腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术的临床分析

常坤辉 王胜利

膀胱阴道瘘（VVF）是最常见的尿路瘘类型[1]。虽然经阴道VVF 修补术是一种成功率高的微创方法，但由于阴道瘢痕或狭窄、瘘管位置高或外科医生对经阴道修复经验的不足[2]，该术在许多患者中并不可行。对于＞3cm 的复杂瘘管，经腹修复是首选方法。为了降低与开放经腹VVF 修复相关的并发症，微创方法正被越来越多地应用于临床[3]。由于体内缝合困难，膀胱与阴道之间需要精确的解剖，传统的开放手术对于局部视野的充分暴露有所欠缺。腹腔镜辅助的一个明显优势是在瘘管修复过程中易于缝合和精确解剖。本研究就腹腔镜辅助VVF 修补术作一探讨，并分析其潜在优势。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2016年12月～2021年10月接受腹腔镜辅助VVF 修补术的6 例患者的临床资料，6 例患者均为经产妇，患者年龄37～53岁。其中子宫肌瘤4 例、子宫腺肌病2 例，均行子宫切除术。所有患者术前均行静脉肾盂造影和尿道膀胱镜检查及美蓝试验证实为膀胱阴道瘘。通过膀胱镜检查发现，6 例患者的瘘口均位于膀胱三角区上方，均为单个瘘口，瘘口直径0.8～3.5cm（平均2.2cm），瘘口距离双侧输尿管口均大于1cm。VVF 的典型临床表现为尿液持续性、不自觉的从阴道流出、反复感染和血尿。

1.2 观察指标观察6 例患者膀胱阴道瘘的位置和大小、总手术时间、出血量、手术相关并发症、术后住院时间，腹部引流时间和导尿管留置时间。

1.3 手术方法术前准备：术前控制泌尿道感染，并复查尿常规直至基本正常。术前3d 用稀释的活力碘溶液清洗阴道，术前1d 清洁灌肠。

麻醉完成后，患者取截石位，会阴部常规消毒、铺巾，膀胱镜入膀胱，于三角区靠近输尿管脊正中位置见一瘘口，直径0.8～3.5cm（平均2.2cm），阴道内填塞纱布2 块。再次洗手，腹部消毒、铺巾。于脐部上缘切开皮肤1.0cm 后提起腹壁置入10mm Trocar，入镜证实进入腹腔后，连接气腹机，压力设置为13mmHg，直视下于脐部下方2cm 左侧腹直肌外缘、左侧髂棘内上方、脐部下方2cm 右侧腹直肌外缘分别置入10mm、5mm、5mm Trocar，置入操作器械。确认腹腔脏器无损伤且见大网膜粘连于腹壁后，超声刀自粘连处切开，切开膀胱前壁，确定膀胱阴道瘘口位置（见图1），剪刀环形切除瘘口处膀胱黏膜及阴道壁，扩大创面（见图2），适度分离膀胱后壁与阴道前间隙，2-0 倒刺线无张力横行缝合阴道壁全层及膀胱后壁。助手留置F20 号三腔气囊尿管1 根，阴道内重新填塞碘伏纱布2 块。检查术野无活动性出血后，留置盆腔引流管1 根自右侧腹直肌外缘戳卡孔引出固定，退镜，尽量将腹腔内的气体排尽，拔除Trocar 并缝合各戳孔，切口覆盖无菌敷料。手术成功定义为拔除导尿管后无漏尿。

2 结果

6 例患者的手术时间100～150min。术中出血量50～150ml，无术后并发症发生。术后48h 拔除盆腔引流管。术后2 周，在进行逆行膀胱造影显示无漏尿后，拔除Foley 导尿管。6 例患者术后住院时间5～8 天（平均6.5 天）。术后随访3 个月均未出现漏尿。

3 讨论

随着微创理念不断推广，腹腔镜技术的应用也越来越广泛，手术中需要使用的腔镜器械也随之增多，但是百克钳、双极电凝、超声刀等能量器械电凝时间过长或者功率过大，容易对周围组织产生热损伤[4]，电凝膀胱周围或表面出血点引起的热损伤，这些操作都容易导致VVF。

妇科和子宫手术是导致膀胱病变引起VVF 的最常见原因。在西方国家，子宫切除术与VVF 发生高度相关。Mathevet 等[5]报道了3 076 例阴道子宫切除术中膀胱病变的发生率为1.7%。Eilber 等[6]报道，在加州大学10年内修复的207 例VVF 中，91%继发于子宫切除术（83%为经腹子宫切除术，8%为经阴道子宫切除术）。一般认为子宫切除术后的VVF 是在阴道残端附近出现。如果在手术过程中未能及时发现，尿液会通过瘘口在盆腔聚集，随后通过阴道残端流出，尿液通过这一通道的持续流动，就会引起瘘管。其他潜在的机制包括无法修复的膀胱病变、烧灼后的组织坏死。VVF 是一种严重影响妇女正常生活的疾病，其治疗一般要根据瘘口大小、位置等选择合适的治疗方案。对于早期且瘘口较小（＜1cm）患者，可留置尿管3 周左右，瘘口能够愈合[7]。对于瘘口＞1cm 或经保守治疗瘘口未能愈合的需行手术修补，术前要控制感染且行膀胱镜检查，以明确损伤或瘘口部位并选择合适的手术方式。传统术式包括经腹路径及经阴道路径手术[8]。经阴道路径修补主要适用于早期简单的、位置较低的VVF 患者；经腹途径主要适用于高位瘘口、难以接近的阴道穹窿、大瘘管，或并发腹腔内疾病需要同时进行手术者[9]。

对于手术时机的选择，目前多倾向于伤后3～6个月[8]。我们认为待急性炎症反应消退后，即可手术修补。延误可能会对患者的心理健康、生活质量产生不良影响。早期行手术修复被认为比简单地缩短治疗期或节省医疗费用更有价值。相对于传统的开放手术，我们倾向于腹腔镜下VVF 修补术，其优势在于:①腹腔镜手术视野较大，显示器官结构清晰，易于精细游离瘢痕及粘连组织；②手术创伤小、出血少、术后恢复快。我们的手术经验是：①若术中或术后1 周内发现VVF，则可以尽早行腹腔镜下VVF 修补术，此时周围组织炎症较轻，易于修补；②如果在手术过程中发现瘘口周围组织粘连较重，可以最大限度地游离瘘口周围组织，然后距离瘘口较近处打开膀胱，一般为距离瘘口＜2cm 处；③在进行阴道残端、膀胱缝合时，要尽量用倒刺线进行错位缝合，使其不在一个平面上，利于瘘口闭合。术后护理：①要保持术后导尿管持续通畅，若有血块、絮状物等需及时冲洗，防止尿管堵塞，导致膀胱充盈，影响已缝合创面的愈合；②将油纱条卷成“春卷”样填塞阴道3d，促进创面愈合；③使用20 号三腔尿管，必要时行持续膀胱冲洗，导尿管至少留置2 周。

综上，腹腔镜手术的出现为VVF 的手术修复增加了一个新的选择。我们认为，腹腔镜下VVF 修补术，无论是在泌尿外科还是妇产科，都是一种可行和可靠的替代手术方法。