血浆组织蛋白酶S和血小板反应蛋白-1对新生儿弥散性血管内凝血的早期诊断价值

张雅静, 袁二伟, 许津莉

(河北北方学院附属第一医院 新生儿科, 河北 张家口, 075000)

弥散性血管内凝血(DIC)以凝血-抗凝血失衡为主要特征，是严重的新生儿急症之一[1]。DIC患儿凝血因子血小板被激活，导致微循环中形成广泛的微血栓，血小板及凝血因子被大量消耗，导致继发性纤溶，从而导致溶血性贫血[2]。DIC早期无明显特征，一旦发生DIC，进展迅速，预后差，因此寻找准确有效的早期诊断指标对DIC患儿的治疗及预后至关重要。目前，临床主要通过检测凝血功能指标及血小板计数(PLT)分析DIC的疾病进展[3]。组织蛋白酶S(Cat S)是一种组织蛋白酶，可降解肽类激素、细胞外基质及代谢相关的酶与蛋白质。研究[4]发现, Cat S与动脉粥样硬化关系密切。Cat S表达上调可影响细胞外基质重塑，导致动脉粥样硬化斑块破裂风险增高，血栓形成速度加快。血小板反应蛋白-1(TSP-1)具有抑制血管生成的作用，能够阻断内皮细胞增殖、迁移及微血管生成[5]。Cat S、TSP-1均与新生血管生成、增殖及凋亡相关，两者可能在DIC疾病进展中发挥一定作用。本研究通过检测DIC新生儿血浆Cat S、TSP-1水平，分析两者对新生儿DIC发生的预测价值，以期找到更为有效准确的诊断指标，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年6月—2016年12月收治的50例DIC新生儿纳入DIC组，其中男28例，女22例; 胎盘早剥16例，前置胎盘34例; 早产儿14例，足月儿36例; 胎龄(36.30±4.70)周。纳入标准: ① 符合新生儿DIC诊断标准[6]者; ② 病例资料完整者; ③ 入组前未接受肝素等治疗者。排除标准: ① 先天畸形、严重宫内感染致出生后1周内死亡者; ②合并先天性遗传代谢病、高胆红素血症者; ③ 孕母产前或产时使用过影响凝血功能的药物; ④ 孕母既往存在自身免疫疾病或血液系统疾病以及围产期存在感染性疾病史。另外，选择同期凝血功能正常的新生儿48例为对照组，其中男25例，女23例; 早产儿11例，足月儿37例; 胎龄(36.50±4.90)周。本研究经医院伦理委员会审批，新生儿监护人或家长均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 样本采集: 2组新生儿入院24 h内采集颈静脉血3 mL, EDTA抗凝，常温下3 500转/min离心10 min, 取血浆用于后续检测。入院后，积极治疗DIC新生儿的原发病，并给予各脏器支持和保护治疗，同时给予低分子肝素钠治疗(首剂量100 U/kg, 6 h后50～100 U/kg, 每8小时治疗1次)，直至凝血功能各项指标恢复正常后停药[7]。治疗后再次取其颈静脉血, EDTA抗凝，离心后收集血浆，保存待测。

1.2.2 血浆Cat S、TSP-1水平检测: 采用酶联免疫法检测血浆Cat S、TSP-1水平，分别应用人Cat S酶联免疫试剂盒(货号DY1183)、人TSP-1酶联免疫试剂盒(货号DY3074)进行检测，所用试剂盒均购自美国R&D公司。

1.2.3 凝血功能相关指标检测: 采用全自动凝血分析仪(型号CS-5100, 日本SYSMEX株式会社生产)检测2组新生儿的常规凝血功能，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)及D-二聚体(D-D)[8]。采用血液分析仪(型号BC6600, 深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测血小板(PLT)。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 2组血浆Cat S、TSP-1及凝血功能指标水平比较

治疗前, DIC组血浆Cat S、TSP-1、APTT、PT及D-D水平均高于、长于对照组, PLT低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后, DIC组患儿血浆Cat S、TSP-1、APTT、PT及D-D水平均低于、短于治疗前, PLT高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后, DIC组患儿血浆Cat S、TSP-1、APTT、PT、D-D及PLT与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组血浆Cat S、TSP-1及凝血功能指标水平比较

2.2 血浆Cat S、TSP-1及凝血功能指标水平与新生儿DIC发生的相关性

Spearman秩相关法分析各指标与新生儿DIC发生的相关性结果显示，血浆Cat S、TSP-1、APTT、PT及D-D与新生儿DIC的发生呈正相关(P<0.001), PLT与新生儿DIC的发生呈负相关(P<0.001), 见表2。

表2 血浆Cat S、TSP-1及凝血功能指标水平与新生儿DIC发生的相关性

2.3 血浆Cat S、TSP-1及凝血功能指标水平对新生儿DIC的诊断价值

ROC曲线显示，血浆Cat S、TSP-1及两者联合诊断新生儿DIC的曲线下面积分别为0.865、0.849、0.939, 凝血功能指标APTT、PT、D-D、PLT诊断新生儿DIC的曲线下面积分别为0.752、0.797、0.847、0.838, 见表3、图1和图2。

表3 血浆Cat S、TSP-1水平及凝血功能指标对新生儿DIC的诊断价值

图1 血浆Cat S、TSP-1水平诊断新生儿发生DIC的ROC曲线

图2 凝血功能指标诊断新生儿发生DIC的ROC曲线

3 讨 论

DIC由多种基础病变所致，患儿全身凝血系统被激活，纤溶系统紊乱导致纤维蛋白沉积，同时多个器官中形成微血栓，导致多脏器功能衰竭及广泛出血[9]。早产儿、危重儿是发生DIC的高危人群，此类患儿APTT、PT延长，此外诱发DIC的因素较多，如胎盘早剥、宫内感染、前置胎盘、围生期缺氧、羊水栓塞及新生儿溶血病等，轻微患儿无明显症状，严重者则发病急、进展快、病死率高, DIC早期诊断及原发病的治疗是DIC新生儿抢救成功的关键[10]。新生儿发生DIC临床表现缺乏特异性，难以区分DIC与原发病，临床诊断困难。DIC发生早期，使用少量抑制物即可阻止DIC, 目前常通过检测凝血功能诊断早期新生儿发生DIC的情况，但DIC早期凝血功能变化不明显，若新生儿血液标本采集困难或采集后即刻发生凝血，则需警惕新生儿DIC发生的可能[11]。

既往研究[12]显示，检测凝血功能相关的分子标志物能够对新生儿DIC进行早期诊断，但相关指标在临床应用中仍存在一定不足。目前，诊断新生儿是否发生DIC主要依靠APTT、PT、D-D、PLT等常用指标进行实验室检查。本研究中, DIC组治疗前APTT、PT及D-D水平均高于对照组, PLT低于对照组，提示DIC组新生儿出血倾向明显。DIC新生儿肝脏合成功能尚未成熟，且肠道缺乏大肠杆菌，导致维生素K合成不足，从而导致凝血酶原异常, APTT、PT延长[13]。D-D由交联纤维蛋白降解产生, D-D水平升高，表明凝血因子消耗过度，其特异性较为明显，可反应机体纤溶状态[14]。PLT及纤维蛋白在DIC患儿微循环中大量聚集，导致PLT及凝血因子过度消耗，从而增强继发性纤维蛋白溶解，导致出血、休克等反应[15]。本研究ROC曲线显示, APTT、PT、D-D、PLT对新生儿DIC均有一定的诊断价值，其中D-D诊断新生儿DIC的曲线下面积最大，特异度最高, PLT的敏感度最高，但上述4种指标分别存在特异度较低或敏感度较低等不足。

既往研究表明，半胱氨酸蛋白酶可参与血管损伤、血管重塑等过程, Cat S是一种位于溶酶体中的半胱氨酸蛋白酶，可降解基底膜和动脉壁周围的细胞外基质。WU H等[16]研究发现, Cat S可通过影响VSMC迁移、增殖控制小鼠血管修复及新内膜的形成。纤维蛋白参与血管损伤后的凝血级联反应, Cat S可降解纤维蛋白，并且在许多疾病如镰状细胞病、糖尿病、关节炎中呈高表达，其增高可导致机体处于高凝状态[17]。本研究结果显示, DIC组新生儿血浆Cat S水平高于对照组，提示Cat S水平升高可能导致患儿凝血异常，从而参与DIC的疾病进展。TSP-1是一种多域糖蛋白，为TSPs家族成员，由3个相同的185 kDa亚基形成, TSP-1主要由血小板和内皮细胞进行表达，可特异性结合细胞膜中的多种配体发挥多种作用，在人体内皮细胞、上皮细胞及平滑肌细胞损伤应答中大量分泌[18]。TSP-1可抑制基质纤维连接蛋白与内皮细胞的黏附，降低内皮细胞黏附性，抑制其增殖[19]。研究[20]发现, TSP-1在迟发性血肿患儿中表达增加, TSP-1高表达是重型颅脑损伤患儿迟发性血肿的危险因素。本研究结果显示, DIC组新生儿血浆TSP-1水平升高, TSP-1可能通过降解细胞外基质中的各类蛋白破坏细胞结构，从而导致血管通透性增大、血浆蛋白及毛细血管中水分外渗，影响DIC疾病的进展[21]。进一步研究显示，血浆Cat S、TSP-1诊断新生儿DIC的曲线下面积分别为0.865、0.849, 其曲线下面积高于APTT、PT、D-D、PLT, 能够预测新生儿DIC的发生; Cat S、TSP-1联合诊断新生儿DIC的曲线下面积为0.939, 敏感度、特异度分别为77.0%、91.7%, 诊断效能高于血浆Cat S、TSP-1及APTT、PT、D-D、PLT单独诊断。

综上所述，血浆Cat S、TSP-1对新生儿DIC有一定的诊断价值，两者联合诊断的效能较高，监测两者变化水平有助于预测新生儿DIC的发生，但其能否广泛应用于临床中还需扩大样本量进行更加深入的研究。