机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后三腔导尿管最佳引流方式的研究

张小林, 曾 燕, 丁雪飞, 俞俊杰

(江苏省苏北人民医院 泌尿外科, 江苏 扬州, 225001)

前列腺癌根治手术是目前治疗局限性前列腺癌的有效方法，对肿瘤原发灶的切除、明确肿瘤分期及患者后续治疗具有重要意义。吻合口瘘是术后并发症之一，可导致肠梗阻、尿性囊肿、盆腔感染等症状的发生[1]。PAPAREL P等[2]通过磁共振成像(MRI)评估结合尿控数据证实吻合口漏所导致的尿道复合体周边结构纤维化不利于早期尿控，术后尿漏的患者更易出现程度不一的不良排尿症状。导致术后吻合口瘘的原因包括主刀医生的手术经验不足、患者吻合难度大以及术后尿液引流不畅等[3]。临床上手术后通常通过留置三腔导尿管实现尿液的引流。本研究探讨前列腺癌根治术后三腔导尿管单通道及双通道引流的差异性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年2月江苏省苏北人民医院泌尿外科120例行前列腺癌根治术的患者为研究对象。2020年1—12月60例患者为对照组，术后行单通道引流。2021年1月—2022年2月60例患者为观察组，术后行双通道引流。纳入标准: 术前行经会阴前列腺投影穿刺活检术病理诊断为前列腺癌者；由同一手术医师在全麻下完成第4代达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术者。排除标准: 术前行新辅助治疗者; 严重心脑血管疾病史或出血及凝血功能异常者; 有前列腺电切病史者; 术中首次膀胱注水试验失败者; 术后出血行持续膀胱冲洗者。本研究得到医院伦理委员的批准，并与患者签署知情同意书。观察组患者年龄50～82岁，平均(68.75±6.14)岁，前列腺癌Gleason评分(6.63±0.76)分，体质量指数(23.55±2.57) kg/m2, 尿道膀胱吻合时间(20.28±2.05) min, 术中出血量(93.83±50.02) mL。对照组患者年龄52～81岁，平均(69.10±6.25)岁，前列腺癌Gleason评分(6.57±0.62)分，体质量指数(23.95±2.03) kg/m2, 尿道膀胱吻合时间(20.55±2.30) min, 术中出血量(81.83±38.38) mL。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法: 2组患者均由同一主刀医生在全身麻醉(全麻)下完成机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，保留远端尿道及膀胱颈。全麻后患者取头低脚高位30 °, 建立气腹成功后置入腹腔镜、达芬奇机器人机械臂相应器械。分离前列腺前侧: 进入耻骨后间隙，分离前列腺两侧达盆内筋膜，清扫左右盆腔淋巴结。切断膀胱颈: 牵拉尿管显露膀胱颈，切开膀胱颈口，剪开膀胱颈后唇，分离精囊和输精管，前列腺两侧血管神经束以Hemo-lock结扎后切断。横行切开Denonvillier筋膜，暴露膀胱后间隙，游离前列腺后方至前列腺尖部。分离前列腺尖部: 紧贴前列腺尖部切开尿道前壁，切断尿道侧壁和后壁。切断前列腺尖部附近的直肠尿道肌，将前列腺完全游离。膀胱尿道吻合: 可吸收缝线连续缝合吻合尿道与膀胱残端。插入20 F三腔导尿管，向膀胱内注水50 mL进行注水试验，见吻合口无渗漏，提示注水试验成功。注水试验失败的患者，对漏口位置予以加强缝合。

1.2.2 术后管道留置与护理: 2组患者术后留置20 F三腔导尿管及盆腔引流管各1根，均外接抗返流引流袋进行引流。每2～4 h离心方向挤压盆腔引流管、三腔导尿管，保持引流通畅。导尿管采用高举平台法持续低张力牵拉固定于大腿内侧，预留足够活动长度，移床或活动前给予专人保护，防止牵拉导致脱管。对照组三腔导尿管冲洗腔封堵，引流腔接抗返流引流袋进行单通道引流。观察组冲洗腔、引流腔同时接抗返流引流袋进行双通道引流。观察盆腔引流液及尿液的色、质、量，准确统计盆腔引流液及尿量。

1.2.3 盆腔引流管及尿管的拔除标准: 手术24 h后测定盆腔引流液肌酐值, 72 h后行膀胱X线造影及腹部B超检查，确定未发生尿漏同时无盆腔积液后，拔除盆腔引流管; 术后吻合口瘘的患者定时复查膀胱X线造影或引流液肌酐值，直至吻合口无造影剂外漏或引流液肌酐值小于尿液肌酐水平时拔除盆腔引流管，盆腔引流管的留置时间等同于尿漏持续时间。术后10～14 d拔除尿管。

1.3 观察指标

观察2组患者术后急性尿潴留、吻合口瘘和肠梗阻的发生情况。急性尿潴留: 患者尿管突发无尿液排出，耻骨上区膨隆、不适或疼痛。吻合口瘘: 术后24 h后引流液肌酐值大于尿液; 膀胱X线造影显示吻合口尿漏。肠梗阻: 出现腹痛、呕吐、肛门排气排便停止, X线检查显示肠腔内积气。观察2组患者术后盆腔引流管、三腔导尿管的留置时间、术后平均住院时间。采用ZUNG W W[4]编制的焦虑自评量表(SAS)评价2组患者术后的焦虑症状。SAS中文版已被证实具有良好的信度和效度[5], SAS共20个条目，采用1(很少时间)～4(全部时间)的4点计分, SAS标准分>50分记为有焦虑症状，得分越高提示焦虑水平越高。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术后急性尿潴留、吻合口瘘、肠梗阻比较

2组患者术后急性尿潴留、吻合口瘘发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05), 但肠梗阻情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后急性尿潴留、吻合口瘘、肠梗阻比较[n(%)]

2.2 术后恢复情况比较

观察组患者术后盆腔引流管及三腔导尿管的留置时间、术后平均住院时间、术后焦虑评分均短于、低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者术后恢复情况比较

3 讨 论

前列腺癌根治术后吻合口狭窄的发生率为0.5%～32.0%, 平均为12.0%[6]。口径较大组吻合口狭窄发生率低于口径较小组[7], 术中适当增加膀胱颈口重建大小可以降低术后吻合口狭窄的发生概率。目前临床上常用最大型号18 F的双腔导尿管，直径为6 mm左右，常用的三腔导尿管20 F, 直径为6.67 mm左右。为了进一步减少吻合口狭窄的发生，术中会常规留置20 F的三腔导尿管，可有效支撑吻合口，增宽吻合口直径，减少狭窄的发生[8]。如果术后出血，血凝块可能会堵塞尿管而导致膀胱内压力增加，为避免上述情况的发生，出血患者术后应进行膀胱冲洗。三腔导尿管因同时具备冲洗腔及引流腔可进行规范的持续冲洗，而双腔导尿管只有引流腔，依赖于三通开关连接冲洗液及尿管进行冲洗或使用输液皮条进行穿刺冲洗，冲洗液逆流进入的同时伴有尿液返流的现象。研究[9]表明，在泌尿外科三腔导尿管更适合进行膀胱冲洗，能有效减少细菌计数、降低感染率，该因素也是临床医生选择三腔导尿管而非双腔导尿管的依据。

本研究显示三腔导尿管双通道引流减少了急性尿潴留的发生，也减少了因此导致的吻合口瘘的发生。前列腺癌根治术患者手术后留置三腔导尿管，如无膀胱冲洗必要，既往常规封堵冲洗腔，进行引流腔单通道引流。患者如有明显血尿，膀胱内的血凝块随着尿液通过引流腔外排时，如堵塞引流腔会导致急性尿潴留。护理人员如观察、处理及时，通过挤捏导尿管，排出血凝块，导尿管的引流恢复通畅，如未能及时处理，膀胱内潴留的尿液会通过压力相对较低的尚未愈合的吻合口外漏入盆腔，导致吻合口瘘的发生[10]。双通道引流时患者尿管即使一侧通道堵塞，另一侧通道仍然可以继续引流，减少了急性尿潴留的发生，也降低了尿液外漏入盆腔的概率。

膀胱尿道吻合口瘘发生后，大量的尿液外渗对腹膜产生化学性刺激，使其通透性增加，引起弥漫性腹膜炎的发生。腹膜炎发生后肠蠕动减慢，导致麻痹性肠梗阻。腹膜炎治愈后，粘连会导致粘连性肠梗阻的发生[11]。本研究中对照组有5例影像学检查提示肠管内积气，肛门停止排便排气，观察组有2例出现上述肠梗阻表现，但2组差异无统计学意义(P>0.05), 分析原因可能是除吻合口瘘导致术后并发肠梗阻以外，未剔除其他的可能因素，因此有待后续增大样本量进一步深入研究。

吻合口漏的发生延长了三腔导尿管及盆腔引流管的留置时间，导致术后平均住院日增加。为促进瘘口愈合，减少尿液对盆腔脏器的影响，延长了三腔导尿管及盆腔引流管的留置时间以促进尿液外部引流，进而导致了术后住院时间的延长。长时间留置导尿管作为机械性刺激，不仅会导致患者尿道分泌物增多，而且减少了尿液外流的自洁作用，容易造成尿道口附近的细菌逆行侵入。袁展望等[12]研究显示, 70%～95%的尿路感染与留置导尿管有关。观察组实行双通道引流，对比对照组单通道引流，因减少了吻合口瘘的发生，从而减少了患者术后盆腔引流管及三腔导尿管的留置时间，最终缩短了术后平均住院时间。

行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的患者容易出现焦虑心理。本研究通过SAS评估患者术后的焦虑水平，结果表明2组患者术后均出现不同程度的轻度焦虑，但观察组患者的SAS评分低于对照组。分析原因可能与观察组三腔导尿管双通道引流，术后急性尿潴留及吻合口瘘的发生率低于对照组单通道引流，盆腔引流管及三腔导尿管的留置时间、术后住院时间均短于对照组有关[13-14]。

综上所述，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后留置三腔导尿管最佳引流方式是双通道引流，可以降低术后急性尿潴留及吻合口瘘的发生率，减少盆腔引流管及三腔导尿管的留置时间，缩短患者的术后平均住院时间，减轻患者术后焦虑情绪。