肺小磨玻璃结节胸腔镜切除术前CT引导下Hook-wire定位的应用价值

帕丽旦·尼亚孜, 伊斯拉木江·吐尔逊, 王姗姗

(1. 新疆维吾尔自治区人民医院 放射影像中心, 新疆 乌鲁木齐, 830001;2. 新疆医科大学第二附属医院 心胸外科, 新疆 乌鲁木齐, 830028)

肺癌是全世界范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤，随着肺部检测技术的发展，小结节检出率呈现上升趋势[1-2]。肺部小结节是肺部细胞坏死后，释放残留物质消化不完全，进而纤维化聚集在一起形成团性结[3]。高分辨率CT可评估结节的良恶性质，是目前临床上无创鉴别肺部小结节性质的主要手段[4-5]。胸腔镜在肺部结节切除、肺癌根治术，以及纵隔、食管等病变中广泛应用[6]。但肺部小结节直径较小、位置较深、实性成分较少，准确定位难度较大。常规辅助定位方法有亚甲蓝注射、术中超声、术前CT引导Hook-wire穿刺、术中移动CT机立体定位等，各有优缺点。本研究比较CT常规体表定位与引导Hook-wire穿刺定位在胸腔镜下切除肺小磨玻璃结节病灶的安全性和可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性分析，选取2019年8月—2021年8月经CT平扫证实肺部小磨玻璃结节的患者136例为研究对象。按照住院日期单双数将患者分为观察组(80例)及对照组(56例)。观察组术前采用CT引导Hook-wire穿刺定位，对照组采用CT常规体表定位。

纳入标准: 年龄18～75岁者; 结节考虑恶性或可疑恶性者，如毛刺、空泡、分叶、血管集束征; 接受胸腔镜切除术，手术顺利完成，无严重并发症，康复出院者; 临床资料完善者。排除标准: 结节外胸膜明显凹陷或与脏层胸膜相连者; 同时累及肺门或纵隔淋巴结肿大，或远处脏器转移者; 结节位于肺野内1/2, 或距离心脏大血管较近者; 局部皮肤存在穿刺禁忌，或其他穿刺不良反应如晕厥者; 严重肺功能障碍以及心、肝、肾等脏器功能异常者; 凝血功能异常者。本研究获新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 2组CT定位方法: 观察组术前采用CT引导Hook-wire穿刺定位，具体操作方法为: 术前禁食、禁水至少8 h, 携带CT平扫扫描图像便于选择穿刺部位，体表放置金属排针作为参照物; 讲解穿刺流程和注意事项，疏导患者紧张情绪; 平车推入CT穿刺室，体位选择侧卧位，局部麻醉(图1A、图1B); 术中再次采用高分辨率CT确定结节位置并确定进针方向、深度和位置，尽量避开骨性结构、肺叶间裂和较大血管，垂直体表进针，缩短穿刺距离，测量穿刺点到结节的距离、结节边缘距脏层胸膜的最短垂直距离和结节边缘距斜裂或水平裂的最短垂直距离(图1C); 然后在CT引导下将Hook-wire穿刺针穿入病灶周围1 cm范围内，避免直接穿刺入结节内部以及阻挡胸腔镜下直线切割，确定穿刺位置满意后释放穿刺针，退出针套; 再次复查CT确认穿刺针位置无移动，无明显并发症或不适反应，对于体外剩余较长钢丝者，则紧贴胸壁剪断穿刺针残端，无菌敷贴覆盖穿刺点，结束穿刺手术(图1D)。

A: 患者麻醉后CT定位; B: Hook-wire穿刺针; C: 测量结节位置、深度等; D: 放置定位针。图1 术前CT引导Hook-wire穿刺针定位

对照组采用CT常规体表定位，主要步骤为根据CT平扫图像，进行三维重建，准确测量结节直径、位置、距离脏层胸膜及最近叶裂的最短垂直距离，确定结节的体表投影并放置参照物。

2组均采用相同的CT扫描机, DiscoveryTMCT 570 HD64排螺旋CT和后处理工作站，扫描参数设置为100 kV 50～200 mA, 球管转速1.0 s/周，层厚2.5 mm, 螺距0.984, 床速为39.37 mm/周，采用标准重建算法进行三维重建，在屏气状态下自胸廓入口扫描至肋膈角水平。

1.2.2 胸腔镜切除术: 患者行全身麻醉，健侧卧位，健肺通气，监测生命体征，调整机械通气参数; 根据结节位置确定切口位置，上叶病变通常选择观察孔于腋中线第7肋间，切口约1.5 cm, 操作孔于腋前线第4肋间，切口约2.5 cm; 中、下叶病变者多选择观察孔于腋中线第8肋间，切口约1.5 cm, 操作孔于腋前线第5肋间，切口约2.5 cm。顺利置入胸腔镜全面探查胸腔、纵隔和肺部病变，根据术前定位确定结节准确位置，采用抓钳提起定位钢丝(图2A), 以长柄卵圆钳夹住病灶组织，在距定位针尖端2 cm处，用腔镜切割缝合器楔形切除病灶(图2B), 取出标本后送快速病理检查，若病理检查显示浸润性腺癌且结节较大(最大直径>20 mm, 结节实性成分>50%), 则需进一步进行肺叶切除及淋巴结清扫。

1.3 观察指标

比较2组结节距离、定位准确率、手术切除时间、住院时间、穿刺成功率、穿刺时间、穿刺深度、并发症发生率及引流时间。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组结节距离和定位准确率比较

2组结节距离脏层胸膜的最短垂直距离、距斜裂或水平裂的最短垂直距离比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组定位准确率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.841,P=0.002 8), 见表2。

表2 2组结节距离和定位准确率比较

2.2 2组胸腔镜手术切除时间比较

观察组手术切除时间为(78.5±12.3) min, 短于对照组的(96.8±14.5) min, 差异有统计学意义(t=16.366,P<0.001)。

2.3 2组穿刺成功率比较

2组患者均成功行电视胸腔镜手术治疗。观察组成功率为93.4%(127/136), 高于对照组的72.2%(70/97), 差异有统计学意义(χ2=5.232,P<0.001)。

2.4 2组穿刺时间、穿刺深度、术后引流时间及

住院时间比较

观察组穿刺深度小于对照组，术后引流时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组平均穿刺时间、住院时间短于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组穿刺时间、穿刺深度、术后引流时间及住院时间比较

2.5 2组并发症发生情况比较

观察组穿刺针脱落6例，血气胸4例; 对照组肺不张3例，血气胸6例，感染2例。观察组并发症总发生率为12.5%(10/80), 低于对照组的19.6%(11/56), 差异有统计学意义(χ2=7.034,P<0.001)。

3 讨 论

胸腔镜手术是目前治疗肺部小结节病灶的常见方法[7-8], 术前精准定位是保证手术治疗有效性及安全性的重要前提，否则易造成手术时间延长、多次切除可疑病变、被迫中转开胸、过度切除肺组织等，影响手术效果[9-10]。常规辅助定位方法有亚甲蓝注射、术中超声、术前CT引导Hook-wire穿刺、术中移动CT机立体定位等[11]。亚甲蓝注射可能干扰手术视野，结节内缺乏血管成分，染色质量欠佳[12]; 超声对小结节成像敏感性较低，且与检查医师经验有关[13]; 移动CT机立体定位需要多学科协同，可能延长手术时间，对CT成像要求较高，费用较贵[14]。术前CT引导Hook-wire穿刺结合了CT高分辨率的优点，同时Hook-wire穿刺操作较简单，安全性高，费用较低，便于临床开展。

本研究分析了CT引导Hook-wire穿刺与常规体表定位法在肺小结节准确定位中的应用，结果发现2组结节直径、位置、距离脏层胸膜和最近叶裂的距离比较差异不显著，但观察组定位准确率显著高于对照组。肺小结节在临床中检出率越来越高，准确判断其良恶性质对制订手术方案、随访策略和预测临床结局均有十分重要的意义。针对恶性或可疑恶性肺小结节，主张早期手术切除，相对于常规开胸手术相比，胸腔镜无疑更具微创性。通过术前CT可确定结节的大致位置，然后局部高分辨率CT引导Hook-wire穿刺针可准确定位于结节周围，患者可携带穿刺针接受胸腔镜切除术[15-16]。

本研究发现，观察组手术切除时间、术后引流时间显著短于对照组。本研究数据提示，对于直径较小、位置较深或欠佳的结节, CT引导Hook-wire穿刺能够准确定位，避免术中因肺组织萎陷导致结节移位，增加漏切风险[17-18]。穿刺中多主张行健侧卧位，手术床为折刀位，使患者出现腰桥，胸腔充分暴露[19]; 术中采用健侧肺通气，患侧肺完全塌陷[20]。观察组结节最终穿刺成功率为93.4%, 并发症以穿刺针脱落、血气胸为主，并发症总发生率为12.5%, 对症处理可完成胸腔镜手术。分析原因为术前CT引导Hook-wire穿刺定位不仅操作简单，且可减少胸腔镜手术探查时间，降低手术操作难度，且通过Hook-wire穿刺定位导丝能在术中牵拉肺组织，有利于完整、有效切除病灶，减少不必要损伤。

综上所述，术前CT引导Hook-wire穿刺定位在胸腔镜下切除肺小磨玻璃结节病灶中有较好的安全性，能够提高定位准确性，缩短手术切除时间，穿刺成功率高，并发症少且可控，有较好的临床应用价值。但本研究存在一定不足，本研究未对影响穿刺成功的可能因素进行分析, CT引导Hook-wire穿刺定位尽管创伤较小，但仍会引发并发症，需要注意筛选合适患者，准确掌握穿刺技术，减少血气胸等严重并发症。