腋窝临床淋巴结阳性超声特征与乳腺癌淋巴结转移负荷及预后的相关性研究

李卓璇 童一苇 陈小松 沈坤炜

作者单位：200025 上海 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，乳腺疾病诊治中心

全球癌症统计数据显示，乳腺癌已成为女性最常见的癌症，2020年新增病例高达230万例［1］。乳腺癌患者的淋巴结状态不仅可用于指导外科干预方式，也与患者预后密切相关［2］。研究表明，临床0期乳腺癌患者5年生存率超过98%，但存在腋窝淋巴结转移的患者5年生存率降至85%［3］。因此，准确评估淋巴结状态是乳腺癌局部和全身治疗的重要一环。乳腺癌外科治疗理念正在从“最大可耐受”向“最小有效治疗”转变［4］。前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）逐渐取代腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）而成为临床淋巴结阴性乳腺癌患者的治疗首选［5］。对于临床淋巴结阳性患者，ALND仍是标准治疗手段，但会增加淋巴水肿、上肢感觉异常、活动受限等并发症，降低患者生存质量［6-7］。ACOSOG Z0011临床试验发现，对于临床T1-2期、临床淋巴结阴性、拟行保乳手术和术后全乳放疗的患者，若仅有1～2枚前哨淋巴结转移，SLNB可达到与ALND相似的局部控制率［8］。既往研究发现，接受ALND的患者仅40%存在1～2枚淋巴结转移［9］；前哨淋巴结阳性患者约53%存在非前哨淋巴结转移［10-11］，提示部分低淋巴结转移负荷的临床淋巴结阳性患者或可免行ALND。因此，在术前区分低淋巴结转移负荷患者（low nodal burden，LNB）和高淋巴结转移负荷患者（high nodal burden，HNB），有助于指导个体化腋窝淋巴结手术。

超声作为一种无创、便捷的手段广泛应用于腋窝淋巴结状态的术前评估。荟萃分析表明腋窝超声（axillary ultrasound，AUS）对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断敏感性为30%～80%、特异性为80%～98%［12-13］。随着Z0011试验的提出，超声在腋窝淋巴结评估的作用也在被重新定义。部分研究评估超声能否用于预测最终的腋窝淋巴结转移负荷，结果显示，超声提示可疑淋巴结枚数超过3枚的患者更可能存在较高的淋巴结负荷（阳性预测值为82%）［14-15］；超声提示淋巴结阴性的患者，最终病理淋巴结N2及以上的患者占比仅为4%［16］。然而，目前淋巴结超声特征与淋巴结转移负荷及预后的相关性尚未明确，相关研究也鲜见报道。本研究拟探讨术前超声特征在腋窝临床淋巴结阳性乳腺癌患者淋巴结转移负荷和预后中的预测价值，以期指导乳腺癌个体化治疗方式的选择。

1 资料与方法

1.1 研究设计及对象

本研究纳入了自2009年1月至2020年12月于上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病治疗中心接受手术治疗的女性乳腺癌患者。入组标准：⑴经空芯针穿刺活检证实为浸润性乳腺癌；⑵初始穿刺证实腋窝淋巴结转移；⑶活检前接受腋窝超声检查并留存图像；⑷接受ALND；⑸临床及影像学资料完整。排除标准：⑴男性；⑵接受新辅助治疗；⑶同期双侧乳腺癌；⑷既往乳房或腋窝手术史；⑸远处转移或隐匿性乳腺癌；⑹失访。本研究中一切关于人类参与者的程序均符合赫尔辛基宣言和上海交通大学医学院附属瑞金医院独立伦理委员会的标准，参与患者均知情同意。

1.2 临床病理特征

患者的临床病理数据取自上海交通大学乳腺癌数据库（Shanghai Jiao Tong University Breast Cancer Database，SJTU-BCDB），收集数据包括年龄、乳腺手术方式、腋窝手术方式、病理肿瘤大小、病理淋巴结状态、组织学类型、组织学分级、雌激素受体（estrogen receptor，ER）水平、孕激素受体（progesteron receptor，PR）水平、人表皮样生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）状态、Ki-67指数、分子分型等。

手术标本的组织病理学评估均于上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科完成，由两名经验丰富的病理科医师独立评估并审阅报告。肿瘤组织学类型和分级参照2019版世界卫生组织分类［17］。ER、PR、HER2和Ki-67的免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测通过Ventana BenchMark XT系统（Ventana Medical Systems，Tucson，AZ）在BenchMark中完成，阳性标准参照2018年美国临床肿瘤学会/美国病理学家学院（American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists，ASCO/CAP）指 南［18］。对 于HER2 IHC 2+的肿瘤进一步通过荧光免疫原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）评估HER2基因的扩增状态［19］。分子分型定义依据2013年St.Gallen专家共识［20］：Luminal A（ER+，HER2-，Ki-67＜14% 且 PR≥20%），Luminal B/HER2-（ER+，HER2-，Ki-67≥14%或ER+，HER2-，PR＜20%或ER-，PR+，HER2-），Luminal B/HER2+（ER 或 PR+，HER2+），HER2过表达型（ER-，PR-，HER2+）及三阴性（ER-，PR-，HER2-）。

1.3 超声特征

所有患者术前均于上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科完成超声检查，实时超声评估采用MyLab 60（Esaote，Genoa，Italy）设备、5-12-MHz线性阵列传感器，图像以医学数字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）格式储存，并至少由两位具有丰富乳腺超声经验的超声科医师进行独立阅片和评估。本研究纳入的超声特征包括乳房肿块大小、腋窝可疑淋巴结长径与短径、腋窝可疑淋巴结枚数、淋巴门情况（可见、部分可见或完全消失）和血流情况（无、少或多）。由超声科医师在超声引导下对可疑淋巴结进行细针抽吸活检，经活检穿刺证实的转移淋巴结被视为靶病灶。

1.4 研究结局

本研究终点为淋巴结负荷、患者无疾病生存期（disease-free survival，DFS）和总生存期（overall survival，OS）。根据患者手术病理报告的淋巴结转移情况，将病理1～2枚淋巴结转移定义为低淋巴结负荷（low nodal burden，LNB），≥3枚淋巴结转移定义为高淋巴结负荷（high nodal burden，HNB）。DFS指从手术当日至发生局部区域复发、任何部位远处转移、第二原发肿瘤或任何原因死亡的时间，OS指从手术当日至任何原因死亡的时间。术后随访由乳腺专科护士完成，术后2年内每3个月随访1次，第3至5年每6个月随访1次，第6年起每年随访1次，直至终点事件发生。末次随访时间为2022年1月。

1.5 统计学方法

本研究中淋巴结长径、短径、长径/短径比值为连续变量，肿瘤大小、可疑淋巴结枚数、血流信号及淋巴门情况为分类变量。以淋巴结负荷作为状态变量，根据受试者工作特征曲线（receiver-operating characteristics，ROC），取约登指数（Youden index）最大时的界值作为连续变量的最佳截断值，将连续性变量划分为二分类变量（图1）。使用χ2检验或Fisher确切概率法分析两组间分类变量的分布特征。将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，以确定独立影响腋窝淋巴结负荷的临床病理特征和超声特征。采用Kaplan-Meier以及log-rank方法进行预后单因素分析，Cox回归用于分析DFS和OS的独立影响因素。所有假设检验均为双侧检验，P＜0.05被认为差异有统计学意义。所有的数据均使用SPSS（24.0版，SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州）和R软件（4.0.5版）进行统计分析。

图1 淋巴结长径、短径、长径/短径的ROC曲线及截断值Fig.1 ROC curves and cut-off values for long diameter,short diameter,and L/S ratio of lymph nodes

2 结果

2.1 基线特征

本研究共纳入1 055例患者，其中LNB组398例（37.7%），HNB组657例（62.3%）。中位年龄55岁（范围：27～90岁），其中浸润性导管癌967例（91.7%）。不同淋巴结转移负荷患者的临床病理特征如表1所示，单因素分析显示患者年龄（P=0.005）和HER2状态（P=0.037）分布在LNB和HNB两组间的差异有统计学意义。

表1 入组患者的临床病理特征［n（%）］Tab.1 Baseline characteristics of enrolled patients［n(%)］

2.2 基线超声特征与腋窝淋巴结负荷的关系

入组患者基线超声特征如表2所示。对超声特征和腋窝淋巴结负荷的相关性进行单因素分析，结果显示，肿瘤大小（P=0.001）、淋巴结长径（P＜0.001）、淋巴结短径（P＜0.001）和腋窝可疑淋巴结枚数（P＜0.001）在两组患者之间的分布差异有统计学意义；未发现超声淋巴结长径/短径比值（P=0.169），血流信号（P=0.192）及淋巴门状态（P=0.257）与淋巴结负荷有关。

表2 入组患者的基线超声特征与淋巴结负荷的关系［n(%)］Tab.2 Correlation between baseline ultrasonographic features and axillary lymph nodal burden in enrolled patients［n(%)］

2.3 低淋巴结负荷的独立预测因素分析

将上述单因素分析中P＜0.05的临床病理及超声指标纳入多因素分析，结果显示年龄≥55岁（OR=1.56，95%CI：1.20～2.02，P=0.001）、超声肿瘤大小＜20.0 mm（OR=1.54，95%CI：1.14～2.09，P=0.005）、超声淋巴结长径＜20.0 mm（OR=2.03，95%CI：1.48～2.79，P＜0.001）、超声淋巴结短径＜8.6 mm（OR=1.41，95%CI：1.06～1.89，P=0.019）、超声1～2枚可疑淋巴结（OR=2.74，95%CI：1.63～4.61，P＜0.001）是LNB的独立预测因子。见表3。

表3 低腋窝淋巴结负荷的多因素分析Tab.3 Multivariable analysis of predictors for low axillary lymph nodal burden

2.4 不同分子分型乳腺癌超声特征与淋巴结负荷的关系

进一步对不同分子分型乳腺癌患者的超声特征与淋巴结负荷的关系进行单因素分析。在Luminal A型患者中，各项超声指标与淋巴结负荷均无关（均P＞0.05）；在Luminal B（HER2-）型患者中，超声肿瘤大小（P=0.019）、腋窝可疑淋巴结枚数（P＜0.001）、淋巴结长径（P＜0.001）和淋巴结短径（P＜0.001）与淋巴结负荷有关；在Luminal B（HER2+）型和三阴性乳腺癌患者中，淋巴结长径（P=0.030，0.029）与淋巴结负荷有关；在HER2过表达型患者中，淋巴结长径（P=0.003）和淋巴结短径（P=0.014）与淋巴结负荷相关。

多因素分析显示，超声淋巴结长径＜20.0 mm（OR=1.78，95%CI：1.11～2.86，P=0.016）、淋巴结短径＜8.6 mm（OR=1.97，95%CI：1.29～3.02，P=0.002）及腋窝可疑淋巴结枚数1～2枚（OR=3.57，95%CI：1.61～7.93，P=0.002）是Luminal B（HER2-）是患者低淋巴结负荷的独立预测因素；淋巴结长径＜20.0 mm是Luminal B（HER2+）型（OR=2.14，95%CI：1.04～4.42，P=0.040）和 HER2过表达型（OR=2.58，95%CI：1.10～6.01，P=0.029）患者低淋巴结负荷的独立预测因素；在三阴性乳腺癌患者中，淋巴结长径（P=0.052）对淋巴结负荷不具有独立预测作用。

2.5 生存分析

中位随访时间为36.0个月（四分位数间距：19.0～59.0个月），共有117例患者出现复发或死亡事件，其中远处复发38例（32.5%），出现第二原发肿瘤2例（1.7%），局部复发27例（23.1%），死亡50例（42.7%）。单因素分析显示，组织学分级（P=0.038）、ER状态（P＜0.001）、PR状态（P＜0.001）、Ki-67水平（P=0.004）、分子分型（P=0.001）、超声肿瘤大小（P=0.009）、淋巴结长径（P=0.027）、血流信号（P=0.018）、淋巴门状态（P=0.006）及淋巴结负荷（P=0.004）与DFS相关；而ER状态（P=0.042）、PR状态（P＜0.001）、淋巴结长径（P＜0.001）、长径/短径比值（P=0.045）、淋巴结负荷（P=0.040）则与OS相关。多因素Cox回归显示，PR状态、Ki-67水平、淋巴结负荷、超声肿瘤大小和淋巴结长径是DFS的独立预测因素（均P＜0.05）；PR状态和淋巴结长径是OS的独立预测因素（P＜0.05），见表4。

表4 DFS和OS相关因素的多因素分析Tab.4 Multivariable analysis of factors associated with DFS and OS

3 讨论

本研究入组1 055例经穿刺证实腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者，主要观察术前超声特征对淋巴结负荷的预测价值。结果显示，除临床病理指标外，超声特征包括肿瘤大小＜20.0 mm、超声淋巴结长径＜20.0 mm、超声淋巴结短径＜8.6 mm、超声可疑淋巴结枚数1～2枚均是LNB的独立预测因素。亚组分析发现，在Luminal A型和三阴性乳腺癌亚组中，淋巴结超声特征与淋巴结负荷无显著相关性，而超声淋巴结长径＜20.0 mm在Luminal B（HER2-）型、Luminal B（HER2+）型和HER2过表达型患者中均是低淋巴结负荷的独立预测因素。生存分析发现，淋巴结长径是DFS和OS共同的独立预测因素。

在本研究中，37.7%的患者最终仅1～2枚淋巴结为病理阳性。英国一项研究也发现，在细针穿刺证实淋巴结阳性的123例乳腺癌患者中，ALND术后33%的患者病理提示仅1～2枚淋巴结转移［9］；一项Meta分析结果也显示，穿刺证实淋巴结阳性并直接接受ALND的患者，最终44%的患者淋巴结病理分期为pN1［21］。多项回顾性研究发现在前哨淋巴结阳性人群中，免行ALND并未显著增加局部区域复发率及死亡率［22-23］。ACOSOG Z0011临床试验发布后，对于前哨淋巴结1～2枚转移的保乳患者，免行ALND被证实安全可控，NCCN指南由此推荐T1-2期、1～2枚前哨淋巴结阳性、接受保乳及全乳放疗的早期乳腺癌患者免除ALND［24］，自此改变了传统的临床实践。因此，对这部分LNB患者进行ALND可能存在过度治疗。为了区分1～2枚淋巴结转移和≥3枚淋巴结转移患者，筛选SLNB获益人群，既往多项研究探索了可预测淋巴结负荷的临床病理指标，其中MOORMAN等［25］发现，年龄＜50岁的患者发生高淋巴结负荷的风险约为老年（年龄≥50岁）患者的4倍。同样，AHN等［26］也发现，患者年龄越小发生高淋巴结负荷的概率越高。在本研究中，经穿刺证实的淋巴结转移乳腺癌人群中，同样发现患者年龄与LNB相关，其中年龄≥55岁的患者发生LNB的概率较高。在不同分子分型中，既往研究报道三阴性乳腺癌更可能出现LNB［27-28］，但本研究并未发现乳腺癌分子分型与淋巴结负荷的相关性，可能与入组患者标准不同有关。

近年来，术前超声特征在预测腋窝淋巴结负荷中的价值也引起学者的关注与探索。既往研究发现肿瘤大小与淋巴结低负荷显著相关［29-30］。本研究也证实超声显示肿瘤大小与LNB相关，其中肿瘤大小＜20 mm的患者发生LNB的概率较高。既往研究也显示，超声腋窝淋巴结可疑枚数与淋巴结负荷有关［14，31］，与本研究报道一致。除上述指标外，本研究还发现经穿刺证实转移淋巴结的长径和短径均与淋巴结转移负荷有关。在预后预测方面，本研究发现经超声穿刺证实阳性淋巴结的长径与患者DFS和OS相关，提示在乳腺癌中，需要进一步关注淋巴结的超声特征，尤其是淋巴结长径状况，其或有助于指导后续临床研究的开展。

本研究入组大样本的临床淋巴结阳性患者，数据较为确切，但也存在一定局限性。首先，本研究是单中心回顾性研究，仅纳入了经穿刺证实淋巴结阳性且接受ALND的患者，可能存在选择偏倚，将来有必要扩大样本量进行前瞻性多中心研究。其次，采用超声技术测量肿瘤及淋巴结大小及形态学特征均存在一定主观性，不同操作者或不同机器都可能存在一定测量误差，因此仍需更加客观定量的指标，如采用CT或乳房磁共振衡量肿瘤和淋巴结特征。

综上所述，本研究发现在腋窝临床淋巴结阳性患者中，超声肿瘤大小＜20.0 mm、腋窝1～2枚可疑淋巴结转移、淋巴结长径＜20.0 mm和短径＜8.6 mm是LNB的独立预测因素；淋巴结长径＜20.0 mm是DFS和OS的独立影响因素，因此在临床中加强关注和区分患者的以上特征，将有助于为患者制定个体化的腋窝淋巴结治疗方案。