TAP用于腹腔镜阑尾切除术术后镇痛效果观察

胡秀红，陈易波

(镇雄县人民医院 麻醉科，云南 镇雄 657200)

腹腔镜阑尾切除术较传统开腹阑尾切除术来说，其优势众多，包括手术创伤小，并发症少，患者术后胃肠道功能恢复快，住院时间短等优势，但术后切口及气腹造成的疼痛仍让患者难以忍受。腹横筋膜阻滞(TAP)是随着现代医疗技术不断进步和发展而出现的一种外周神经阻断技术，其主要是通过在患者腹横肌筋膜上注入局部麻醉药物，在腹壁、肌肉、腹膜等部位产生止痛效果，该种麻醉方式不仅可将对患者的身体状况产生的负面影响降至最低，同时也能为患者提供更好的术后镇痛效果。本研究旨在探讨TAP对腹腔镜阑尾手术术后镇痛及患者恢复情况的影响，特择取在镇雄县人民医院普通外科行腹腔镜阑尾手术的94例患者为对象，详述报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年3月至2020年2月在本院普通外科行腹腔镜阑尾手术的94例患者作为对象，包括49例男性，45例女性，年龄17～70岁，平均(43.8±11.53)岁，体重47～80 kg，平均(67.9±10.26)kg，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，依据麻醉处理方式的不同将其划分为TAP组(48例)和参照组(46例)，两组患者在性别、年龄、疾病情况、外科治疗方法等数据的比较上，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究经本院伦理委员会通过。

纳入标准：(1)具备腹腔手术指征；(2)无严重心血管系统及呼吸系统疾病；(3)无滥用药物或酗酒、吸烟史；(4)认知功能正常。

排除标准：(1)阑尾化脓穿孔者；(2)伴发烧或体质虚弱者；(3)对局麻药过敏者；(4)因其他原因退出本次实验或临床依从性差的患者。

1.2 治疗方法

麻醉前，常规禁食6～8 h，入室前指导患者排空膀胱，入室后监测血压(BP)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO)等生命体征，开放外周静脉，进行面罩吸氧(5 L/min)，经三方核查无误后，给予舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg快速诱导后行气管插管，接着给予SE 1%～2%+瑞芬太尼0.1～0.35 μg/kg·min维持；全麻诱导后，TAP组患者在B超引导下行双侧TAP阻滞，方法为：取平卧位，充分暴露患者肋缘至髂腰间腹，消毒后，横置频率为5～10 MHz的超声波探针，对其腹外斜肌、腹横肌以及腹腔内容物等进行精确辨别，正确固定探针，以平面外进针的方法将针头于腹内斜肌与腹横肌之间插入，回抽无血后予以0.375%罗哌卡因(10 mL)缓慢注入，边注射边回抽以防注入血管，采取相同方法将相同剂量药物注入腹部对侧。全麻诱导后，参照组直接进行手术。

两组气腹压均维持在10～12 mmHg，均在缝合最后一个切口时停药。

1.3 观察指标

记录两组术后苏醒时间，评估术后苏醒时刻、术后1 h、术后4 h、术后8 h、术后12 h、术后24 h患者VAS疼痛评分，统计术后使用止痛药的病例数及术后首次使用止痛药时间、下床运动时间、排气排便时间，其中，VAS评分的具体标准：0分无痛感；1～3分伴轻度疼痛；4～7分伴中度疼痛；8～10分疼痛剧烈，无法忍受；＜4分为镇痛有效；＞4分则需给予止痛药。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

TAP组患者的苏醒时间明显比参照组患者短，差异有统计学意义(＜0.05)；两组在手术时间上比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较(± s )

2.2 两组术后不同时间段VAS评分比较

TAP组于术后苏醒时刻、术后1 h、术后4 h、术后8 h、术后12 h、术后24 h的VAS评分低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间段VAS评分比较(± s )

2.3 两组术后情况比较

TAP组术后仅12例使用止痛药；参照组有41例使用止痛药，TAP组术后使用止痛药病例数显著少于参照组，差异有统计学意义(χ=39.282，＜0.05)，且TAP组首次使用止痛药时间低于参照组，追加止痛药时间延长，差异有统计学意义(＜0.05)；TAP组患者的排便时间、下床活动时间明显少于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组术后情况比较(± s )

3 讨 论

3.1 急性阑尾炎术后疼痛危害

急性阑尾炎是现代临床十分常见的一种急腹症，具有起病急、病情进展快的特点，疾病的发生将导致患者出现疼痛、发热、呕吐等症状，严重者甚至可能出现感染性休克等，有生命危险，需要及时就医。阑尾炎一旦发病，多数采取手术治疗，目前，外科切除是一种常用的、行之有效的治疗方法。以往多行开腹手术，随着微创手术的发展，现如今阑尾多行腹腔镜切除，在腹腔镜技术的发展与进步的背景下，目前腹腔镜手术已经取代了传统的开放式外科手术，并成为目前最常用的术式。

虽是微创手术，但该术术后切口及气腹造成的疼痛仍让患者难以忍受。过去的研究表明，虽然腹腔镜下的疼痛明显降低，但仍然有很多患者存在术后疼痛。疼痛是人类第五大生命体征，是麻醉和复苏后最普遍的问题。手术后的疼痛不但会对患者器官的生理功能产生一定的影响，而且会使其出现较大的精神压力，从而降低患者的生存质量，增加手术并发症的危险。大多数医生在手术后都会选择药物来止痛，这是因为药物起效快、方法简单。但大多数止痛药对胃、肝、肾功能均有损伤。

3.2 腹腔镜阑尾切除术术后镇痛方案

在腹腔镜阑尾炎手术中，有术后患者自控硬膜外镇痛(PCEA)、术后患者静脉自控镇痛(PCIA)等常见的术后镇痛方法，但是在手术中采用的镇痛方案应该是：对患者的生理机能没有任何影响，术后恢复较快。TAP麻醉是近几年在临床上被广泛使用的一种方法，主要是在TAP的麻醉中起到一定的麻醉效果。腹肌主要受下胸六对神经及一对腰神经所控制，神经前支从椎间孔起，沿着TAP面向下，穿过腹壁肌肉，通过腹横肌，控制着腹内的感觉。腹横肌的前外侧腹壁，从内到外依次是腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌。TAP是一种位于腹内斜肌与腹横肌间的筋膜，在TAP内注入局部麻醉，可使患者六对神经及一对腰神经所控制的前腹壁皮肤及肌肉产生较好的止痛效果。

TAP在腹腔镜、腹腔镜、腹腔镜下、腹腔镜下的腹腔镜下胆囊切除术中都能起到一定的镇痛作用。TAP主要作用于腹内斜肌和腹直肌，在此位置注射麻醉剂，可以起到很好的止痛效果。但根据临床实践，TAP的使用受限于穿刺成功率，因为传统的针刺法是基于穿透感觉的，其安全性和危险性都很高，因此临床应用较为受限。传统TAP麻醉是利用腰侧皮蒂特角“突空”针刺两次为标记进行穿刺，其优点是简单、方便、快速。但是，由于穿刺、注射麻醉剂时没有明确的适应证，可能会出现一些危险，比如误注入血管、刺破腹腔器官等，继而导致患者严重的并发症，威胁其生命安全。由此可见，如何确定正确的穿刺部位、保证患者临床穿刺的安全性是当前医学亟待解决的问题。

3.3 TAP用于腹腔镜阑尾切除术术后镇痛的价值与优势

TAP能成功地阻断外周疼痛信号的传递，减轻疼痛，是腹部外科多模式镇痛中的一个重要环节，也是有效减少阿片类药物使用率和使用量的重要方法。TAP是一种新型区域阻滞方法，通过将局部麻醉药注射入腹内斜肌和腹横肌之间，阻断腹壁前侧神经传导，从而减轻腹部切口疼痛。腹腔镜阑尾手术术后常伴随切口痛和内脏痛，应用全身麻醉和TAP进行腹腔镜阑尾切除术，可以有效地阻断损伤性腹壁传导，减少患者术后切口疼痛度。另外，TAP阻滞能显著改善术后镇痛效果，降低止痛药的使用量，并能延长患者术后第一次服用止痛药的时间，从而降低与阿片类药物有关的不良反应。而且，随着医疗技术的不断发展，超声可对清晰、直观地定位神经及周边组织，能明显地增加TAP的成功率。

超声是目前临床用于多种疾病诊断和治疗的常用方法，特别是对心血管疾病的诊断十分重要。此项技术可以为临床诊断提供大量有用的资料，其诊断准确率也得到了广泛的认同。超声波技术是利用超声波技术对人体进行检测，通过对人体的生理、组织的数据和形状进行分析，从而对疾病进行预警的技术，与X射线、CT、核磁共振等四大技术并称为四大医学影像技术。这种技术可以通过对人体组织、器官的病变位置进行实时监控，使其在图像中清楚地显示出病变的区域，方便医护人员对患者的诊断和观察，具有重复性好，准确度高的优势。所以，通过引导超声作为TAP的辅助手段，可以清晰地观察和分析TAP相关组织、神经、血管等结构，选择合适的针头，则可以更加准确地找到穿刺位置，并在动态监测的情况下进行穿刺，观察患者局部麻醉的蔓延，使得操作更加简单安全，从而有效地提高了TAPB诊断的准确性和可行性，为手术的准确和顺利操作提供了强有力的支撑。

但是，这种方法对操作人员的要求很高，而且需要熟练使用超声波诊断设备。另外，本方法也存在一些缺陷，对肥胖患者进行使用时无法清楚地显示图像。

3.4 TAP用于腹腔镜阑尾切除术术后镇痛的可行性

本研究结果显示：TAP组患者术后下床活动时间较参照组低，差异有统计学意义(＜0.05)，术后1 h、术后4 h、术后8 h TAP组VAS得分亦显著更低，差异有统计学意义(＜0.05)；TAP组首次使用止痛药时间低于参照组，有36例术后未用止痛药，大幅度减少止痛药的使用量，避免不必要的不良反应。

本次研究结果提示，TAP在腹腔镜下的阑尾炎手术中具有一定的止痛作用。腹横筋膜阻滞可以有效地阻断腹壁神经的支配，减少腹部内脏疼痛、切口疼痛和炎症疼痛。同时，医护人员在超声引导下注射局部麻醉剂，不但可以降低对患者周边组织的伤害，而且可以保证药物在局部的分布维持一定的高浓度，从而最大限度地缓解患者术后疼痛。

此外，腹横筋膜阻滞可以提高腹腔镜患者的术后康复效率。腹部手术后应激反应、手术操作、机械性创伤、感染等都会导致胃肠组织受损，导致患者胃肠蠕动功能恢复缓慢，无法进食，因此术后要多做运动，以刺激肠道，促进肠道蠕动，帮助消化功能恢复。但是，大部分患者在手术后都会牵扯到切口，引起疼痛，从而引起对术后疼痛的恐惧，降低去下床的顺应性，延长了下床的活动时间，而且长期卧床也会造成胃肠蠕动、排便时间变慢，对术后的饮食造成不利。因此，减轻疼痛可以有效地缓解患者的应激反应，改善其肌肉和脏器痉挛的状况，从而达到改善人体生理恢复的目的。

同时，减少手术后的痛苦也可以改善患者的心理状况，让患者保持良好的心情，有助于患者的术后康复。腹横筋膜阻滞是在患者腹内斜肌和腹横肌间注射麻醉剂，可阻断T7—T12肋间神经、腹股沟神经的传导，使患者能轻松、舒适地进行手术，从而提高患者的下床运动能力，减少其的下床活动时间。区别于传统的术后止痛方式，腹横筋膜阻滞还可以缓解气腹引起的颈部、肩部疼痛，减少术后肢体疼痛，改善机体应激反应，腹部肌肉和肠胃组织痉挛，促进肠道蠕动，加速消化，加速进食，这对于患者术后快速恢复均有积极意义和价值。

3.5 研究展望与不足

在一篇关于TAP阻滞的综述中，作者甚至认为，当前对于TAP理解非常有限，其临床应用价值也是如此。通过回顾了国内外有关TAP阻滞的文献，本文认为该方法具有广泛的应用前景。从PCIA、硬膜外镇痛，开腹或腹腔镜trocar局部浸润等镇痛方式，到术后镇痛效果、患者整体转归、配伍使用佐剂的镇痛时效、相关副作用等，TAP阻滞均有明显优势。另外，近年来，随着临床经验的不断丰富，基于循证药学的药物应用使得LA的血药浓度和毒性反应有效降低。在超声波的辅助下，某种程度上可以降低LA的使用，但是它的毒副作用依然不可忽略。

另外，本研究亦有一些缺陷与不足。例如，尽管本研究显示腹横筋膜阻滞术后止痛效果明显，能够有效改善患者的预后，使其快速恢复，但在TAP阻滞局部药物选择、配伍比例、安全剂量等方面仍无明确的规范，有待后续开展进一步地研究并进行深入地探讨，以此保证TAP用于腹腔镜阑尾手术术后镇痛的安全性。

综上所述，TAP用于腹腔镜阑尾手术患者中，能有效减轻其痛苦，促进早期下床活动，减少止痛药使用量，缩短排气排便时间，患者得以早期进食，加速术后恢复，值得应用。