周围型肺癌化疗患者经外周静脉穿刺中心静脉置管后导管相关感染的危险因素分析

胡长青, 李 彬, 王立红, 张 蕾, 贺 平, 甄 娜

(河北省衡水市人民医院, 河北 衡水, 053000)

作为中国发病率和病死率最高的恶性肿瘤，肺癌主要分为中央型、周围型和弥漫型3种类型[1]。周围型肺癌主要包括细支气管腺癌和肺泡癌，多出现于肺段以下支气管[2]。早期周围型肺癌通常无明显的临床症状，且痰细胞学检查多为阴性。当患者出现明显症状时，病情已发展为晚期周围型肺癌[3]。晚期肺癌患者体内癌细胞通过血液循环、淋巴循环等方式扩散至其他器官，因此不宜接受外科手术治疗，临床多采取放化疗方案。放疗联合化疗方案的主要目标是使肺癌进展得到有效控制，减少肺癌复发，延长患者生存期[4-6]。肺癌化疗方案多采用静脉给药途径，其中经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)既能缓解静脉穿刺的痛苦，又可以预防化学药物造成的静脉炎症等情况[7]。在临床操作中, PICC导管可引发全身或局部的导管相关感染，其中导管相关感染(CRI)可加重病情，甚至导致病死率升高[8]。本研究探讨周围型肺癌PICC后CRI的风险因素及护理措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月—2020年12月河北省衡水市人民医院收治的周围型肺癌成年患者450例，其中男237例，女213例，均采用前修剪式5Fr PICC(美国, BD公司)置管化疗方案，留置时间为10～180 d。采用GP化疗方案进行治疗，第1～3天给予顺铂注射液静脉滴注, 40 mg/m2; 第1、8天给予注射用盐酸吉西他滨静脉滴注, 1 000 mg/m2。21 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。所有患者均充分理解本研究方案，意识清晰，并能遵医嘱接受治疗。纳入标准: ① 依据《PICC导管相关感染诊断参考标准》[9], 满足CRI诊断标准者; ② 充分理解并自愿参与本研究项目者; ③ 无肺外其他脏器严重病变者; ④ 临床资料无缺失者。排除标准: ① 出现其他感染症状或细菌实验室培养呈阳性者; ② 可能出现严重出血者; ③ 存在血栓形成史者; ④ 存在肺外其他脏器严重疾病者; ⑤ 穿刺部位出现皮损者; ⑥ 意识模糊或伴有精神类疾病者; ⑦ 拒绝加入本研究者。

1.2 方法

使用院内自制的PICC导管维护记录册，详细记录PICC置管化疗患者在导管维护期内的每次相关诊疗信息，包括性别、体质量、年龄、PICC导管留置时间、导管穿刺次数等。将CRI患者设为CRI组; 对未感染患者进行年龄匹配，从中筛选纳入对照组，对照组与CRI组人数比例为3∶1。统计分析CRI组与对照组的诊疗信息。在充分的文献回顾和专家咨询的基础上，明确导致CRI的各项相关风险因素。针对CRI相关风险因素，由医护人员开展必要的护理干预。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 PICC后CRI的单因素分析

450例患者中，出现PICC后CRI者32例(7.11%)。CRI组32例，按1∶3的比例及年龄进行匹配，对照组纳入96例。32例CRI患者中，局部感染27例(84.38%), 血流感染5例(15.63%)。CRI组与对照组在肺癌分期、营养状况、PICC导管留置时间、PICC导管重复穿刺数、穿刺侧肢体运动幅度、化疗给药频数和合并糖尿病等方面比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 PICC后CRI的单因素分析

2.2 PICC后CRI的多因素Logistics回归分析

多因素Logistics回归分析显示, CRI的风险因素为化疗给药频数(OR=6.386)、PICC导管位移(OR=2.512)、伴糖尿病等基础性疾病(OR=3.362), 见表2。

表2 PICC后CRI的多因素Logistics回归分析

3 讨 论

周围型肺癌是临床常见的肺部恶性肿瘤，多出现在肺段以下支气管，其发病多考虑与吸烟、遗传、工作场所暴露和电离辐射等因素有关[10]。周围型肺癌患者早期普遍无明显的肺部症状，大多就诊于已处于晚期。晚期周围型肺癌患者的临床疗效较差，常选择放疗联合化疗方案以控制病情[11-12]。目前，导管技术的发展使得PICC具备完全支持重复化疗给药的临床功能，并已普遍应用于肿瘤的治疗[13]。相较于其他给药途径, PICC的优势有留置时间持久、价格实惠、高密闭性、高安全性等，但PICC也可能导致导管堵塞、静脉血栓和CRI等并发症[14-15]。GRAU D等[16]研究显示CRI总发生率为6.3%, 其中血流感染率为1.6%, 局部感染率为4.7%。BERTOGLIO S等[17]研究显示，CRI发生率为2.1%。CRI很可能出现在肿瘤患者中，考虑与化疗给药周期偏长、患者免疫力较弱、易产生院内感染等原因有关[18-19]。考虑到上述临床实际情况，肿瘤患者PICC留置期CRI风险因素的溯源评估与护理干预具有十分重要的临床意义[20-21]。本研究结果表明，CRI组与对照组在肺癌分期、营养状况、PICC导管留置时间、导管重复穿刺数、穿刺侧肢体运动幅度、化疗给药频数和合并基础性疾病等方面的差异具有统计学意义(P<0.05); 多因素Logistic回归分析显示，周围型肺癌患者的CRI风险因素主要是化疗给药频数(OR=6.386)、PICC导管位移(OR=2.512)、伴糖尿病等基础性疾病(OR=3.362)。

考虑到周期性化疗给药，肿瘤患者PICC导管往往需要长期留置，因而沉积的纤维蛋白甚至血栓可能为细菌繁殖提供条件。PAN Y J等[22]临床研究表明，PICC导管留置时间超过28 d会导致CRI发生率升高至24.0%。周期性化疗使肿瘤患者免疫力大幅下降，体内白细胞数量骤减，这也可能导致CRI的发生。本研究多因素Logistic分析提示，周围型肺癌患者化疗次数超过5次时，CRI组较对照组的CRI风险高6.386倍。本研究结果表明, PICC化疗给药的周围型肺癌患者若合并其他基础性疾病，则在导管留置期间更易发生CRI, 与LI N等[23]临床研究相似。研究[24-25]认为，周期性化疗的多次静脉穿刺会破坏皮肤等组织，损伤患者免疫屏障，并且化疗药物刺激静脉血管内膜、导致静脉炎或血栓，这些因素都会提高CRI发生率。

为提高PICC单管使用效率，患者在院期间应配合护理人员的健康宣教，遵循导管给药模式，接受PICC日常维护。护理人员有义务告知患者PICC留置期间可能发生的并发症，并耐心说明、解释，及时疏导患者恐惧、紧张等不良情绪，促使其保持心情舒畅。病房经紫外线消毒和空气消毒后，方可行PICC留置针穿刺术，以保持操作环境的无菌状态。在院期间，全程实时监测PICC置管患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等指标，保证病房每日开窗通风，早晚紫外消毒各1次。穿刺前，需清洁穿刺点局部皮肤，防止CRI的发生; 穿刺时，务必回抽血液，确认PICC导管位于静脉中; 穿刺后, PICC外露部分应尽量使用贴膜固定，防止患者肢体活动幅度过大而造成导管位移，降低CRI发生率。PICC留置期内，医护人员应穿戴无菌帽、无菌口罩、无菌手套和无菌服等装备，严格执行手消毒，确保无菌状态下操作导管[9]。每次化疗给药前后，均需要运用脉冲式冲管法疏通导管，注入生理盐水时若遇阻，要仔细鉴别情形。冲管结束后，应立即用肝素帽正压封管，确保导管内无空气。护理人员应密切关注患者是否出现高热、寒战等症状。依据贴膜污染情况, PICC导管贴膜和肝素帽的更换频率最好保持在1～2次/周，更换时应采用酒精消毒穿刺点局部皮肤。肝素帽应每日消毒1次: 可用棉签蘸取碘伏，将肝素帽擦拭3轮[26]。护理人员及时记录PICC导管的体外长度、患者实时臂围以及穿刺点皮肤异常情况[27]。留置期内应时刻保持穿刺点附近导管通畅，防止导管堵塞或压迫。为防止导管堵塞引发的手臂肿胀，护理人员应参考导管维护记录册数据，对比患者正常臂围和实时臂围，注意穿刺点局部皮肤有无红肿过敏。在导管留置期间，若患者出现高热、寒战，护理人员应立即汇报医师，及时封管，中止PICC化疗给药，遵医嘱给予对症用药，缓解高热寒战，同时抽取血培养标本送检，在患者对侧上肢重新选取穿刺点并行静脉穿刺，遵医嘱静脉滴注广谱抗生素，待血培养报告后结合药敏试验改换为针对性敏感抗生素。此外，周围型肺癌合并糖尿病患者在PICC导管维护的同时，还应注重日常饮食护理。PICC置管患者需按时补充水分，将血液黏稠度维持在适当范围，防止因血液高凝状态而产生静脉血栓等并发症。患者日常需穿着宽松衣物，避免大幅度剧烈活动。

综上所述，周围型肺癌化疗患者PICC导管相关感染有诸多风险因素，例如导管重复穿刺数、导管留置时长、导管位移、化疗给药频数和合并糖尿病等基础性疾病。明确CRI的风险因素，不仅有利于护理人员及时采取护理方案，而且能有效降低其他并发症的发生率，进而为周围型肺癌化疗患者PICC留置期间提供针对性的优质护理，提高日常生活质量，延长肿瘤患者生存期。