胃镜下不同给药方法治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的差异性分析

陈慧

(睢县中医院 消化内科，河南 商丘 476900)

急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是常见的急腹症之一，多见于胃空肠吻合术术后，如胆管、胰管出血等。ANVUGIB对患者的消化系统会造成严重损害，导致患者出现多种消化道症状，甚至可能影响周围循环，危及患者的生命安全。此类疾病的病因多与患者喜食辛辣刺激性食物、生活习惯不规律、服用阿司匹林等非甾体类抗炎药物、负性情绪、胃溃疡和胃癌等因素有关。目前对于ANVUGIB的治疗方法包括药物治疗(抑酸剂、止凝血药物、血管活性药物)、内镜下止血治疗、介入治疗、手术治疗、病因治疗等。近年来，随着胃镜诊疗技术的普及，内镜下给药的优势逐渐凸显已成为非药物治疗的首选，但胃镜下不同给药方式对ANVUGIB的疗效及安全性目前仍存在争议。重酒石酸去甲肾上腺素属于治疗ANVUGIB的常用药，其止血的主要机制是：促进收缩血管、血小板聚集以及破坏周边黏膜和血管内皮促使血栓形成以止血。本文就胃镜下重酒石酸去甲肾上腺素不同给药方法治疗ANVUGIB的差异性进行了研究评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取为2019年4月至2021年7月之间睢县中医院收治的96例ANVUGIB患者，根据治疗方法不同分为喷洒组和注射组，每组各48例。其中喷洒组患者包括男性25例，女性23例；年龄25～58岁，平均年龄(45.92±6.39)岁；出血的原因：消化系溃疡出血24例、急性胃黏膜病变15例，胃小动脉出血9例。注射组患者包括男性26例，女性22例；年龄25～58岁，平均年龄(45.95±6.42)岁；出血的原因：消化系溃疡出血23例、急性胃黏膜病变16例，胃小动脉出血9例。两组患者的基本资料差异无统计学意义(＞0.05)。本次研究已通过本院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)符合ANVUGIB相关指南中的诊断标准，即存在周围循环衰竭征象(呕血、黑便、头晕、心慌、面色及眼睑苍白、血压降低)，且行胃镜检出血病灶来源于上消化道的患者；(2)患者年龄≥18岁；(3)接受胃镜诊疗患者；(4)临床资料完整患者；(5)患者知情同意自愿参与研究。

排除标准：(1)不符合ANVUGIB诊断标准的患者；(2)中断或者无法接受胃镜诊疗患者；(3)合并严重脏器功能障碍者；(4)合并血液及免疫功能障碍者；(5)合并精神疾病或有意识障碍表现者；(6)质子泵抑制剂、重酒石酸去甲肾上腺素相关药物过敏者；(7)孕妇及哺乳期妇女。

1.3 方法

两组患者均严密监测脉搏、呼吸、出血情况、血压、血氧饱和度，并建立液体静脉通道，给予纠正酸碱失衡和电解质紊乱、补充血容量等对症处理，必要时输血、吸氧，确保患者血液动力学的稳定。

喷洒组患者在胃镜下喷洒重酒石酸去甲肾上腺素(山西振东泰盛制药有限公司，国药准字H14020819，规格：原料药)进行治疗，将冰生理盐水和重酒石酸去甲肾上腺素按照100∶8的比例进行充分混匀，镜下观察病灶情况，通过活检孔进行混合液加压喷洒，确保完整覆盖病灶，20 mL/次，3次/d，观察病灶改善，停止出血后即停止用药。若病灶仍出血，可重复喷洒，直至无继续出血。

注射组患者在胃镜下注射重酒石酸去甲肾上腺素进行治疗，将冰生理盐水和重酒石酸去甲肾上腺素按照10 000∶1进行混匀，镜下观察病灶情况，在病灶周围外侧3 mm处采用胃镜专用黏膜注射针进行多点注射，1～2 mL/次，根据患者的病灶大小及程度调节用量，1次/d，同样观察病灶改善情况，停止出血后即停止用药，若病灶仍出血，可重复注射，直至无继续出血。

1.4 评价方法

(1)两组患者的临床疗效：参照文献拟定疗效判定方法：治疗48 h内胃镜下确认出血灶愈合，患者的消化道出血症状消失，连续3 d大便隐血阴性视为显效；治疗72 h内胃镜下确认出血灶愈合，患者消化道出血症状消失，大便隐血阴性视为有效；未达到以上标准则视为无效。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

(2)两组患者的即刻止血率、1周内再出血率、急诊手术率。参照文献拟定即刻止血为镜下应用止血药后观察5 min活动性出血停止的患者，即刻止血率=即刻止血患者例数/总患者例数×100%。参照文献拟定再出血判定方法：胃镜检查发现患者出现活动性出血现象；或患者出现血红蛋白水平下降，并再次出现上消化道出血症状；或患者经快速输血、补液后，周围循环衰竭短暂好转后继续恶化或未得到明显改善。1周内再出血率=1周内再出血患者例数/总患者例数×100%。急诊手术率=1周内进行急诊手术患者例数/总患者例数×100%。

(3)两组患者的平均输血量、平均住院时间。患者出院时，统计治疗期间患者的输血量及住院时间。

(4)两组患者的实验室指标：治疗前后收集两组患者晨起静脉血，检验其血红蛋白、血小板计数、血尿素氮等生化指标。

(5)两组患者的不良反应发生率：记录治疗期间两组患者发生腹痛、胀气、大便频繁、血压不稳等不良反应情况。不良反应发生率=发生不良反应患者例数/总患者例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

注射组患者的有效率为95.83%(46/48)，显著高于喷洒组患者的79.17%(38/48)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者的即刻止血率、1周内再出血率及急诊手术率比较

注射组患者的即刻止血率显著高于喷洒组，差异有统计学意义(＜0.05)，注射组患者的1周内再出血率显著低于喷洒组，差异有统计学意义(＜0.05)。有3例胃小动脉出血患者，经再次胃镜下重酒石酸去甲肾上腺素喷洒或者注射止血治疗无效，转外科急诊手术治疗。但两组患者的急诊手术率对比，差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 两组患者的即刻止血率、1周内再出血率及急诊手术率比较[n(%)]

2.3 两组患者的平均输血量、平均住院时间比较

注射组患者的平均输血量、平均住院时间显著低于喷洒组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组患者的平均输血量、平均住院时间比较(± s )

2.4 两组患者实验室指标比较

治疗前两组患者血红蛋白、血小板计数、血尿素氮差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后两组患者血红蛋白及血小板计数均显著升高，差异有统计学意义(＜0.05)，而血尿素氮显著降低，差异有统计学意义(＜0.05)，且注射组患者血红蛋白及血小板计数均显著高于喷洒组，差异有统计学意义(＜0.05)，而血尿素氮显著低于喷洒组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组患者实验室指标比较(± s )

2.5 两组不良反应发生率比较

注射组患者的不良反应发生率为8.33%(4/48)，喷洒组患者的不良反应发生率为10.42%(5/48)，差异无统计学意义(＞0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

ANVUGIB是临床常见的一类急腹症，发病后病情进展迅速，如果不能快速、有效止血，甚至可能威胁患者的生命安全。据相关数据统计，该病年发病率为50～150/10万，约20%患者发生再出血，死亡率为5%～10%。因此，对ANVUGIB患者进行正确、快速、规范的诊断和治疗已成为临床上关注的重点。

重酒石酸去甲肾上腺素为肾上腺素能受体α、β-受体兴奋剂。但以α-受体作用为主，与肾上腺素比较，其收缩血管与升压作用较强，为治疗ANVUGIB的一线药物。随着近年来胃镜诊疗技术的进步，镜下诊断和给药成为了更优的选择。胃镜下给药能够起到快速止血、直达病灶的目的，相较于传统药物治疗，镜下用药的剂量更小，且起效更快，目前已经成为了临床上的首选方案。有研究表明，胃镜下喷洒给药能够全面覆盖病灶区域，充分发挥重酒石酸去甲肾上腺素的促血管收缩作用，而且镜下喷洒给药能够减少用量，从而减少不良反应的发生。但喷洒给药后到组织完全吸收需要一定的时间，因此这种方式对于微小血管和小血管出血有着良好的止血作用，但对于出血量较大的患者疗效有限，而且存在再出血的风险。胃镜下注射给药则同样能够直接作用于病灶部位，与喷洒给药相比，注射给药能够直接被组织吸收，实现更加优秀的促血管收缩作用。相关研究表明，胃镜下注射给药能够促进出血部位形成血栓，从而实现更理想的止血效果。因此，胃镜下重酒石酸去甲肾上腺素喷洒给药和注射给药在治疗ANVUGIB上的疗效及安全性目前仍存在争议，值得进一步探究。

根据研究数据分析，注射组患者的有效率为95.83%，显著高于喷洒组患者的79.17%，差异有统计学意义(＜0.05)。这说明胃镜下注射给药的方式能够起到更快、更理想的止血效果，相较于喷洒给药疗效更优。这个研究结果与王艳艳的研究结论相一致，这说明胃镜下注射给药能够止血效果更佳。分析原因为，胃镜下重酒石酸去甲肾上腺素注射给药，除了可促进血管收缩，加速血小板聚集，促进出血部位血栓形成以外，还可导致局部组织肿胀，有效压迫血管，从而进一步发挥止血作用。

既往研究表明，内镜首次止血成功后再出血是导致ANVUGIB患者死亡的独立危险因素。因此，消化内镜下解决首次出血问题和预防再出血问题是目前治疗ANVUGIB的关键。从本次研究数据来看，注射组患者的即刻止血率、血红蛋白及血小板计数显著高于喷洒组，差异有统计学意义(＜0.05)；注射组患者的1周内再出血率、血尿素氮、平均输血量、平均住院时间显著低于喷洒组，差异有统计学意义(＜0.05)，这说明胃镜下注射给药能够有效预防治疗后再出血的情况，且研究结果与翁慧斌的研究结论相一致。分析原因为，胃镜下重酒石酸去甲肾上腺素喷洒治疗，会使病灶表面形成凝固膜而止血，但仅为表面的止血，未从根本找出并去除出血的诱因，导致患者可能再次出血。因此，胃镜下重酒石酸去甲肾上腺素注射治疗是更为理想的药物治疗方式。但需注意的是，本研究病例中有3例胃小动脉出血患者(喷洒组2例，注射组1例)，经再次胃镜下重酒石酸去甲肾上腺素喷洒或者注射止血治疗无效，转外科急诊手术治疗。故针对动脉性出血且多次胃镜下止血疗效差的病例，患者应果断及时采取经导管血管造影栓塞或手术治疗。

重酒石酸去甲肾上腺素持久或大量使用时，会使回心血流量减少，外周血管阻力升高，心排血量减少，从而引起严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。从本次研究数据来看，注射组患者的不良反应发生率为8.33%，与喷洒组(10.42%)对比，差异无统计学意义(＞0.05)。上述结果说明两种治疗方式安全性无显著差异，与既往研究结果一致，考虑与应用重酒石酸去甲肾上腺素剂量较小有关。

综上所述，相较于胃镜下喷洒给药，胃镜下注射重酒石酸去甲肾上腺素治疗ANVUGIB的疗效更优，能够降低再出血率，减少出血量，缩短住院时间，值得在临床上应用。但本次研究收录样本量较小，还需要进一步扩大样本，并对患者做远期随访观察进行全面评价。