三维可视化和荧光导航时代对腹腔镜下解剖性肝切除的再思考

梁霄 郑俊浩

我国是肝癌的高发国家。目前肝癌的治疗仍是以手术切除为主的综合治疗［1］。近年来，随着外科理念的进步，微创与精准已逐渐成为外科医师追求的目标。对于肝癌解剖性肝切除与非解剖性肝切除的优劣，学术界一直存在争论。虽然解剖性肝切除同时切除癌灶及其荷瘤肝段，从理论上讲可以改善患者的远期预后并提高无瘤生存率，但是相关文献均没有明确定论。尽管不少研究指出解剖性肝切除在远期预后方面要优于非解剖性肝切除［2］，但仍有一部分的文献表示这两种术式的疗效相当［3］。作者认为，可能是因肝脏肿瘤大小部位不同及解剖变异较大导致肝脏手术很难标准化，及不同中心对于解剖性肝切除的理解不同所导致。

解剖性肝切除术最早由Makuuchi教授于1985年提出，并定义其为以离断目标肝段主肝蒂和显露主肝静脉为标准的肝段切除，实现的方法为目标肝段肝蒂穿刺美蓝染色确定切肝平面［4］。目前解剖性肝切除公认的优势在于：（1）理论上可以降低肿瘤随门静脉血流在荷瘤肝段播散转移的风险，其原因是肝癌主要靠肝动脉供血，通过门静脉回流，因而易于形成沿门静脉转移的癌灶，且这些卫星灶多与肿瘤在同一肝段，切除癌肿所在肝段的同时一并切除邻近微小转移癌灶，可改善术后无瘤生存率。（2）可以保证大血管和胆管的完整性，手术出血可控，减少术中及术后胆漏风险，减少术后肝脏瘀血坏死的风险。（3）手术切缘充分［3］。近年来，随着三维可视化技术和吲哚菁绿（ICG）荧光导航在腹腔镜肝切除开展越来越广泛［5］。作者基于解剖性肝切除的优势与争议，结合多年从事腹腔镜肝切除的临床经验，对解剖性肝切除产生些许困惑并进行思考。

1 三维可视化时代基于Couinaud分段的解剖性肝切除在临床应用中的困惑

肝脏的解剖分段有多种方法，目前普遍使用的是Couinaud分段法。Couinaud肝段于1954年由欧洲学者Couinaud提出，其依据入肝血流与出肝血流的走行与分布划分，以门静脉及肝静脉作为标识，将肝脏分为8个自然肝段，每个肝段有独立血流供应及脉管系统［6］。Couinaud分段在肝脏外科界被奉为经典，尽管后续中国、欧洲、日本的学者对其进行了补充和修正，但仍未有实质性的突破［7］。近年来，三维可视化技术迅猛发展，在腹腔镜肝切除中应用广泛，可以在术前评估剩余肝脏体积，显示血管与肿瘤毗邻关系并发现血管变异。在临床实践中，作者发现部分患者用Couinaud法很难对其进行分段。这导致在临床实践过程中对于如何实现基于Couinaud分段的解剖性肝切除产生困惑。

Couinaud分段法是解剖性肝切除的理论基础，然而couinaud分段并非如想象中那般准确。Couinaud分段法最初来源于64例离体肝铸型的尸体静态解剖学研究结果，通过对肝脏标本进行灌注来观察肝内管道系统的走形情况［6］。但由于当时血管灌注解剖段技术水平和样本例数有限，不可避免存在误差。且其方位平面是相对解剖台而言的，与活体肝的实际情况并不相同，如Ⅶ段与Ⅵ段本是上下关系，Couinaud将其定义为前后关系［7］。

在临床工作中，作者发现真实的解剖结构常更为复杂，与理论上的肝段分界存在一定差异。这在通过数字医学研究获得的活体肝脏血管三维影像大数据量的分析统计结果面前显得尤为明显［8］。随着术前三维可视化技术的应用，大量“血管变异”的患者被发现，其右前右后门静脉分布及所支配的肝段与传统的肝分段法常不尽相同。影像学技术发展也使越来越多的研究表明，由于肝静脉和门静脉分支的广泛变异，仅部分人群符合Couinaud肝段划分［9］。为此作者认为，为何将这些患者定义为“解剖变异”，而要在术中对其特殊对待，在作者看来每一个人都是动态变化的整体，这些“变异”不管是由于天生构造和还是后天发育过程中的改变，其都有其存在的意义与价值。现如今，由于三位可视化技术的引入，完全可以对每个患者进行个体化的评估，进行个体化解剖。个体化解剖的意义就在于每个人的肝脏都是独立的自我构成，并非变异［10］。

2 腹腔镜时代对于循肝静脉途径解剖性肝切除的困惑

随着腹腔镜技术的日益成熟，越来越多的证据显示腹腔镜治疗肝癌具有独特的优势。其远期效果可以等同于剖腹手术，对于特殊部位的肝切除，腔镜下的操作甚至更为简便［11］。腹腔镜下的解剖性肝切除是将来治疗肝癌重要的方法，如何在腔镜下实施解剖性肝切除是目前的难点。随着腹腔镜技术的日益娴熟和腹腔镜下断肝技巧的不断成熟，腹腔镜下循肝静脉入路的解剖性肝切除术渐渐成为主流。循肝静脉入路可以在肝实质内正确引导切肝平面，增加手术的可观赏性同时，有利于在切肝时避开重要的静脉结构，减少出血；有利于保留完整的静脉回流功能，避免术后瘀血坏死肝段的产生［12］。

MAKUUCHI提出解剖性肝切除理念时，将其定义为以目标肝段主肝蒂的离断和主肝静脉的显露为标准的肝段切除。Rex-Cantlie线常被认为是左右半肝分界的解剖学标志，然而近年来研究证实Rex-Cantlie线与左右半肝并不完全重合，在部分患者中，肝中静脉偏于Rex-Cantlie线右侧［13］。且实际肝段与肝叶之间是立体段解剖，特别是当存在肝硬化结节，肿瘤压迫使肝脏萎缩时，仅同质化将肝静脉进行180°暴露，并不能贴和实际上凹凸不平的肝脏段面。在实践中，常可以发现荧光染色的界限并不总以肝静脉为界，有时显露，有时不显露，有时甚至完全越过肝静脉。因此，作者认为循肝静脉入路只是解剖性肝切除的一种引导技巧，而不能称其为标准，在分离肝实质中迷失方向时，可沿着肝静脉这个“风向标”继续走下去。现如今，术中导航确定切肝平面的方法还有很多，随着术中超声、ICG荧光导航技术的成熟，腹腔镜下的解剖性肝切除技术也会愈加准确有效。作者认为循肝静脉入路是实施腹腔镜肝切除目前非常有效的接近解剖性肝切除的方法，但并不是真正意义上的解剖性肝切除。

3 基于三维可视化的荧光导航荷瘤门静脉流域切除应该是真正意义上的解剖性肝切除

ICG荧光导航技术是近年来应用在腹腔镜解剖性肝切除中的前沿技术。应用ICG可经肝脏主动摄取的特点进行解剖性肝切除目标肝段的染色；利用其在肿瘤组织难以代谢的特点进行肿瘤位置的标定；及其经胆道分泌排泄的特点进行术中胆道显影及胆漏的判断［14］。然而，在实际操作过程中，时常会遇到荧光染色的区域与Couinaud分段、勾画的缺血线及肝静脉解剖标志之间存在差异。

MAKUUCHI教授提出解剖肝切除的初衷，便是基于肝癌细胞易通过门静脉分支在荷瘤肝段内播散而形成微转移灶，将门静脉荷瘤区域的肝段完整切除，有利于获得安全切缘，改善患者预后这个理论基础［4］。但在上世纪八九十年代，由于技术水平的限制，外科医师仅能通过勾画缺血线、术中超声、循肝静脉入路等间接方法确定荷瘤门静脉的目标肝段。

而现阶段，以三维可视化技术为代表的肝脏精准外科，基于二维CT和MRI影像学资料，将解剖学结构转化为三维可视化图像，且不需考虑肝段及肝内管道的变异。作者在临床实践中还发现该技术可运用算法进一步进行荷瘤门静脉流域分析、解剖、手术规划的决策。在解剖学层面上，与Couinaud肝段划分相比，计算机辅助精准肝段识别方法的准确性更高，更加适用于外科医师精细化（详细的解剖结构）、个体化（基于解剖结构的个性化分段）的临床演绎；在功能学上，通过荷瘤门静脉流域分析所得出的拟切除肝段与肝癌沿着门脉播散的理论基础不谋而合。作者认为，在术前通过三维可视化技术进行荷瘤区域的定制，在术中应用ICG荧光导航技术将流域可视化，这种基于三维可视化的荧光导航荷瘤门静脉流域切除应该是真正意义上的解剖性肝切除，是今后精准肝脏外科非常重要的发展方向［10］。

基于以上流域解剖的理念，作者至今已完成100余例腹腔镜下流域解剖性肝切除术，也通过荧光反染的方法完成扩大Ⅴ段、Ⅶ段等高难区域的流域解剖性肝切除［15］。与传统手术方式相比，流域切除使解剖性肝切除的成功率明显提高。由于术者在术前便能清楚知道切肝平面，途径管道，及肿瘤位置，在术前便能做到心中有数，术中又有ICG荧光导航技术将流域可视化，离断肝实质时仅需沿着分界鲜明的染色边界进行切除，而不用在模糊的肝脏断面处寻找肝静脉，对于术中超声的依赖也明显减少，使得手术时间缩短及术中出血进一步减少。当然，在改善肿瘤预后方面仍需要大宗病例的长期随访研究来进一步证实。

4 思考与展望

目前，三维可视化技术的发展，日新月异，各种新开发的三维重建软件也层出不穷，然而术前三维规划是否精准、可行及真实情况的反映，这是一个值得重新审视的问题。目前的现状是术前三维可视化模型的构建大多来自于非医学专业出身的软件工程师，其资质首先值得商榷，其次，其所构建的模型多是简单的技术上的重构，而未纳入生理因素，也存在对于管道结构的误认，特别是对于胆道重构存在较大问题。人工智能和机器学习能否完全取代人脑仍值得商榷。作者的期望是，对于三维重建技术，能够有行业规范和技术准则，且需采用质量控制和同质化的研究原则来进行运用。荧光导航技术与三维可视化相结合，术前流域分析，术中流域可视化，相信在不久的将来，这项技术定能为肝脏外科界带来前所未有的革新，使肝切除术跨入以门静脉流域为基础的解剖性肝切除时代。