基于三维质量结构的卒中护理质量评价体系在脑卒中患者中的应用

郑艺灵，冯海珊，朱仁敬

(厦门大学附属中山医院 福建厦门361004)

据统计，我国每年脑卒中新发患者约200万例，每年死于脑卒中的患者例数>150万，而存活患者中，接近70%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾>40%[1]。脑卒中病情发展迅速，除为患者提供有效治疗外，治疗期间积极开展护理干预，不仅能降低患者不良事件发生风险，还有助于稳定病情，促进神经功能恢复，对改善患者治疗效果和预后表现可起到关键作用。临床研究发现，护理质量评价体系的合理运用，能有效提升护理服务质量和患者满意度，是促进护理质量持续改进的有效途径[2]。为提高脑卒中治疗期护理质量，本研究以“结构-过程-结果”三维质量结构模式为理论依据，构建卒中护理质量评价体系，并对其临床应用情况进行研究分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年12月31日收治的103例脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①入院时患者表现为单侧面部、手臂或腿部突感无力、麻木，或伴口眼歪斜、半身不遂，或意识不清、语言障碍、认知障碍，或伴视力视物困难、行路困难、眩晕、身体平衡能力失调、无原因严重头痛、晕厥者[3]；②脑血管造影检查可见不同程度脑动脉狭窄、闭塞或扭曲[4]者；③经治疗病情平稳，生命体征稳定者；④年龄≤75岁；⑤入院前生活自理或半自理者；⑥知晓研究内容，自愿参与者。排除标准：①伴有脑血管疾病既往史者；②合并精神疾病或有精神疾病既往史者；③合并阿尔茨海默病者；④合并严重心、肺、肝等器官功能障碍者；⑤病情危重，格拉斯哥昏迷指数<12分者。将2019年1月1日～12月31日我院收治的53例脑卒中患者作为对照组，男28例、女25例，年龄54～70(62.69±2.72)岁；病程5～15(10.26±1.33)d；疾病类型：脑梗死29例，脑出血24例。将2020年1月1日～12月31日我院收治的50例脑卒中患者作为观察组,男26例、女24例，年龄53～72(62.85±2.79)岁；病程5～18(10.42±1.37)d；疾病类型：脑梗死27例，脑出血23例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组 包括神经内科护士长1名，负责监督项目进度、质量控制；神经内科专科护士3名，负责文献检索、函询问卷拟定；神经内科医师1名，负责提供卒中疾病知识。

1.2.2 指标筛选

1.2.2.1 文献检索 ①中文文献。中文文献数据库：包括中国知网、万方数据库、维普网。中文检索词：“卒中、中风、脑血管意外、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血”+“护理质量、护理质量评价、质量评价指标、质量改进”。②外文文献。外文文献数据库：包括Medline、PubMed、Embase、MD Consult。外文检索词：“Stroke/Cerebrovascular accident/Ischemic stroke/Hemorrhagic stroke/Cerebral infarction/Cerebral hemorrhage/Subarachnoid hemorrhage”+“Quality of care/Nursing quality evaluation/Quality evaluation index/Quality improvement”。③文献整合。获取相关优质文献后，从文献中提取指标，根据“结构-过程-结果”理论模型对其进行分类及频数统计，初步筛选指标。

1.2.2.2 半结构式访谈 选取我院经验丰富的神经内科医生2名、专科护士5名、康复治疗师1名及卒中患者5例开展半结构式访谈，访谈结束后，基于“结构-过程-结果”理论为框架对指标进行整理，初步拟定包含3个一级指标、12个二级指标及37个三级指标的卒中护理质量评价体系。

1.2.3 德尔菲专家函询

1.2.3.1 专家函询问卷设计 问卷包括3个部分：①问卷说明：研究背景与目的、问卷填写要求等。②问卷正文：初步拟定卒中护理质量评价体系，每项指标设置5个选项，从“不重要”到“很重要”，分别赋予1～5分，并设置修改意见栏。③专家信息：专家姓名、年龄、受教育程度、职称、工作领域、工作年限等基础信息和专家熟悉程度、判断依据等权威信息。

1.2.3.2 专家遴选 ①受教育程度本科及以上。②职称为中级及以上。③从事脑卒中护理管理、临床护理、临床医疗工作时间>10年。④积极性强，能主动提出建议和意见。

1.2.3.3 专家资料 本研究共纳入专家18名，年龄37～58(48.25±2.27)岁；工作年限11～38(23.62±3.67)年；受教育程度：本科8名，硕士研究生7名，博士3名；职称：中级3名，副高级10名，高级5名。

1.2.3.4 专家函询 以电子邮件形式向专家发送专家函询问卷，要求其30 d内填写完成并返回问卷，回收问卷后，整合问卷数据，分析专家意见，根据筛选标准剔除不合格指标，本次研究共进行两轮专家函询。第1轮函询指标筛选标准：赋值均数(Mj)>4.00分，满分频率(Kj)>50.00%，变异系数(Cv)<20.00%；第2轮函询指标筛选标准：赋值均数(Mj)>4.50分，满分频率(Kj)>60.00%，Cv<15.00%。经两轮专家函询筛选，最终确定卒中护理质量评价体系，包括3个一级指标、12个二级指标及35个三级指标。

1.2.4 护理 对照组进行常规护理，包括监测患者病情、体征变化，加强健康教育与心理疏导，指导正确用药，制订个性化营养支持方案，注重并发症预防与管理等。观察组根据基于三维质量结构的卒中护理质量评价体系实施护理措施。

1.3 评价指标 ①专家积极程度。选用问卷回收率表示，问卷回收率(%)=(问卷回收数/问卷发放数)×100%。②专家权威程度。专家权威系数(Cr)=[判断系数(Ca)+熟悉系数(Cs)]/2[5]。③专家意见协调程度。选用肯德尔和谐系数(Kendall′sW)和Cv表示，Kendall′sW值越大，Cv值越小，专家意见协调程度越高[6]。④生活质量。采用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)评价两组生活质量，该量表涉及精力(3个条目)、家庭角色(3个条目)、语言(5个条目)、活动能力(6个条目)、情绪(5个条目)、个性(3个条目)、自理能力(5个条目)、社会角色(5个条目)、思维(3个条目)、上肢功能(5个条目)、视力(3个条目)及工作/疲劳(3个条目)12个项目，每个条目设置5个选项，分别赋予1～5分，评分越高表示患者生活质量越好，量表Cronbach′s α为0.910～0.980[7]。

2 结果

2.1 两轮函询专家积极程度和权威程度 见表1。

表1 两轮函询专家积极程度和权威程度

2.2 两次函询专家意见协调程度 见表2。

表2 两次函询专家意见协调程度

2.3 卒中护理质量评价体系指标重要性赋值与Cv见表3。

表3 卒中护理质量评价体系指标重要性赋值与Cv

2.4 两组SS-QOL评分比较 见表4。

表4 两组SS-QOL评分比较(分，

3 讨论

3.1 卒中护理质量评价体系的科学性与可靠性 三维质量结构模式中3个质量维度呈线性关系，三者相辅相成、互相影响[8]。本研究将该模式作为理论框架，结合国内外优质文献和本院以往临床病例资料，以影响卒中患者结局的众多因素为中心，构建出一套既能有效展现卒中疾病专科特色，又能凸显卒中护理关键内容的护理质量评价体系。指标制定过程中，利用Kendall′sW对初步拟定的指标进行优化与筛选，纳入函询专家的工作年限均>10年，硕士研究生及以上专家占55.56%，充分体现本研究构建卒中护理质量评价体系的学科代表性。两轮函询专家积极程度分别为100.00%、94.44%，且两轮函询中专家均能积极给出指标改善意见，专家意见提出率分别为55.56%、17.65%，表明专家对于本研究构建的评价体系持有积极态度，两轮函询专家Cr分别为0.872、0.882，表明专家对本研究构建体系内容的了解程度较高，充分体现专家函询有效性、积极性及权威性。另外，第2轮函询各项护理质量评价指标的Kendall′sW和Cv均较第1轮函询有积极变化，表明通过结合专家意见对指标进行优化与筛选后，专家对指标的意见集中度逐渐提升，函询结果可信度得以提高。

3.2 卒中护理质量评价体系内容组成及临床运用价值 结构指标是评价卫生保健系统相对稳定的组织要素，本次研究构建卒中护理质量评价体系中，结构质量指标涉及3个二级指标和13个三级指标。针对人力资源指标，两轮函询专家均给予了一定重视，人力资源合理分配能有助于提高护理工作效率，因此在卒中护理中不仅要关注床护比，对护士受教育程度、职称、专科工作年限等指标也应加以重视。此外，护士专业知识和临床护理经验也是影响卒中护理质量的重要因素[9]。而在环境设施指标中，除急诊绿色通道和卒中单元外，仪器设备完备率和药品管理规范率Cv值较其他指标有着较大差异，可能与部分医院开展信息化管理，仪器与药品管理质量处于较高水平有关[10]。制度规范完善与否与护理质量有着紧密联系，故本研究结合卒中患者入院治疗的3个必经阶段，分别纳入急救护理规范制订与更新、卒中单元护理规范制订与更新及随访护理规范制订与更新3个三级指标，其中急救护理规范制定与更新的Mj值最大，急救护理规范作为急救工作开展的基础内容，是确保急救环节顺畅连接关键，完善的急救护理规范可为患者提供更好的救治环境，赢得更多的抢救时间，从而帮助患者获得更加理想的预后[11]。过程指标旨在评价护理服务过程中各个环节的质量，本研究设计评价体系中，过程指标涉及6个二级指标和16个三级指标。急救处置3个三级指标，均按照《中国卒中中心建设指南》中相关标准进行评价标准制订。过程指标的16个三级指标中，专家对护理评估、并发症管理及康复训练3个二级指标更加重视，其中营养风险评估准确率Mj值为5.00分，通过准确的营养风险评估，可及时了解患者的营养状态，以实施营养支持，确保患者保持良好的营养状态，从而有利于神经功能的恢复[12]。健康是疾病预防最简单、最直接的干预方式，健康知识掌握度较高的患者，在日常生活中更加重视不良习惯对其病情的影响，此类患者易获得良好预后，故该指标是护理质量评价必不可少的要素[13]。结果指标是为患者实施各种干预措施后，患者因卫生服务而出现的变化，属于从患者角度考量的后馈控制。本研究设计评价体系中，过程指标涉及3个二级指标和6个三级指标。通过对各项三级指标Mj值进行统计分析可以发现，并发症发生率中的3个三级指标更受专家重视，其可从患者角度直接反映出护理质量的优劣，而日常生活能力水平和神经功能恢复情况则是康复训练效果的有效体现。此外，本研究设计评价体现还将患者/家属护理服务满意度纳入其中，并以此作为护理质量持续改进的主要导向。基于本研究构建的卒中护理质量评价体系开展护理干预，能有效帮助患者规避护理不良事件发生风险，强化并发症预防，且通过准确的护理评估，及时发现患者身体异常，以实施针对性干预措施，确保患者治疗期间处于良好身体状态，从而提高治疗效果，改善预后。表4结果显示，观察组SS-QOL评分高于对照组(P<0.01)。