经皮二尖瓣球囊扩张成形术联合经导管主动脉瓣置换术“一站式”手术治疗二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄3 例

高建斌 张戈军 许虹莉 唐永研 杨宏波

1 临床资料

病例1 女，57岁。主诉“反复胸闷气短1年，加重3 d”，于2020年12月11日入云南省阜外心血管病医院结构性心脏病病区。入院查体：身高148 cm，体重40 kg，脉搏100次/分，血压92/53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，腹软，双下肢轻度浮肿。既往无高血压病、糖尿病病史，无心房颤动病史。N末端B型脑钠肽前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）10 158 pg/ml。心电图示窦性心律。经胸超声心动图示：左心房内径49 mm，左心室舒张末期内径60 mm，左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）28%，二尖瓣瓣口面积1 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差6 mmHg，主动脉瓣峰值流速4.4 m/s。术前诊断为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣重度狭窄并轻-中度关闭不全，主动脉瓣重度狭窄并中大量反流。患者已在外院予口服呋塞米利尿、地高辛强心，治疗效果欠佳，在当地医院反复住院治疗（具体不详）。入我院后予静脉泵入呋塞米、托拉塞米利尿、多巴胺强心等治疗后心力衰竭得到控制，可平卧。完善冠状动脉CT血管造影，排除冠状动脉狭窄、心房血栓。进一步手术评估：美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分9.13%，考虑STS评分高，属于外科手术高危患者，不适合传统的外科联合换瓣手术。计算机断层显像（computer tomography，CT）评估存在经股动脉路径行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）适应证，无TAVR及经皮二尖瓣球囊扩张成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）禁忌证，完善术前知情同意后择期手术。

手术过程：采用全身麻醉气管插管，经食管超声心动图准确监测术中情况，经股静脉穿刺房间隔，使用深圳擎源26 m m P B M V 球囊完成P B M V。采用逐渐扩张法由小到大逐步扩张二尖瓣，完成二尖瓣球囊扩张后撤导管至下腔静脉，再穿刺股动脉，经股动脉路径行TAV R，逐步完成主动脉瓣球囊扩张并置入上海微创2 4 m m Vi t a Fl o w自膨式经导管主动脉瓣膜系统（图1）。术中二尖瓣球囊最大扩张直径25 mm，二尖瓣瓣口面积术后即刻1.1 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差术后即刻5 mmHg。置入人工主动脉瓣型号24 mm，主动脉瓣峰值流速术后即刻1.7 m/s。术后撤出导管，缝合穿刺路径，送入监护室。术中无严重并发症发生，术后即刻效果良好。术后6个月随访，无心力衰竭再发、加重及栓塞事件发生，经胸超声心动图示：二尖瓣瓣口面积1.1 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差5 mmHg，主动脉瓣峰值流速1.9 m/s（图2），无二尖瓣再狭窄，人工主动脉瓣功能良好。

图1 病例1 行经皮二尖瓣球囊扩张成形术联合经导管主动脉瓣置换术 A.经皮二尖瓣球囊扩张成形术；B.经导管主动脉瓣置换术

图2 病例1 术后6 个月二尖瓣狭窄较术前改善、主动脉瓣狭窄解除 A.术前经胸超声心动图示主动脉瓣高速射流；B.术后6 个月经胸超声心动图示主动脉瓣流速正常；C.术前经胸超声心动图示二尖瓣狭窄频谱；D.术后6 个月经胸超声心动图示二尖瓣狭窄较术前改善

病例2 男，66岁。主诉“乏力1个月”，于2021年2月22日入云南省阜外心血管病医院结构性心脏病病区。入院查体：身高166 cm，体重63 kg，脉搏83次/分，血压126/63 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，腹软，双下肢无浮肿。既往无高血压病、糖尿病病史，无心房颤动。NT-proBNP 1961 pg/ml。心电图示窦性心律。经胸超声心动图示：左心房内径43 mm，左心室舒张末期内径52 mm，LVEF 48%，二尖瓣瓣口面积1.5 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差5 mmHg，主动脉瓣峰值流速4 m/s。术前诊断为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣中重度狭窄并少量反流。患者院外长期口服β受体阻滞剂美托洛尔缓释片、培哚普利4 mg、间断服用呋塞米利尿，病情控制尚可，完善冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄，STS评分4.08%。患者个人不同意外科手术，选择姑息性手术治疗。CT评估存在经股动脉路径行TAVR适应证，无TAVR及PBMV禁忌证，完善术前知情同意后择期手术。

手术过程：采用全身麻醉气管插管，复查经食管超声心动图示二尖瓣瓣口面积1.4 cm2（图3）。经股静脉路径穿刺房间隔，使用TERUMO 28 mm PBMV球囊完成PBMV。术中采用逐渐扩张法由小到大逐步扩张二尖瓣，完成二尖瓣球囊扩张后撤导管至下腔静脉，再穿刺股动脉，经股动脉路径行TAVR，逐步完成主动脉瓣球囊扩张及置入上海微创24 mm VitaFlow自膨式经导管主动脉瓣膜系统。术中二尖瓣球囊最大扩张直径26.5 mm，二尖瓣瓣口面积术后即刻1.8 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差术后即刻5 mmHg。置入人工主动脉瓣型号24 mm。术后即刻主动脉瓣峰值流速2.1 m/s。术后撤出导管，缝合穿刺路径，送入监护室，术中无严重并发症发生，术后即刻效果良好。术后6个月随访，无心力衰竭再发、加重及栓塞事件发生，经胸超声心动图示：二尖瓣瓣口面积1.8 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差5 mmHg，主动脉瓣峰值流速1.9 m/s（图4），无二尖瓣再狭窄，人工主动脉瓣功能良好。

图3 病例2 术中经食管超声心动图监测二尖瓣球囊扩张效果及反流情况 A.扩张成形前二尖瓣狭窄明显；B.扩张成形后二尖瓣狭窄较前改善；C.扩张成形前二尖瓣少量反流；D.扩张成形后二尖瓣反流较术前稍增多

图4 病例2 术后6 个月主动脉瓣峰值流速明显下降，二尖瓣狭窄解除 A.术前经胸超声心动图示主动脉瓣高速射流；B.术后6 个月经胸超声心动图示主动脉瓣流速正常；C.术后6 个月经胸超声心动图二尖瓣频谱提示二尖瓣轻度狭窄；D.术后6 个月经胸超声心动图描记二尖瓣瓣口面积

病例3 女，78岁。主诉“胸闷7年，加重2个月”，于2021年4月19日入云南省阜外心血管病医院结构性心脏病病区。入院查体：身高152 cm，体重70 kg，脉搏77次/分，血压107/80 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，腹软，双下肢无浮肿。既往无高血压病、糖尿病病史，术前未合并心房颤动。NT-proBNP 920.7 pg/ml。心电图示窦性心律。经胸超声心动图示：左心房内径42 mm，左心室舒张末期内径44 mm，LVEF 60%，二尖瓣瓣口面积0.9 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差10 mmHg，主动脉瓣峰值流速4.1 m/s。术前诊断为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣重度狭窄并微量反流。患者外院规律口服美托洛尔、培哚普利、呋塞米治疗，近2个月药物治疗效果欠佳，入我院后继续予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂抗心力衰竭，予静脉推入呋塞米利尿治疗，心力衰竭症状较入院时好转。完善冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄，进一步手术评估：STS评分5.13%。因患者年龄大，不同意外科手术。CT评估存在经股动脉路径行TAVR适应证，无TAVR及PBMV禁忌证，完善术前知情同意后择期手术。

手术过程：采用全身麻醉气管插管，经食管超声心动图监测术中情况（图5）。经股静脉路径穿刺房间隔后，使用深圳擎源26 mm PBMV球囊完成PBMV，术中采用逐渐扩张法由小到大逐步扩张二尖瓣，完成二尖瓣球囊扩张后撤导管至下腔静脉，再穿刺股动脉，经股动脉路径行TAVR，逐步完成主动脉瓣球囊扩张及置入上海微创24 mm VitaFlow自膨式经导管主动脉瓣膜系统。术中二尖瓣球囊最大扩张直径25 mm；二尖瓣瓣口面积术后即刻1.7 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差术后即刻6 mmHg。置入人工主动脉瓣型号24 mm，主动脉瓣峰值流速术后即刻1.5 m/s。术后撤出导管，缝合穿刺路径，送入监护室。术中无严重并发症发生，术后即刻效果良好。术后6个月随访，无心力衰竭再发、加重及栓塞事件发生。经胸超声心动图示：二尖瓣瓣口面积1.7 cm2，二尖瓣平均跨瓣压差5 mmHg，主动脉瓣峰值流速1.2 m/s，无二尖瓣再狭窄，人工主动脉瓣功能良好。

图5 病例3 术中经食管超声心动图引导房间隔穿刺及监测二尖瓣反流、主动脉瓣瓣周漏情况 A.术中经食管超声心动图指导房间隔穿刺；B.术前经食管超声心动图示二尖瓣少量反流、主动脉瓣重度狭窄；C.术后经食管超声心动图示二尖瓣反流未见明显增加，主动脉瓣狭窄解除；D.术后经食管超声心动图示主动脉瓣少量瓣周漏

2 讨论

随着技术的不断发展，TAVR已成为主动脉瓣病变，特别是中高危主动脉瓣狭窄患者的治疗方法［1-2］。临床上主动脉瓣病变常同时累及其他心脏瓣膜，特别是常合并二尖瓣反流和关闭不全［3］。主动脉瓣狭窄合并二尖瓣狭窄患者因血流动力学存在左心室前负荷低，后负荷高［4］，左心房压升高，肺淤血明显的特点，因此这类患者临床症状重、基础条件差，外科手术风险高。对于合并二尖瓣狭窄的患者，单纯TAVR术后临床效果良好，但经胸超声心动图随访评价二尖瓣跨瓣压差无明显变化，狭窄无明显改善［5］。也有随访发现，TAVR术后二尖瓣平均跨瓣压差及二尖瓣瓣口面积较术前明显改善［6］。而PBMV已是目前公认治疗二尖瓣狭窄的成熟治疗技术［3-4］，故考虑“一站式”PBMV联合TAVR治疗二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄。

TAVR通常选择经股动脉路径，导管经动脉系统跨过主动脉瓣进入左心室完成瓣膜置换，PBMV通过股静脉路径穿刺房间隔，置入扩张球囊导管至左心房完成PBMV［7］。理论而言，手术路径和操作可进行“一站式”PBMV联合TAVR治疗。国内有中心报道了“一站式”二尖瓣球囊扩张联合TAVR治疗二尖瓣重度狭窄合并主动脉瓣重度狭窄的病例，术后效果良好［8］。本文3个病例同样证实该术式安全有效。

相比分期手术，同期PBMV联合TAVR可以一次完成双瓣介入手术，同时缓解二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄，能最大程度改善患者血流动力学，改善左心室前后负荷。完成PBMV可即刻缓解肺静脉淤血，改善左心室前负荷，改善心力衰竭症状，完成TAVR后左心室后负荷减轻，进一步改善心力衰竭。而且“一站式”手术可以避免反复麻醉、经食管超声心动图检查及术中经食管超声心动图监测。

在栓塞风险预防方面，TAVR与PBMV均有钙化组织撕裂脱落导致脑梗死的风险，因此该“一站式”手术存在较高的血栓栓塞风险。既往研究表明，使用脑保护装置（cerebral protection device，CPD）可预防脱落的钙化组织流入颅内血管引起脑梗死，是TAVR高栓塞风险患者预防卒中发生的可行措施［9］。而本文中3例患者均为风湿性病变，瓣膜粘连为主，钙化不严重，无明确心房颤动证据，术前CT评估无左心房血栓，考虑栓塞风险不高，因此综合评估未在术中积极采取进一步预防措施，术后患者亦无栓塞症状体征。上述3例患者完成PBMV后，二尖瓣平均跨瓣压差和左心房压明显下降，完成TAVR术后无明显主动脉跨瓣压差，微少量瓣周漏，表明该“一站式”手术为患者带来良好获益。

目前相关指南认为，二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2为干预适应证［7］，病例1和病例3均达到明确PBMV适应证；病例2经胸超声心动图示二尖瓣瓣口面积为临界值（瓣口面积1.5 cm2），术中全身麻醉后经食管超声心动图再次评估达到中度狭窄（瓣口面积1.4 cm2），根据术前预定方案实施PBMV。术中采用经食管超声心动图监测，可有效监测术中二尖瓣扩张效果、扩张后反流、主动脉瓣瓣周漏等情况，较经胸超声心动图准确，故本文3例患者术中均选择经食管超声心动图进行监测。

综合本中心3个病例，该“一站式”手术还需注意以下事项：术前需详细评估二尖瓣病变，包括瓣器及反流情况，根据指南［7］推荐不建议钙化严重的二尖瓣病变实施PBMV。考虑到术前充分药物治疗后血容量欠佳，为改善左心室前负荷，减轻肺淤血，首先采用逐渐扩张法完成PBMV［10-11］，并实时经食管超声心动图监测二尖瓣反流情况，保证有效扩张二尖瓣并尽量避免二尖瓣撕裂引起大量反流。自膨式人工主动脉瓣存在移位风险，采用可回收人工瓣膜系统，以提高手术容错率，避免因术中瓣膜移位转外科手术。另外，心脏瓣膜介入手术均需常规备体外循环下外科手术，如术中出现二尖瓣撕裂、人工主动脉瓣移位等紧急情况，可转体外循环完成双瓣置换或修复术。

综上，对于二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄的外科高危患者，行PBMV联合TAVR“一站式”手术治疗有良好获益，该治疗方案对临床治疗具有一定的借鉴意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突