以儿童早期预警评分为基础的分级护理在白血病化疗患儿脓毒性休克预防中的应用

刘媛娜，彭剑雄，刘美华

(湖南省儿童医院 湖南长沙410000)

儿童早期预警评分(PEWS)是结合儿童的特点，使用建议的方法对患儿的意识、呼吸、循环状态进行评估，以识别危重患儿的一种工具[1]。白血病是小儿比较常见的血液系统疾病，化疗是该病的主要治疗方法。感染是白血病化疗患儿最常见、最严重的并发症，尤其是脓毒性休克可引发多器官功能衰竭，对患儿的预后极为不利[2]。因此，早期识别有脓毒性休克潜在风险的患儿，并给予针对性护理，对防止病情恶化、改善患儿预后有积极意义。PEWS评分参与相对简单，可准确评估患儿，在儿科中应用较为广泛[3]。本研究通过分析PEWS系统用于白血病化疗合并感染患儿发生脓毒性休克的最佳截断点，并根据不同早期预警评分给予相应的护理级别，以预防脓毒性休克的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月1日～6月30日收治的46例白血病化疗合并感染患儿的临床资料(对照组)。纳入标准：①年龄<18岁者；②患儿/监护人知晓本研究；③均按照相关诊疗建议采用序贯化疗[4]者；④中性粒细胞<0.5×109/L持续>2周者；⑤患儿有明显发热、明确的感染病灶；⑥患儿言语、认知功能正常；⑦临床资料完整者。排除标准：①除休克、感染外的其他危重疾病者；②患儿或家属中途放弃治疗。其中男25例、女21例，年龄(10.42±3.28)岁；肺炎12例，腹泻9例，败血症18例，其他7例；处于巩固化疗期30例，维持化疗期16例。选取2019年7月1日～12月31日收治的50例白血病化疗合并感染的患儿为观察组，纳入及排除标准同对照组。其中男27例、女23例，年龄(10.84±3.12)岁；肺炎14例，腹泻10例，败血症21例，其他5例；处于巩固化疗期32例，维持化疗期18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用PEWS评估对照组病情严重程度，该评分系统共包括3个项目，分别为心血管系统、呼吸系统、意识。每个项目均根据评分细则计分为0～3分，评分越高表示患儿的病情越严重。

1.2.2 研究方法 对照组采用常规护理。根据护理经验并遵医嘱实施脓毒性休克的预防措施，如给予心电监护，密切观察患儿病情变化，每30 min巡视1次，病情出现变化，及时通知医生等。由专人采用PEWS系统对该组患儿进行回顾性分析，按照患儿入科后护理记录单的生命体征监测值进行评分。对未发生脓毒性休克的患儿取其最大PEWS值，发生脓毒性休克的患儿取病情变化前8 h的最大PEWS值。评分收集结束后，由课题组专人进行复核。比较未发生脓毒性休克组与脓毒性休克组的PEWS值，并构建ROC曲线，得出脓毒性休克预警的截断点。

1.2.3 干预方法 观察组在常规护理的基础上将PEWS系统应用于早期病情评估中，根据不同PEWS评分给予相应的护理级别(当患儿PEWS评分达到最佳截断点时需要将护理级别提高)。动态监测和采集患儿生理指标的变化，制订干预方法时邀请我院儿童血液医疗组专家、护理质控部门成员，并参考英国Queens医院所使用的“呼叫标准”[5]，设计内容包括生命体征的监测、意识状况、呼吸医生的时间。方案制订后进行预实验，对科室的相关护理人员进行培训和实际案例考核，方案实施过程中由科室护士长抽查和护士自查相结合的形式确保护理质量。具体的干预方法如下：①对评分为0～1分的患儿，其生命体征改变较为轻微，无须给予特殊处理，每隔1 h巡视1次即可。②对评分为2分的患儿，其生命体征出现持续性改变，由N2级以上护士为患儿提供护理，评估护理风险，并给予相应护理指导，每隔1 h巡视1次。③对评分为3分的患儿，其生命体征出现明显改变，应立即呼叫医生与责任组长，以上人员需要在10 min以内查看患儿情况，必要时给予增加吸氧浓度、扩容补液等处理，每隔30 min巡视1次。④对评分为4～9分的患儿，其病情呈现加速恶化，应立即呼叫主治医生与责任组长，以上人员需要在5 min以内对患儿的情况进行查看并给予相应的处理，备好急救物品，积极实施抢救。抢救结束后N2级以上护士每隔15 min巡视1次。再次评估后若患儿病情无好转则考虑转入ICU会诊，给予进一步治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 预后评价指标 比较两组脓毒性休克的发生情况、脓毒性休克好转或纠正时间及病死率。其中脓毒性休克的诊断标准参照中国急诊脓毒性休克临床实践指南中的相关标准[6]。脓毒性休克纠正的标准为[7]：①血压、心率恢复正常；②皮肤颜色恢复正常；③意识状态恢复正常；④毛细血管充盈时间在2 s以内；⑤尿量>1 ml/(kg·h)。

1.3.2 评价标准 ①灵敏度：通过PEWS评分确定为有脓毒性休克风险的患儿占实际出现脓毒性休克患儿的百分比。②特异性：通过PEWS评分确定为无脓毒性休克风险的患儿占实际未出现脓毒性休克患儿的百分比。③最佳截断点：最大约登指数对应的诊断值，约登指数是灵敏度与特异度之和减去1，指数越大提示筛查实验效果越好，越接近1分辨度越高。

2 结果

2.1 两组PEWS评分比较 观察组PEWS评分为(3.75±1.52)分，对照组PEWS评分为(3.88±1.44)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.4293,P=0.6687)。

2.2 PEWS评分预测脓毒性休克最佳截断点、灵敏度和特异度情况 根据对照组中白血病化疗合并感染患儿的PEWS评分与脓毒性休克的关系利用统计软件构建ROC曲线(见图1)，得出ROC曲线下的面积为0.956(95%CI=0.892～0.994)，这提示PEWS评分对脓毒性休克的预测具有较高的准确性。PEWS评分在3.5分时约登指数最大值为0.612，即白血病化疗患儿脓毒性休克的早期预警评分最佳截断点为3.5分。同时在3.5分时，PEWS评分预测脓毒性休克的灵敏度为83.3%，特异度为80.2%，阳性预测值为93.75%，阴性预测值为57.14%。

图1 PEWS评分预测白血病化疗患儿脓毒性

2.3 两组预后情况比较 见表1。

表1 两组预后情况比较

3 讨论

白血病是严重威胁小儿健康和生命安全的疾病，化疗是白血病患儿最常用的治疗方式，可促进肿瘤细胞凋亡，并帮助骨髓正常造血功能的重建[8]。但该治疗方式会对患儿造成不同程度的骨髓抑制，加之白血病患儿本身中性粒细胞极度缺乏，因此，该类患儿极易发生感染，甚至出现脓毒性休克。有研究报道，白血病患者化疗期间及化疗后的感染是导致患者住院时间延长，心理压力增大，增加病死率的一个重要原因[9]。脓毒性休克是机体内炎症机制与抗炎症机制失衡的表现[10]。虞飞燕等[11]研究表明，白血病化疗继发脓毒性休克的患者血清炎症介质水平常呈高表达状态，这是影响患者预后的一个重要因素。白血病化疗患儿受年龄限制，大多难以准确表述自身病情，而参与患儿临床护理的护理人员往往因经验、资历的不同无法早期、及时、准确识别重症病变的变化，可能会延误治疗的最佳时机，导致患儿病情恶化。因此，寻找一种快速准确识别白血病化疗患儿病情，检测脓毒性休克症状的评估工具十分重要。

PEWS是识别危重患儿病情的一种常用工具，其无硬性条件限制，使用方法简单，评估结果可靠。有研究发现，使用PEWS进行病情风险预测和器官功能衰竭识别，及早转院处理或收治重症监护，能够大大降低患儿的病死率[12]。本研究对白血病化疗患儿进行PEWS预判，构建ROC曲线，得出脓毒性休克预警的截断点。经统计分析发现，当PEWS评分在3.5分时约登指数最大值为0.612，即白血病化疗患儿脓毒性休克的早期预警评分最佳截断点为3.5分。同时在3.5分时，PEWS评分预测脓毒性休克的灵敏度为83.3%，特异度为80.2%。刘洋等[13]研究显示，PEWS 对脓毒性休克预测的最佳截断点为3.5分，灵 敏 度 为 83.3%，特异度为83.7%；唐慧等[14]研究也得出了PEWS 对脓毒性休克预测的最佳截断点为3.5分的相同结论，其研究中的灵敏度为83.3%，特异度为77.8%。PEWS系统将潜在风险量化成具体评分，可帮助临床护士及时识别患儿的异常生理指标，更好的筛选出“危急重症患儿”，对重点患儿进行检测，能够有效避免护士因经验、年资的不同造成病情判断错误的弊端。陈宝英等[15]研究认为，PEWS评分的应用使护理更有预见性，能有效减少护患纠纷的发生。

本研究结果还显示，将PEWS评分应用于该组患儿的早期评估中，根据不同评分给予相应的护理级别，能够大大降低白血病化疗患儿的脓毒性休克发生率、病死率，并能缩短休克的纠正时间。采用PEWS评分对白血病患儿脓毒性休克的风险进行预测，当患儿PEWS评分达到3.5分提高护理级别，如进行抗感染治疗，给予液体复苏、提高氧浓度、成分输血等，不仅提高护理人员对患儿病情判断的准确性、客观性，还能够增强护理人员的预警意识，使其能够对患儿采取高效、优质的护理措施，进而改善了患儿的护理效果。有文献指出，医护人员根据PEWS的最佳截断点积极采取有效的救护措施，能够减少脓毒性休克和死亡的发生[16]。