3种衰弱评估工具对老年腹部手术患者术后并发症预测效能的比较分析
2022-09-06韩旭亚姜虹张锦锦吕丹尹岩岩田丽
韩旭亚 姜虹 张锦锦 吕丹 尹岩岩 田丽
(1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,天津300060;2.天津市第三中心医院;3.天津医科大学总医院)
我国老年人口的规模和老龄化速度均位居世界前列[1],预测到2025年我国老年人口将达到3亿。随着医疗卫生技术和麻醉技术的进步、围手术期管理的加强,高龄已不再是手术的禁忌证。老年人群进行手术的数量在全世界手术例次中占比约为1/3[2],其中接受手术的老年患者衰弱患病率高达25%~40%[3]。术前衰弱又与多种不良结局密切相关。因此,在术前准确、高效地识别及诊断衰弱,以明确手术风险尽早采取护理措施是非常必要的。
目前,衰弱评估工具有29种,但与衰弱的概念一样,尚缺乏评估衰弱的最佳方法和参考标准,其中衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)、衰弱量表(Frail Scale,FS)、埃德蒙特衰弱量表(The Edmonton Frail Scale,EFS)因其内容简单、操作方便应用较广泛。国外多项研究采用单一衰弱评估工具对手术患者的死亡率、住院时间、术后生活质量及出院目的地等做了预测[4-5],而国内此类研究较少。因此,本研究采用FP、FS、EFS 3种衰弱工具评估老年腹部手术患者的衰弱情况,比较其预测术后并发症的效能,以期为老年手术患者选择衰弱评估工具提供参考。
1 对象和方法
1.1 研究对象 依据样本量为量表条目数的5~10倍原则[6],3个量表共21个条目,便利选取2019年6月至10月在天津市某三级甲等医院行腹部择期手术的184例老年患者为研究对象。纳入标准:年龄≥60岁;有一定理解能力,愿意配合完成所有评估项目。排除标准:急症手术;晚期癌症患者;沟通障碍患者;痴呆、失能患者。本研究经医院伦理委员会审核批准同意。
1.2 研究方法
1.2.1 患者资料调查表 自制患者资料调查表,包括一般资料(年龄、性别、受教育程度、婚姻状况)和临床资料(手术类型、手术方式以及术后并发症)。术后并发症定义为手术后30天内发生的,需要在术后住院期间进行非常规治疗的任何事件[5]。
1.2.2 衰弱评估工具
1.2.2.1 衰弱表型 由FRIED等[7]基于“衰弱循环”理论构建,用于住院及社区老年人衰弱风险筛查和评价。包括5个临床指标:不明原因体质量减轻、自述疲乏、体力活动减少、行走速度下降、握力低下。具备3个及以上指标为衰弱;不足3个为衰弱前期;0个为健康。靳秋露等[8]采用FP和老年综合评估技术筛查高龄住院患者的衰弱情况,结果显示衰弱发生率为41.6%,表明其适用于中国住院患者的衰弱评估。
1.2.2.2 衰弱量表 2008年由国际营养、健康和老年工作组的老年专家团提出,该量表简单、易操作,可快速识别衰弱,适用于临床老年衰弱人群的筛查[9]。包括5项内容,每项选择“是”得1分,最低为0分。总分0分为无衰弱,1~2分为衰弱前期,≥3分为衰弱。该工具的预测效度在8 646名澳大利亚老年人群中得到了验证[9],衰弱得分>4分老年人发生死亡和日常生活活动障碍的风险是得分为0分老年人的4.52倍和6.35倍。卫尹等[10]采用中文版在老年住院衰弱患者中验证了其信效度,证实该量表适用于中国衰弱患者的评估和诊断。
1.2.2.3 埃德蒙特衰弱量表 2006年由ROLFSON等[11]开发的一种简单的问卷式衰弱评估工具,适用于老年手术患者的术前评估,耗时约为5 min,可供非老年专科医生使用。国外已验证的评分者一致性信度(Kappa系数为0.77)、内在一致性(Cronbach’sα系数为0.62)。庞乐等[12]将其汉化并应用于老年冠心病患者的衰弱评估及影响因素调查,证实其可用于评估中国老年住院衰弱患者。量表包含9个维度11个条目,分别为认知、总体健康状况、功能依赖、社会支持、药物使用、营养、情绪、失禁、功能表现。条目5~9采用0~1分计分,其余条目采用0~2分计分,总分为0~17分,0~4分为健壮、5~6分为明显脆弱、7~8分为轻度衰弱、9~10分为中度衰弱、11~17分为严重衰弱,分数越高衰弱程度越高。
1.2.3 资料收集方法 在患者入院24 h内完成资料收集和衰弱评估。通过查阅电子病历信息系统,获取患者的手术类型和手术方式;主治医师判定患者术后住院期间并发症的发生情况并由研究员进行记录,出院后电话联系患者统计术后30天内并发症情况。
1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行统计分析。计量资料以±s表示,计数资料以频数、百分比表示,组间比较采用χ2检验。使用非参数法,依据老年腹部手术患者术后是否发生并发症作FP、FS和EFS对其预测的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,计算相应的曲线下面积(AUC,以0.5为界)和95%可信区间(CI),分析FP、FS和EFS对老年腹部手术患者术后并发症的预测作用。采用Z检验比较3种工具预测术后并发症的AUC。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象一般情况 共调查190例老年腹部手术患者,其中3例患者未手术,3例患者选择化疗,最终纳入184例,年龄(67.73±6.35)岁。患者一般情况见表1。
表1 研究对象的一般情况(n=184)
2.2 3种评估工具的衰弱检出率比较 FP衰弱检出率为22.3%,FS衰弱检出率为16.8%,EFS衰弱检出率为22.2%,3种工具衰弱检出率比较差异无统计学意义(χ2=2.197,P=0.333)。3种工具评估情况见表2。
表2 184例老年腹部手术患者衰弱情况
2.3 术后并发症发生情况 共有48例患者术后发生了并发症。见表3。
表3 术后并发症发生情况(次)
2.4 3种评估工具对术后并发症预测效能的比较根据老年腹部手术患者术后是否发生并发症作FP、FS、EFS的ROC曲线。FP、FS和EFS预测老年腹部手术患者术后并发症的AUC分别为0.798[95%CI(0.733,0.863)]、0.681[95%CI(0.594,0.768)]和0.670[95%CI(0.581,0.758)]。FP与FS的AUC差值为0.117,两者比较差异具有统计学意义(Z=3.44,P<0.01);FP和EFS的AUC差值为0.128,两者比较差异具有统计学意义(Z=4.56,P<0.01);FS和EFS的AUC差值为0.011,两者比较差异无统计学意义(Z=0.32,P=0.75)。
通过计算结果显示,FP对老年腹部手术患者术后并发症预测的敏感度、特异度分别为97.9%、51.5%;FS为81.3%、47.1%;EFS为95.8%、30.9%。3种衰弱评估工具的敏感度均高于特异度,FP的敏感度和特异度均高于FS和EFS。
3 讨论
3.1 3种评估工具对衰弱检出率的比较分析 本研究采用FP对184例老年腹部手术患者进行衰弱评估,结果显示,健康状态、衰弱前期和衰弱的老年人分别为71例、72例和41例(38.6%、39.1%和22.3%)。这与李秋萍等[13]的研究一致。采用EFS评估检出衰弱、衰弱前期和无衰弱的比例分别为22.2%、32.1%和45.7%,这与国外一项研究[14]调查了78例年龄≥70岁的接受泌尿外科手术的老年患者所得衰弱检出率为21.8%基本一致。本研究采用FS评估的处于衰弱状态老年人有31例(16.8%),低于CHONG等[15]衰弱检出率为50%,但与吕卫华等[16]检出衰弱的比例为18.6%相近。FP、FS、EFS对衰弱的检出率对比差异无统计学意义(P>0.05),表明这3种衰弱评估工具对老年腹部手术患者的衰弱检出率具有一致性,即3种衰弱评估工具都可用于评估老年腹部手术衰弱患者。
3.2 3种评估工具对术后并发症预测效能的比较分析 本研究显示,FS对老年腹部手术患者术后并发症进行预测的ROC面积为0.681,这与杨逸辉等[17]研究FS对社区老年糖尿病患者跌倒和住院(ROC曲线下面积为0.656、0.672)预测能力相一致。本研究显示,FP对并发症预测的ROC曲线下面积为0.798,与张文等[18]采用Fried衰弱表型(FP)预测107例行经尿道前列腺电切术(TURP)的老年患者术后并发症的ROC曲线面积为0.792相近。3种衰弱评估工具预测老年腹部手术术后并发症的ROC曲线下面积存在差异,FS和EFS对术后并发症预测的诊断能力较低。可能是因为EFS和FS是自我报告式衰弱评估工具,在评估中会受个体差异、主观性的影响,导致这2个工具对老年腹部手术患者术后并发症的预测效能较低。FP所包含的内容是可量化的客观的临床生理指标,涉及患者的病理生理基础,是对躯体表现的客观评估,是最接近实际身体状况的反映。这3种衰弱评估工具对术后并发症的预测效能不同。基于工具的优势与特点,与FS、EFS相比较,FP更能够有效地预测老年腹部手术患者的术后并发症。因此,在临床中建议采用FP对老年腹部手术患者进行衰弱评估以预测术后并发症。
3.3 研究不足与展望 目前对住院老年患者术后并发症的预测研究主要采用单一衰弱评估工具并取得了较好的预测效能[4,17-18]。国外研究建议联合采用衰弱评估和麻醉分级(ASA分级)[4]。李秋萍等[13]研究也显示,衰弱评估与ASA相结合对老年外科手术患者术后并发症的预测效度高于单独使用衰弱表型。因不同衰弱评估工具的领域和维度存在差异会造成预测术后并发症的效能不同,在未来的研究中建议结合其他工具以更全面地评估衰弱。
4 小结
综上所述,3种衰弱评估工具对老年腹部手术患者的衰弱检出率具有一致性,FP更能有效预测其术后并发症。本研究为老年腹部手术患者衰弱评估工具的选择提供了参考。在临床中,为更好地识别衰弱以降低老年患者手术风险、术后并发症的发生率,还需要大量的前瞻性研究来进行验证。