乳腺癌患者性问题管理的证据总结

邱霖 佟阳 金咏梅

作者单位：200137 上海 上海中医药大学附属第七人民医院1护理部，2甲乳疝外科

乳腺癌是全球常见的恶性肿瘤［1］。在我国，随着诊疗技术的不断发展和进步，乳腺癌患者术后5年总生存率从2003—2005年的73.1%增至2012—2015年的82.0%［2］。在乳腺癌患者预后不断改善的同时，如何提高其生活质量也成为备受关注的问题。性健康是评价生活质量的维度之一［3］。乳腺癌患者在手术、内分泌、放化疗等治疗影响下，性欲降低、阴道干燥、性交困难等性问题成为常面临的问题［4］。据统计，女性乳腺癌患者性功能障碍发生率高达73.0%［5］。然而，目前患者仍普遍缺乏乳腺癌性健康相关知识［6］，也缺乏针对乳腺癌性问题管理相关证据的总结。本研究通过系统检索、评价和汇总乳腺癌性问题管理相关证据，以期为医护人员有针对地进行乳腺癌患者性问题管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

本研究采用PIPOST模式［7］将研究问题结构化，纳入标准：⑴研究对象为乳腺癌患者；⑵干预措施为性相关问题的干预措施，如药物干预、心理干预、性教育等；⑶文献类型包括指南、专家共识、证据总结、推荐实践、系统评价和Meta分析；⑷语种为中文和英文。排除标准：⑴重复发表文献；⑵翻译版本；⑶不能获取全文的文献；⑷研究计划。

1.2 检索策略

检索的数据库包括UpToDate临床顾问、BMJ Best Practice临床实践、国际指南协作网（GIN）、美国国立指南库（NGC）、美国国立综合癌症网络（NCCN）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、英国国家医疗保健优化研究所（NICE）、苏格兰院际指南网（SIGN）及医脉通各指南网站，Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库、PROSPERO注册平台及PubMed、Web of Science、中国知网学术文献总库、维普中文科技期刊数据库、万方数字期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统等。中文检索词包括乳腺癌/乳腺肿瘤和性行为/性生活/性功能/性教育，英文检索词包括breast neoplasm/breast carcinoma/breast cancer和sexual/sexual function/sexual dysfunction/sexual life/sexual education，关键词可根据数据库特点调整，检索时限为2011年1月1日至2021年5月23日。

1.3 文献质量评价

由2名研究者独立进行文献质量评价，如有分歧则由第3位研究者评价后共同讨论达成共识。文献质量评价工具：临床实践指南评价采用《临床指南研究与评价系统》（AGREE Ⅱ）［8］，包括6个领域、23个条目，各条目评分1～7分（1分为“很不同意”，7分为“很同意”），单个领域得分以标准化百分比表示，6个领域得分均≥60%为A级推荐；3个及以上领域得分在30%～60%为B级推荐；3个及以上领域得分＜30%为C级推荐。专家共识选择JBI循证卫生保健中心的评价工具［9］，包括6个条目，以“是”“否”“不清楚”或“不适用”进行评价。系统评价/Meta分析采用AMSTAR2进行评价，包括 16个条目，以“是”“部分是”“否”和“未进行Meta分析”进行评价，根据各条目评估情况分为4级［10］，无或仅1个非关键条目不符合为高级，超过1个非关键条目不符合为中级，仅1个关键条目不符合为低级，超过1个关键条目不符合为极低级。

1.4 证据分级及推荐标准

指南和专家共识的证据分级及推荐级别直接采用，其它证据采用2014版JBI证据分级系统进行预分级，分为1～5个等级。对于同一条证据不同来源的不同评价，选择最高证据，若证据等级情况不清楚则追溯原始文献。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

共检索到1 338篇相关文献。因部分指南网站无法导出数据，因此先以标题初筛各数据库，排除不相关及非纳入类型文献后导入EndNote软件查重，去重后获得文献63篇，通过阅读标题、摘要和全文后剔除不符合标准文献后纳入13篇，追溯参考文献获得专家共识2篇。最终共纳入文献15篇，包括临床实践指南 1篇［11］，专家共识 6篇［12-17］，系统评价/Meta分析8篇［18-25］。纳入文献的基本情况见表1。

表1 纳入文献的基本情况

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床实践指南 共纳入1篇指南［11］，其中范围和目的、牵涉人员、开发严谨性、呈现清晰性、适用性、编辑独立性等6个领域标准化百分比分别为66.7%、66.7%、68.8%、77.8%、68.8% 和58.3%，5个领域得分≥60%为B级推荐，予以纳入。

2.2.2 专家共识 共纳入6篇专家共识［12-17］。1篇共识［12］在条目5“是否参考了现有的其他文献”评价结果为“不清楚”；2篇共识［16-17］在条目1“是否明确标注了观点的来源”和条目2“观点是否来源于该领域中有影响力的专家”中评价结果为“不清楚”，其余条目评价结果均为“是”。说明文献评价结果质量较高，均予以纳入。

2.2.3 系统评价/Meta分析 共纳入Meta分析3篇［21，23，25］、系统评价 5 篇［18-20，22，24］，其中 5 篇［18-20，22，25］评价为低级，3篇评价为极低级［21，23-24］。在关键条目中（条目 2、4、7、9、11、13和 15），SEAV 等［18］、MENDOZA等［20］和裘佳佳等［24］的研究未进行Meta分析，在条目2“研究方法是否在实施前就已确定”中评价为“否”。TAYOR等［19］研究未进行Meta分析，在条目9“研究文献的偏倚风险评估工具是否合理”中评价为“部分是”，条目13“解释/讨论结果时，是否考虑纳入研究的偏倚风险”中评价为“否”。SEBRI等［21］研究在条目11“是否使用适当的统计方法进行结果合并分析”和条目15“是否充分调查了发表偏倚并讨论”中评价为“否”。CHANG等［22］研究未进行Meta分析，在条目4“是否使用全面的文献检索策略”中评价为“部分是”。JHA 等［23］研究在条目 11、13和 15中评价为“否”。张晓璐等［24］研究在条目2、11、13和15中评价为“否”。其余关键条目评价结果均为“是”。说明文献的整体质量一般，但研究设计较为完整，证据仍具有可信度，均予以纳入。

2.3 证据汇总及评价

经文献筛选及评价后，对所有纳入的文献进行证据提取和证据分级，最终将乳腺癌患者性健康管理的最佳证据分类为患者的评估、教育/培训、治疗和康复锻炼4个方面，共包含21条证据，见表2。

表2 乳腺癌患者性问题管理的最佳证据

3 讨论

3.1 总结形成的乳腺癌患者性问题管理证据具有可靠性和参考性

本研究全面、系统地检索了近10年关于乳腺癌患者性问题干预和管理的相关文献，通过严格筛选文献，选用科学的工具进行文献质量评价，最终总结得出21条乳腺癌患者性问题管理的最佳证据。纳入指南1篇［11］，源于美国癌症协会/美国临床肿瘤学会，采用AGREE Ⅱ评价为B级推荐；纳入专家共识6 篇［12-17］，整体质量较高；纳入Meta分析3 篇［21，23，25］和系统评价 5 篇［18-20，22，24］，研究在检索、筛选和偏倚风险等关键条目的考虑较充分，证据内容具有可信度。文献筛选和质量评价过程均由2名曾接受循证课程培训的研究者独立进行，若存在分歧由第3位研究者评价后共同讨论达成共识。本研究总结的证据是在科学严谨的循证方法指导和实施下形成，具有较高的可靠性，能为我国医护人员进行乳腺癌患者性问题管理提供参考依据。

3.2 全面评估是进行乳腺癌性问题管理的基础

乳腺癌患者性功能障碍问题普遍存在，而准确、全面地评估有助于医护人员早期识别高风险患者，以及时进行个性化干预［6，26］。本研究总结的证据［12］也得出，在进行乳腺癌患者性问题管理时，应该通过问诊、量表等评估并随访其性生活情况和生育需求。同时，需要关注患者存在的相关症状、体征及可逆性因素。目前，乳腺癌患者性生活状况评估工具较多，总体包括非特异性、特异性性功能和性生活质量评估工具［27］。非特异性性功能评估工具常用量表为女性性功能指数量表（female sexual functioning index，FSFI），可用于评估女性过去4周内的性功能情况，且适用于癌症患者；特异性性功能评估工具中，乳腺癌患者性调节和身体意象量表（sexual adjustment and body image scale，SABIS）常用于评估患者手术前后的性调节及乳房对性生活的影响；癌症康复评价系统简表（cancer rehabilitation evaluation system-short form，CARES-SF）的性关系子量表可用于评价乳腺癌患者的性生活质量。临床实践中，应该根据具体情景选择适宜的评估工具，同时考虑患者的价值观和意愿进行评估。

3.3 加强对医护人员和患者的性教育和培训

本研究总结证据显示，对医护人员和患者进行针对性的性健康教育和培训是乳腺癌患者性问题管理的重要内容。有研究［6］显示，51.46%的乳腺癌术后患者需要性生活指导，但大多因为难以主动询问，又缺少医护人员的指导，其需求往往不能得到满足。因此，医护人员应该要加强对患者性健康的重视，并主动向患者及其伴侣提供性教育。然而，有研究［28］显示，医护人员中43.3%因性知识缺乏，46.7%因话题难为情而未实施健康教育。由此可见，性教育认知和性知识储备是影响医护人员宣教的关键因素。因此，亟需将乳腺癌患者性健康教育纳入乳腺专科的培训课程，例如从专业知识和交流沟通方法上提高医护人员的健康指导能力，此外医护人员自身要积极转变性教育观念，不断提升自身对性教育的认知。在健康教育形式方面，可以提供指导手册、个体咨询、移动平台等多样且具有延续性的形式［29］。

本研究总结证据还显示，性教育内容主要包括信息提供和心理干预。在信息提供方面，其一，可通过不断提高乳腺癌患者的知识水平，使其认识性生活与治疗的关系，促进患者对性问题的重视［18-19，22，24-25］；其二，通过指导患者与伴侣进行有效沟通和解决问题等，加强患者与伴侣间的亲密关系。在心理干预方面，可通过加强积极性观念的传递，使患者认识到在治疗期间和治疗结束后的性亲密行为不会影响疾病发展，以及癌症相关治疗不会影响经爱抚获得愉悦的能力［12，15，25］。目前已在实践中证实，信息提供与心理干预在性教育中往往相得益彰，患者在获得知识同时，也在接受心理疏导和建设。除了信息提供与心理干预，还应指导其伴侣给予患者足够的社会支持，以减少精神负担，帮助患者适应性生活［11，22］。

3.4 根据患者实际情况选择适宜的干预方式

改善性功能障碍相关症状是缓解乳腺癌患者性交困难的重点。本研究总结的证据显示，非激素疗法是缓解患者性功能障碍相关症状的一线选择［11，17］，其中以阴道保湿剂和润滑剂作为首选［20，24］。阴道雌激素治疗是缓解患者性功能问题的有效措施，但阴道雌激素的使用需要肿瘤科医师进行决策［17］。此外，另一证据显示，局部雌激素的使用会使血清雌激素水平升高，因此，应该使用最低剂量来改善阴道症状［20］。目前导致较低血清激素水平的低剂量雌二醇包括4 μg阴道插入剂、10 μg插入片剂以及每天提供7.5 μg的阴道环［30］。但本研究证据也显示，目前的阴道激素疗法相关研究存在样本量小、随访时间短等问题［20］，因此未来仍需开展高质量、大样本验证阴道激素疗法的作用。

在康复锻炼方面，本研究总结的证据显示，盆底肌训练是性交困难患者的有益选择。JURASKOVA等［31］对存在性问题的乳腺癌患者以每周3次使用阴道保湿剂、性活动期间使用润滑剂以及进行盆底肌松弛训练等联合干预，发现该干预方式能有效改善患者性功能、性交困难和生活质量。尽管盆底肌训练对乳腺癌性功能障碍作用的证据仍有限，但在评估其安全性前提下，可以指导乳腺癌患者进行盆底肌松弛训练。总之，临床上应根据患者病情、性功能障碍的症状及体征，在充分考虑其安全性的前提下，选择适宜的治疗方式，以改善乳腺癌患者性功能障碍相关症状和性功能。

4 小结

本研究总结了乳腺癌患者性问题管理的最佳证据共21条，包括患者的评估、教育/培训、治疗和康复锻炼4个方面，表明适当地开展性问题评估、主动进行性健康教育和培训以及选择合适的干预方式是乳腺癌患者性健康管理的重要部分。但本研究是基于循证方法总结的证据，纳入文献主要为英文文献，纳入研究的主题也较广泛，因此，所总结证据的使用还需结合临床实际情况进行决策，同时仍需进一步开展更多的高质量研究进行验证和更新，才能更好地指导医护人员开展更有针对性的性问题管理。