乳腺癌术后患者伤口置管居家照护促进因素和障碍因素的质性研究

贾辛婕 王晴 徐晓玮 何欣

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 乳腺癌防治教育部重点实验室，天津300060）

近年来，乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤之首，已成为严重危害女性身心健康的重大公共卫生问题[1]。目前，手术仍是乳腺癌首选的治疗方式。在我国，改良根治术仍是最常用手术治疗方式[2]，该术式存在着手术创面大、引流液量多等缺点，可致术后常见并发症皮下积液，发病率高达90%[3]。因此，术中多于胸壁内侧及腋下各放置1根负压引流管，利于伤口引流液引出[4]。随着快速康复外科的发展，平均住院日普遍缩短，患者居家期间普遍保留伤口置管。但患者及其家属缺乏伤口置管居家照护实践经验。若伤口护理不当，如伤口加压包扎不适宜、引流不畅或堵管、管路不慎脱出、伤口渗血或渗液处理不良等，均可引发皮下积液、皮瓣坏死、伤口感染及伤口出血等并发症，甚至危及患者生命安全[5]。因此，本研究从医护人员真实体验的视角，了解乳腺癌术后患者伤口置管居家照护的促进因素和障碍因素，以满足患者心身社灵上的全方位需求，减少并发症发生率，促进其快速康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的性抽样法，选择天津医科大学肿瘤医院乳腺癌中心医护人员为研究对象。纳入标准：①从事乳腺专科的医师和护士；②专科临床工作满5年及以上，有伤口置管照护的经历；③熟悉乳腺癌伤口引流专科护理，有个案居家照护的工作经验，了解乳腺癌患者居家照护；④中级及以上职称；⑤知情同意，自愿参加研究。排除标准：休病假、事假及进修的医师和护士。研究样本量根据质性访谈要求，以受访内容重复出现，不再呈现新的信息为标准。最终确定纳入乳腺专科医护人员共计19名。医护人员一般资料见表1。

表1 医护人员一般资料情况(n=19)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 本研究采用现象学研究方法，以半结构式访谈方式收集资料。由2名曾系统学习质性研究相关理论的研究员，依据研究目的并在复习相关文献基础上初步制订半结构式访谈提纲，然后邀请专家修订完善，并对3名医护人员进行预访谈，访谈时长为20～50（30.00±23.46）min。通过预访谈结果再次修订确定最终的访谈提纲。最终确定的访谈提纲为：①在患者伤口置管居家期间您主动向患者及家属介绍了哪些相关照护知识？②患者和家属是否向您寻求伤口置管居家照护方面的相关知识？③在患者伤口置管居家期间，您作为专科工作人员从专业角度为患者及其家属提供了哪些支持与帮助？④在此期间您愿意以何种形式帮助她们？⑤在患者伤口置管居家期间您认为妨碍您向患者、家属提供支持与帮助的因素有哪些？⑥您对患者伤口置管居家期间实施照护有何建议？⑦在您从业的工作经历中，关于伤口置管居家期间患者及其家属都出现了哪些问题？如何应对？

1.2.2 访谈过程及方法 在访谈前征得受访者同意，约定访谈时间和地点，并说明访谈的目的和内容等相关事宜。选择会诊室或办公室进行面对面访谈，访谈时间约20～30 min，也可根据实际访谈情况适当延长。围绕访谈提纲以开放提问的方式开始访谈，以获取受访者最大信息量为访谈结束标准。运用倾听、回应、提问、追问等技巧，对被访谈者陈述内容较多、分散时及时予以总结，并对于陈述不清楚的内容予以复述、澄清，确保访谈资料的准确性。访谈内容不分先后顺序，根据受访者的身体和情绪状况以及当时的具体情况适当调整提问的方式和内容。访谈时注意鼓励受访者表达自己的观点及感受，以保证收集信息的完整性。对访谈过程中出现有意义的内容时插入“您能举例说明吗？”“您是如何解决的？”“…然后呢？”等充分表达医生、护士的真实体验，适时追问受访者使其深入阐述。对访谈过程进行全程录音，仔细观察受访者的表情、肢体语言及情绪变化，并辅以笔录记录。访谈结束时，询问受访者是否还有想要表达的内容，来确认受访者的想法表达完毕。本研究共实施19次访谈，总访谈时长为568 min，每次访谈时长为20～56（29±18.33）min。在访谈过程中受访者均未出现身体不适和情绪波动较大等现象。

1.2.3 资料整理与分析 采用分析软件Nvivo12.0及Colaizzi 7步法对访谈资料进行整理、分析。由2名研究者同时进行资料的转录与分析。在访谈结束后12 h内反复聆听,逐字逐句转为文档形式，并注意受访者的语音、语调、是否停顿，将不连贯的、混乱的语音转化为准确流畅的书面语，并录入Nvivo12.0软件内。具体步骤如下：①根据访谈主题进行手动编码；②逐段逐句地分析转录的文本，摘录出与本次研究主题相符合的陈述以创建新的自由节；③归纳与提炼，将属于同一主题的内容进行汇集，若同一段文字描述涵盖几个不同自由节点，则将其标记在不同自由节点，形成主题、亚主题；④最终对形成本结构的现象进行深入分析。

1.2.4 伦理要求 对研究对象强调自愿及保密原则，访谈前需经研究对象同意，签署知情同意书。访谈及录音提前告知受访者，并取得其合作和理解。承诺对于录音进行编码分析，不暴露受访者个人隐私，访谈内容及结果不会影响医护人员临床工作。

1.2.5 质量控制 ①本研究选取不同年资、职称、学历的受访对象；②通过2～3名研究对象的预访谈，修订完善访谈提纲，使访谈者熟悉访谈流程及访谈技巧；③在访谈过程中要耐心倾听，避免引导及暗示，使用适度语言并不加评判的态度；④访谈时应注意观察受访者，并积极互动；⑤资料整理后返回受访者处核对文本的表达意义；⑥由2名研究者对资料进行编码提炼，当2名研究者分析的结果不一致存在争议时，请第3方协助判断以决定，并反复沟通讨论以达成共识。

2 结果

对19名乳腺专科医生、护士的访谈资料进行反复比较、归纳，并提炼形成2个主题。

2.1 主题1：伤口置管居家照护的促进因素

2.1.1 获得良好的家庭和社会支持 乳腺癌是一种能够影响到其整个家庭的疾病，可引发相关的负性连锁反应。而反过来良好的家庭、社会支持也同样利于患者身心的全面康复。N8：“我们有1位年轻的患者，做的是根治术，心理阴影较大，她爱人总是陪伴左右，什么事都想在前面，细心照顾，还逗她开心，很温暖。患者要下床，他会马上系好吊手带（术后用于约束患肢活动），很自然的扶患者坐起，固定好置管装置，准备好拖鞋，动作可娴熟呢，患者术后第2天就拔管了。”N15：“患者邻居1年前做了乳腺癌手术，也是居家伤口置管，她将自己所遇到的不便和经验都传授给患者，还帮助患者做了1个固定引流瓶的布兜，患者感觉很实用，也不用担心脱管问题，并将方法介绍给我们（护士），也好让其他患者同样受益。”N7：“我们在医院工作时间长了，知道患者都不容易，都会尽力帮助她们，也习惯了。与患者和家属保持良好的沟通关系，她们就会特别配合。另外，对于比较粗心的家属我们就多嘱咐一些，比如引流瓶悬挂的高度、回家后引流瓶如何固定、每天怎样记录引流量等细节问题说得就比较具体。我们工作多一些耐心、细心，她们就会少受一点罪。”

2.1.2 多元化及个性化健康教育的形式 患者个人文化背景、家庭环境、对问题的接受能力和理解能力以及个人好恶等情况都存在差异，因此对患者的健康教育应采用多元化及个性化方式才能满足患者的不同需求，以取得良好的健康教育效果。N18：“例如对于引流液颜色异常情况说明，我们会拿一张比色卡给她们看。记忆力差的患者和家属可以拍照备用。对于老年人最好给纸质版健康教育材料，打印字体要大，重点内容还要划出来提醒注意。”N12：“我们会拿1个废弃的引流瓶告诉她们怎样记录引流量，演示如何粘贴引流管做好固定，对于高需求的患者和家属健康教育内容要更全面、专业。对于理解能力较低或者老年患者健康教育内容就要更具体细致，且重点突出。”N10：“有些健康教育内容我们录制了相关视频放在科内公众号里便于患者理解学习。再有要了解患者居家情况以便做好具体指导，例如，患者在家中的床与医院的不同，如何固定置管装置要给出具体的建议和方法，并且演示给她们看，这样患者会更配合我们。对患者来说就是早拔管少受罪呗。”N2：“出院时我们会留下联系电话，她们会打电话联系我们，解决一些问题，我们也会定期回访。如果患者回来换药时，我们还可以面对面的沟通比电话更方便、更直接。”

2.2 主题2：伤口置管居家照护的障碍因素

2.2.1 患者因素

2.2.1.1 自愿学习能力与认知不足 7名受访者在访谈中提到医护人员在对患者及其家属的随访中发现，健康教育效果取决于其自愿学习能力与认知。N13：“患者或者家属对自己不曾涉及方面的知识不愿主动学习与接受，反复讲解，总感觉有些心不在焉，但在居家期间出现问题她们才会紧张不知所措，这也许是因为患者住院时间太短还未从手术惊吓中走出来吧。”N10：“患者和家属没有主动的寻求伤口置管相关知识，主要是我们向她们讲解，看着她们一脸茫然时我总是担心所讲的内容会记不住，所以常把一些注意事项都写给她们，但还是会出现问题，问她们，注意事项不是都写清楚了吗？回答说不知道那张纸哪里去了。唉，就那么粗心。”N1：“患者或家属对知识自愿学习能力不强，接受能力也是有限的，日常我们总是反反复复的讲，但她们还是不太知道引流量异常情况的现象，有的患者复诊时才发现异常，可能需要重新置管，甚至出现顽固性皮下积液，需要手术治疗。这也许对她们来说太专业了，是有些难度。再者，现在床位周转太快，有的患者做完手术转天就出院了，健康教育接受的效果不太好也可以理解，我们也应与时俱进啊！”

2.2.1.2 依从性差 伤口愈合受多种因素影响，其中伤口置管保护、体质量指数、患肢制动等都是重要的影响因素[6]，同时也是患者容易忽略的问题。11名受访者在访谈中提到患者居家期间对伤口置管的治疗依从性差影响到其伤口愈合。N9：“出院前反复叮嘱如何膳食营养，可患者回家后就开始‘大补特补’，说是让伤口长得快些所以要进补。科学饮食早就放在脑后，体质量1周就增加了5斤（2.5 kg），就连引流液面上都飘着一层油脂，伤口皮瓣怎么可能贴合好！这样还容易造成引流不畅，进而引起皮下积液，也易引发伤口感染，从而影响伤口愈合。”N12：“每次换药时都嘱咐要定时准确记录引流液量，但还会有些患者今天可能是7点记录，明天忘记了，后天又11点了，这样我们也无法掌握拔管指征。有的患者患肢活动也不是很注意，皮瓣无法良好贴合，造成引流量增多而影响伤口愈合。临床上遇到这样不配合的患者我们也是很着急呀。”N5：“有的患者家里室内温度较高，也不注意室内通风，说是怕受风。这些注意事项出院前是讲过的，要如何科学养病，不可迷信或相信偏方。患者因温度过高出汗多，很容易出现伤口感染、红肿，甚至需要进一步抗感染治疗。再者汗液致伤口局部皮肤潮湿，固定引流管的胶布容易脱开而导致脱管。”

2.2.2 照护者因素

2.2.2.1 老年患者家属照护者 老年患者家属照护者普遍记忆力下降，其行动力、执行力也都相对较弱，日常生活往往会忽略伤口置管保护问题[7]。9名受访者在访谈中提到老年家属照护者伤口置管存在问题较多，应引起医护人员特别关注。N11：“出院之前指导患者和家属怎么观察引流液，引流瓶不要放在衣服外面，应放在衣服口袋里，但是老年人就是爱忘呀，特别是引流管容易被门把手给拽出来。有时她们就像是孩子，说多了很害怕，晚上睡不好觉，说少了就又忘了。”N2：“老年患者居家多为老伴照护，很难监管好患者，嘱咐老人躺着的时候如何避免引流管打折受压保持引流管通畅，怎样妥善固定好再离开床边。再比如告诉她们活动时先将引流瓶放在口袋里面等，但还是会有问题。老人到卫生间一弯腰就把引流瓶给摔碎了。患者患肢活动幅度也较大，即使她们自己觉得已经是很克制了，但在起床、进食、如厕、穿衣等环节上还是很难保护好患肢，这样一来伤口也是很难愈合好。”N19：“关于伤口置管问题比较专业，所以对老年家属照护者要讲解得非常细致、耐心，还要评估好患者家里情况，帮助她们处理好居家照护问题。对于引流液量她们不像咱们（医护人员）看得很清晰、准确，记忆力也差，我常建议并指导她们弄个小本，每天记录、如何记录引流量。还要教会家属怎么观察每个小时的量，如果引流量突然增多时她们压力会很大，引流量突然减少她们也会很焦虑，担心堵管，嘱咐她们出现问题应及早就医。”N4：“老年乳腺癌患者常会伴有糖尿病、高血压、冠心病、高体质量指数等情况，这些疾病均是影响伤口愈合的重要因素，最易发生皮下积液等并发症。但老年家属照护者可能会疏于对这些慢性疾病的监管，这也是需要我们重点关注的问题。”

2.2.2.2更换家属监管照护 乳腺癌术后伤口置管问题相对比较专业，没有接受正式健康教育的家属很难胜任对患者的照护服务，从而影响患者康复。N1：“最好照护患者的家属固定，我们给这个家属做好了健康教育，结果照护的家属更换了，她们之间做不好交接，就容易出现问题。”N16：“患者出院前我们都会进行面对面的健康教育，对描述不清楚的问题我们会示范给家属，对于居家可能出现的置管问题我们也会交代清楚，如果更换家属，她们多数不如我们讲的细致、全面，有可能按照她们自己理解的去做。患者出现意外情况，家属也不能及时发现可能会延误就医，甚至延迟后续治疗。”N6：“尽管在出院前对家属照护者进行详细的健康教育，例如引流液突然增多或者变红的辨别，如有温热感及时就医；引流瓶到三分之二满的时候，一定来医院及时更换；再有就是这个引流瓶不能高于伤口水平位，防止逆行感染。但真正居家期间是由另一家属完成照护任务，家属在转述时可能不全面而遗漏，也可能加上自己理解去讲出现偏差，从而影响健康教育效果。”

2.2.3 其他因素

2.2.3.1 独居患者 乳腺癌术后伤口愈合期间需要患肢制动，特别是在伤口置管期间，以利于伤口皮瓣贴合，这会给独居患者带来很大的生活不便。自己要独立面对日常生活琐事处理，还要做好伤口置管的保护。5名受访者在访谈中提到独居患者存在问题最多，虽说这一人群较少，但应得到更多的支持与关注。N17：“术后患肢不能负重，患者在起床时不能用患肢支撑身体，一般这种情况多由家属托扶患者背部协助坐起，但独居患者需要独立完成，下地前还要自己用健侧手臂将引流瓶固定好，倘若伤口包扎未保持好，独立处理胸带包扎会更困难。如厕时松解裤带、患侧手臂进餐、穿脱衣服、梳头等日常生活对于她们来说都是一件不容易的事，她们承受着太大的心身压力，真心建议聘请护工人员陪伴并帮助她们。”N6：“虽说现在生活方式改变，三餐、购物都可以外卖解决，但有些问题还是需要自己独立面对，赶上个人经期处理更是困难。上周有个患者睡觉时自己不注意把管给拽出来了，半夜自己跑到急症来就医，可以想象她心里有多苦。这是脱管，之前还有个患者是伤口出血，想想就知道她当时有多惊恐，同时这样也不安全啊，独立面对困境时她们有多难呀。”

2.2.3.2 地域因素 现今医疗技术发展并不均衡，而乳腺伤口置管处理需要专业理论知识，再者各地区引流装置也不尽相同，处理方式也会存在差异。因此外地患者居家期间也会遇到诸多棘手问题。N14：“1位患者打来电话说，今天突然引流液增多了，颜色发白，当时患者很着急，带着哭腔，我就加了她微信，让她拍照片给我看，并建议她去附近某个医院就诊，我再与那里的医生沟通处理伤口问题。如果本市的患者就可以直接到医院就诊，外地患者会有些不方便，因为患者在这做的手术就非常信赖这里也可以理解的，所以很多外地患者常选择在医院附近租房子居住一段时间，也是很不容易的。”N16：“外地患者常采用电话咨询问题，但有时候赶上我们手术或门诊不方便接电话，她们也会很着急，所以对外地患者在出院前我们常建议她们遇到紧急问题去当地正规医院处理，一般问题可以在我们的互联网医院咨询。”N16：“外地患者可能有方言，尤其是在电话里沟通会比较困难，需要反复解释说明，特别是遇到引流管脱出等紧急情况更是着急，听不明白。所以对外地患者出院指导更要细致周全，因为患者远道来看病，我们更应对她们负责任，要对得起这份信任。”

3 讨论

3.1 良好的家庭和社会支持促进伤口置管照护服务 本次访谈中了解到患者获得良好的家庭、社会支持可提升患者居家伤口置管照护服务质量。家属在居家照护服务中承担着重要角色，可起到帮助和监管的作用，是患者重要的支持来源。而医护人员是患者最大的信息支持来源，可满足其照护需求。因此，通过医-护-家属共同协作为患者提供联合共管形式，可帮助患者实现可能的最佳治疗结局[8]。建议组建由乳腺专科医生、康复师、营养师及心理咨询师组成的多学科团队，提供具有预见性、安全性、及时有效的科学照护服务，保证患者接受不间断的全方位医疗照护服务，从而减少并发症的发生。

3.2 多元化、个性化的健康教育提升伤口置管照护服务 本研究发现，健康教育形式可影响到伤口置管照护质量，根据不同患者具体情况及个人偏好提供多元化、个性化的健康教育形式可满足患者不同需求。由于目前患者住院时间普遍缩短，住院期间很难完成满意的健康教育效果。因此，出院前做好患者伤口置管风险评估，进行针对性随访照护。利用微信公众平台等形式进行延续的健康教育、问题咨询，发布伤口置管相关科普教育短视频，制定引流液异常及特殊情况的识别与应对流程图，使患者在居家期间对可能遇到置管的具体问题有自我照护理论依据，可有效实施自我照护，增强自我管理效能，提升患者对治疗的依从性。真正实现患者与医护人员关系与信息的延续，提高患者社会心理适应水平[9]，增强自我管理效能[10]，提高治疗依从性，有效的减少并发症发生[11]。

3.3 关注乳腺癌术后患者居家期间伤口置管照护服务 通过对医护人员的质性访谈，了解到患者伤口置管居家期间存在诸多障碍因素，缺乏伤口置管居家管理实践经验，因而可能引发皮下积液、皮瓣坏死、伤口感染等并发症，皮瓣长时间仍未贴合可使积液腔内形成内壁纤维板，出现顽固性皮下积液，需要手术治疗[12]，对患者来说更是雪上加霜。这不仅造成医疗资源的严重浪费，患者还可能对治疗产生疑虑，影响医患关系，甚至使放化疗等综合治疗延迟，增加患者身心痛苦[13]。对于老年患者，她们多同时伴有糖尿病、高血压等相关基础疾病[14]，更应引起医护人员的特别关注。临床护理人员应帮助乳腺癌患者解决伤口置管居家期间可能出现的问题。对于这一患者群应注重加强随访工作，了解她们的需求，做好针对性的个性化健康教育；利用好互联网医院资源解答患者心中的疑虑和问题，特别是针对外地患者这种跨地域的沟通更可解决其后顾之忧；鼓励家属给予情感支持和日常生活中的居家照护，特别是对基础疾病的监管与帮助；关心患者心理问题，减轻负性情绪。满足患者心身社灵上的全方位需求，减少并发症的发生，进而提高其生活质量。

4 小结

综上所述，本研究从医护人员视角进行质性访谈，发现乳腺癌术后患者伤口置管居家期间存在诸多照护问题。患者获得良好的家庭和社会支持、多元化及个性化的健康教育形式则对伤口置管居家照护起着促进作用；而患者自愿学习能力与认知不足、依从性差、老年患者家属照护者、更换家属监管照护、独居患者及外地患者是影响伤口置管的障碍因素。医护人员应关注乳腺癌术后患者居家期间伤口置管照护问题，开展互联网新型护理服务模式帮助患者安全度过伤口置管期，促进患者身心康复，减少其经济负担，提高其生活质量。受质性研究限制，本次质性访谈只是部分医护人员的视角，了解乳腺癌术后患者伤口置管居家照护的促进因素和障碍因素，未涵盖整个乳腺癌专科医护群体、患者及其家属照护者，望今后与护理同仁共同深入探讨该研究领域。