脑室出血外科治疗的现状与进展

裘五四 赵鹏 徐海松

脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）分为原发性脑室出血（primary IVH，PIVH）和继发性脑室出血（secondary IVH，SIVH）。PIVH是指局限于脑室系统内的非创伤性脑出血，出血局限于脑室系统内的或室管膜下1.5 cm区域内，临床上不常见，作为一种排除性诊断。SIVH是指脑实质内血肿破入脑室所致，临床上以SIVH出血常见。该文从病因、流行病学、病理生理和外科治疗的进展及现状方面进行综述［1-4］。

1 病因

IVH最常见的原因是自发性脑出血破入脑室，其次是动脉瘤破裂导致蛛网膜出血，其他病因包括颅脑外伤、动静脉畸形、静脉窦血栓和烟雾病。SIVH危险因素包括老龄、原发血肿量大、平均动脉压（MAP）＞120 mmHg和血肿位置靠近脑室［2-3，5］。

2 流行病学

脑出血（ICH）由于出血部位及出血量的不同致使临床患者具有不同的表现，30 d死亡率为35%~52%。总死亡率为50%~80%［1-4］。HALLEVI等［6］的一项研究，406例ICH患者中有45%同时合并IVH，相较于无IVH的ICH患者，其死亡率和残疾率超过2倍。在功能上，ICH合并IVH患者的生活质量指数评分显著低于不合并IVH的ICH患者，在行动能力、自理能力和日常生活活动方面存在明显缺陷。随着人口老龄化加重，我国卒中患病率由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%，每年死于卒中的患者超过180万［7］，抗凝药、抗血栓药的广泛应用使ICH的发病率逐年上升［2］，而抗凝药相关的ICH血肿延伸到脑室和原发性脑室出血的概率更高［7-15］。

3 病理生理

脑室内血液引起脑损伤的病理生理机制仍不清楚。DAI等［16］建立了犬（狗）长期存活的IVH模型，研究发现在IVH的早期阶段，脑室扩张可能与血块对脑室壁的质量效应有关。1周后，脑室体积逐渐增大，同时发现第三脑室、导水管、第四脑室周围组织神经元出现缺血性改变。神经元缺血性改变的发病机制可能是：（1）由于脑室周围穿通血管的脑室容积机械压迫，导致脑室周围组织脑血流量减少；（2）脑室扩张可能导致室周组织毛细血管数目减少；（3）IVH后颅内压升高，脑灌注压降低；（4）血管痉挛很少与IVH相关［2，16-17］。一个有效的IVH动物模型对于研究IVH的病理生理和测试新的治疗策略是非常有用的［16］，犬脑室内注射9 mL固体自体血的IVH模型，脑室内血液完全溶解的时间为38~65 d；成年大鼠IVH模型在大鼠侧脑室注射0.2 mL动脉血，在1周内血凝块几乎完全溶解［18-19］；在DAI等［18］的模型中，脑室内的血块需要4周才能完全溶解。在人类随访中，脑室内出血的消失需要3个星期左右。

4 外科治疗进展与现状

4.1 脑室外引流（external ventricular drainage，EVD） IVH导致的急性颅内压升高可以通过利尿剂、高渗溶液等内科治疗之外，EVD可以说是神经重症监护病房中最常见、最重要的外科治疗之一［7，8，20-21］。刘永飞等［32］回顾性分析150例重型脑室出血患者，其中75例行脑室外引流治疗，而对照组75例保守治疗，发现EVD组患者出院时发生中度及以下残障（mRS ≤3分）的比例为16%，明显高于对照组（2.7%），说明13.3%的重度脑室出血患者接受EVD治疗后会获益。国外有研究报道，在没有EVD的情况下，IVH将导致78%的死亡率和90%的不良预后。有文献报道，EVD会引流出血凝块释放到脑脊液中的组织纤维蛋白溶酶原激活剂，从而延缓了血肿的清除，故认为单纯的EVD往往效果不明显［22-24］。目前，普遍认为出现脑积水和神经功能恶化可放置脑室引流管［25］。

EVD操作成功与否主要取决于操作者的业务水平［26-28］，在计算机断层扫描（CT）、超声、内窥镜和立体定向神经导航技术辅助下进行EVD的技术可以提高准确性和安全性。LOLLIS等［29］提出使用机器人技术，也许可以帮助临床医师解决如何在脑室很小或者反复穿刺失败的情况下进行成功的EVD。右侧额叶是EVD穿刺的首选部位。单侧或双侧脑室外引流术的临床研究结果不一致，脑室引流管留置时间越长，则颅内感染的风险越大［23，30-33］。血肿较大的患者EVD可选择大口径导管，也可使用Ommaya联合EVD治疗IVH，可提高血块清除率，缩短常规引流管持续时间，延长引流时间。同时，Ommaya提供了一种安全的途径来实施尿激酶的注射，从而加速了凝块的分解，而不会增加脑室感染的风险［26］。

EVD相关性脑膜炎或脑室炎是一种常见并发症，发病率为0~22%。与EVD相关感染的危险因素包括全身感染、颅骨凹陷性骨折、EVD导管缺乏皮下隧道、脑脊液漏、导管冲洗操作、反复脑脊液取样和EVD放置的持续时间有关。与预防性静脉注射抗生素相较，抗生素浸渍或电离银粒子涂层EVD导管可以达到同样的目的，但导管的费用随之增加［3，23，34-35］。其他避免感染的措施包括：在怀疑感染是进行EVD导管细菌培养、监测引流管出口避免脑脊液瘘发生、调整引流瓶高度避免脑脊液回流和避免更换EVD引流管。当确定存在感染需要更换EVD引流管时，应当避免与上次穿刺部位同一位置，而且感染率与导管持续时间和脑脊液漏时间之间呈线性相关［23-25，33］。

4.1 .1 联合脑室内纤溶（intraventricular fibrinolysis，IVF） 脑室内出血多容易导致脑室引流管堵塞，EVD需要反复多次更换脑室引流管，会导致大出血、增加感染风险。因此，有动物实验及临床研究提出，通过脑室引流管向侧脑室内注射溶栓药物，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤酶激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）等，可能通过加速血肿清除及血块溶解而改善预后［23，36-38］。NELSON等［2］系统回顾了4项随机和8项观察性研究，EVD联合IVF治疗自发性幕上性脑出血合并严重IVH总死亡率风险22.7%明显低于单纯EVD（46.7%）。一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验、CLEAR III试验研究IVH患者脑室内注入阿替普酶治疗［39］，180 d后观察疗效，0.9%氯化纳溶液组和阿替普酶组在良好和不良的功能状态无统计学差异（P＞0.05），但阿替普酶组180 d内死亡率显著降低（阿替普酶18%，0.9%氯化纳溶液29%）［36，39］。对重度脑室出血患者成功去除＞80%的IVH，可以减少炎症和随后室管膜和蛛网膜的纤维化［39］。KRAMER等［40］研究发现，IVH患者接受脑室内注入组织型纤溶酶原激活物（TPA）后患者脑脊液细胞因子浓度高于安慰剂组，24 h后差异最大，48~72 h后下降，炎症反应的大小与脑脊液D-二聚体峰值浓度和IVH清除程度显著相关，提示炎症指标升高可能是由血肿分解产物的释放而不是药物本身引起的。

4.1 .2 腰椎穿刺/腰池引流（lumbar drainage，LD） 随着引流时间的增加，EVD感染率增加，第三和第四脑室和蛛网膜下腔血肿难以引出［3-4］。相比之下，EVD联合连续LD引流术能够有效去除蛛网膜下腔和第三、第四脑室的血液，并且可以缩短脑室引流导管放置的持续时间，减少继发性脑损伤，降低需要行永久性脑脊液分流术的比例。STAYKOV等［44］报道了32例继发性脑室出血及出血性脑积水患者，经EVD+脑室内注射纤溶药物联合早期LD治疗，证实了IVF联合早期LD治疗安全可行，可明显减少分流手术的需要、可加速清除第三脑室和第四脑室血凝块的清除。

4.2 微创立体定向穿刺术（minimally invasive stereotactic puncture therapy，MISPT）联合EVD和小骨窗开颅血肿清除术 HAN等［42］回顾性分析了40例MISPT联合EVD治疗继发性IVH（ME组），45例常规开颅联合EVD治疗（CE组），认为传统的开颅手术具有良好的手术视野暴露、短时间内血肿快速清洁、止血充分、缓解脑水肿、改善脑脊液循环、有效降低颅内压等优点。MISPT手术创伤小、定位准确和多方向多路径穿刺，特别适合于深部脑血肿清除以及不能耐受开颅手术的老年患者，理论上因为无法在直视下进行出血，但研究数据表明两组患者再出血比例并无明显区别［20，25，40，43］。

4.3 神经内镜（neuroendoscope，NE） 一项meta分析表明，EVD联合IVF再出血率最高，颅内感染发生率由低到高分别是NE、EVD联合rt-PA、单独EVD和EVD联合尿激酶冲洗，分析显示内镜诊疗能够改善患者预后，降低脑室腹腔分流术依赖率、颅内再出血和颅内感染的发生率，改善脑室出血患者预后。神经内镜可在直视下清除脑室出血，故视野清楚［36］。另外，第三脑室造瘘术是一种治疗脑室出血相关脑积水安全有效的治疗方法，具有并发症少及脑室腹腔分流术依赖率低的优点。

5 小结与展望

目前，研究提示EVD联合IVF和LD是一种安全的治疗方案，可以降低患者死亡率，减少分流手术的需要未来的研究应该在更大的患者群体中进行这种治疗，明确LD及IVF使用的时机，IVF使用量和频率，单侧还是双侧使用IVF等，从而形成一种规范化的精准治疗方式。NE血肿清除术具有直视下血肿清除率高、并发症少、效果好等优点，是治疗重症IVH的一种安全、有效、有前景的方法，但需要人才技术和内镜设备的优化和推广，还需开展更多设计严格的大样本、多中心的临床随机对照研究以改善脑室出血患者的临床预后。