例，分别纳入试验组和参照组。

试验组纳入标准：(1)均符合第9版《儿科学》中关于肾病综合征的诊断标准，即血浆清蛋白＜30 g/L、检测发现大量尿蛋白：一周内三次尿常规提示尿蛋白(+++)，或24 h尿蛋白定量＞50 mg/kg，同时患儿伴或不伴有水肿或血浆胆固醇＞5.7 mmol/L的情况；(2)患儿及其家长均对本研究知情同意；(3)年龄范围均在3～12岁。

试验组排除标准：(1)继发性疾病患儿；(2)合并心脏、肝脏、胃部、肺部等重要脏器病变；(3)存在急性感染的患儿；(4)存在肾病家族遗传病史的患儿；(5)合并精神问题或因其他客观问题无法配合完成研究者；(6)合并恶性肿瘤的患儿。

参照组纳入标准：(1)经检测肾功能指标正常；(2)未合并其他可影响肾脏功能的疾病；(3)对本研究知情同意。参照组排除标准与试验组一致。

两组儿童性别分布、年龄和体重等一般资料比较提示有分组比较价值，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。另外参考《儿童肾脏病学》的病情评估标准将试验组患儿分为急性发作期和恢复期两个疾病阶段，其中纳入急性发作期患儿33例，纳入恢复期患儿42例，试验组不同分期患儿一般资料比较同样提示有分组比较价值，差异无统计学意义(＞0.05)，见表2。本研究的开展得到本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较[n(%)，± s ]

表2 试验组不同临床分期患儿一般资料比较[n(%)，± s ]

1.2 方法

于检测前1 d告知所有研究对象及其家长第2 d清晨7：00—8：00采集静脉血液，采血前需维持空腹状态至少10 h；第2 d在准备充分的前提下采集研究对象3 mL静脉血液，按照9∶1的比例混合血液与枸橼酸钠，室温下放置时长不超过1 h。先选用赛默飞世尔微量离心机(国械备20161996号；型号：Scientific Sor vallLegend Micro17R)进行离心处理，离心转速设定为3 000 r/min，离心半径设定为15 cm，离心时间设定为20 min，离心完成后均将血液标本放置在零下20℃的环境中保存待检。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定研究对象血浆蛋白Z水平(试剂盒由上海恪敏生物科技有限公司提供)和凝血因子Ⅷ活性(试剂盒由上海盈公生物技术有限公司提供)，严格按照说明书执行每项操作步骤，准确记录检验结果。

1.3 观察指标

(1)比较试验组和参照组血浆蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性差异；(2)比较试验组恢复期和急性发作期患儿血浆蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性差异；(3)采用Pearson相关性分析血浆蛋白Z和凝血因子Ⅷ之间的相关性。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组血浆蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性比较

试验组血浆蛋白Z水平低于参照组，凝血因子Ⅷ活性高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组血浆蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性比较(± s )

2.2 两期患儿血浆蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性比较

急性发作期患儿血浆蛋白Z水平低于恢复期患儿，凝血因子Ⅷ活性高于恢复期患儿(＜0.05)。见表4。

表4 两期患儿血浆蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性比较(± s )

2.3 两组Ⅷ相关性分析

经Pearson相关性检验显示，血浆蛋白Z和凝血因子Ⅷ之间呈负相关性，差异有统计学意义(=-0.619，=0.002)。

3 讨 论

肾病综合征属于肾内科常见疾病，依据病因的不同可大致分为原发性、继发性和遗传性三种类型，其中儿童原发性肾病综合征多数为微小病变的肾病，致病因素较多，存在明显的肾小球基膜通透性增加现象，伴有不同程度的水肿、大量蛋白尿及高脂血症等临床表现的症候群。在正常生理状态下，人体尿液中的小分子蛋白含量极少，但在肾小球发生病变时尿液中蛋白量则会增加，引起大量蛋白尿的出现，使得白蛋白的丢失量及分解量远超过肝脏合成的增加量，进而引发低白蛋白血症。另外，大量白蛋白的丢失还会使得肝脏代偿性合成增加，血清中的低密度和极低密度脂蛋白以及脂蛋白a的浓度增加，从而引发高甘油三酯血症和高胆固醇。目前，临床对于原发性肾病综合征的治疗主要采用糖皮质激素治疗，虽然其疗效突出，但考虑到患儿年龄较小，自我控制能力较差，一旦出现感染或用药不当的情况，家长未能及时纠正则极有可能造成病情复发，此时的患儿对糖皮质激素治疗的敏感性降低，临床治疗难度增大。因此，加强患儿病情变化的观察和诊断对有效预防原发性肾病综合征的复发有重要意义。对此，本研究通过观察原发性肾病综合征患儿和健康儿童血浆蛋白Z和凝血因子Ⅷ两项因子的水平变化，为临床对病情变化的监测和诊断提供参考。

本研究发现，试验组血浆蛋白Z水平低于参照组，凝血因子Ⅷ活性高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果与赵塔娜研究结果一致。由此可以推测，原发性肾病综合征患儿的血浆蛋白Z水平明显较低，而凝血因子Ⅷ活性偏高，通过两项指标的检测分析再应结合临床症状及其他辅助检查有助于预测原发性肾病综合征的发生。其中血浆蛋白Z对于维生素K具有较高的依赖性，在凝血过程中可以介导内皮细胞和凝血酶的结合，发挥显著的抗凝作用，并具备较强的个体差异性，波动范围通常维持在1.4～2.9 pg/mL，原发性肾病患儿该项指标的水平则明显低于正常值。凝血因子Ⅷ是最常见的凝血功能指标，当血管出现出血现象时，可被激活参与机体的凝血过程，并通过与血小板的粘连来补塞出血血管的漏口；作为各种蛋白质的组分，凝血因子Ⅷ在人体血浆中分子量大约在100～200万，是一种含低分子量和高分子量的糖蛋白，其中前者具有凝血活性，后者具有凝血因子Ⅷ的相关抗原。另外原发性肾病综合征患儿因凝血功能的异常使其多伴有低蛋白血症，并且在该病症形成的过程中容易出现肝脏代偿性合成蛋白增多的情况，此情况的出现使得纤维蛋白与凝血因子合成，同时大量纤溶酶原的丢失使得血浆浓度降低，患儿体内的纤溶作用也因此削弱，凝血因子Ⅷ通过肾小球滤过膜的难度增大。此时即使在肾小球滤过膜屏障出现异常的情况下，凝血因子Ⅷ也不会随着纤维蛋白一起丢失。究其原因为：当患儿体内凝血蛋白s和凝血酶等因子合成速度慢于其丢失速度时则会促使血浆浓度降低，凝血因子的灭活作用受阻，进而引发机体血液的高凝状态，该结果充分证实，凝血因子Ⅷ活性变化与原发性肾病综合征患儿体内的高凝状态息息相关。

本研究发现，急性发作期患儿血浆蛋白Z水平低于恢复期患儿，凝血因子Ⅷ活性高于恢复期患儿，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果与许军秀研究基本一致，由此可以说明，随着患儿病情的发展，血浆蛋白Z和凝血因子Ⅷ两项因子在不同病情阶段的表达存在明显的差异，对于原发性肾病综合征患儿病情发展情况的预测具有一定的应用价值。分析原发性肾病综合征患儿伴有明显的血液高凝状态的主要机制大致可分为以下三点：其一是受低蛋白血症的刺激影响导致肝脏合成蛋白增加，凝血因素及纤维蛋白原的合成也因此增多，凝血因子Ⅷ的分子量较大，不易通过肾小球滤过膜，不会随蛋白尿丢失；其二是由于蛋白S、蛋白C及抗凝血酶等物质的含量因肝脏合成增加不足而发生变化，使得血浆浓度降低；其三是在血小板黏附性增加的同时血小板计数水平也随之增长，在血栓素A2信号转导系统的影响下血小板钙离子被激活，因其水平的升高而增强激动剂聚集反应。除此以外，本研究还发现，血浆蛋白Z和凝血因子Ⅷ之间呈负相关性，差异有统计学意义(=-0.619，=0.002)，该研究结果与黄付甲研究结论一致，由此证实，随着原发性肾病综合征患儿血浆蛋白Z水平的降低，其凝血因子Ⅷ活性会明显增加，对该疾病的诊断及防治具有较高的应用价值。

本研究尚存在以下三点局限性：其一，研究样本数量较少，研究对象均来自同一家医院，样本的代表性受到一定影响；其二，本研究虽证实血浆蛋白Z和凝血因子Ⅷ两项因子与原发性肾病综合征发生发展之间存在密切联系，但缺乏两项指标在患儿预后判定方面的研究，随着患儿病情的好转，两项指标是否会出现相应的变化仍需深入研究；其三，受现有条件限制未依据具体的病理类型对原发性肾病综合征进行详细的分型观察，应激性截断性肾小球硬化、膜性增生性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎等病理类型是否会对研究结论产生影响仍待进一步研究。因此在今后的研究中还需增加样本容量，扩大样本收集范围，加强对患儿预后情况的追踪随访和血液标本采集和检测过程中的质量监控，通过开展前瞻性随机对照研究，完善研究方案，进一步验证血浆蛋白Z和凝血因子Ⅷ两项因子在原发性肾病综合征患儿中的临床检验价值，为预防该疾病的反复发作提供参考。

综上所述，原发性肾病综合征患儿与健康体检儿童相比血浆蛋白Z水平呈明显低水平表达状态，凝血因子Ⅷ呈明显高水平表达状态，且急性发作期患儿血浆蛋白Z的低水平表达和凝血因子Ⅷ高水平表达情况较恢复期患儿相比更加明显，两项指标之间呈负相关性，对小儿原发性肾病综合征发生及发展的预测具有一定的临床价值。