建立医院多元化绩效管理模式的探索与实践

廖文婷，曾莉瑾

(同济大学附属上海市第十人民医院,上海市200072)

根据近年来《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》等文件精神，处在后疫情时代的公立医院如何在医疗秩序受到影响、医疗成本上升、医护人员超负荷运作的大环境下，构建科学、合理又能调动医务人员工作积极性的新的绩效管理模式，是各级各类医疗机构亟待解决的现实难题[1]。

上海市某三甲医院以“坚持公益性、保持高效率”为中心，以“转方式、调结构、转机制”的管理理念，探索建立一种有如下功能的医院多元绩效管理模式：医务人员收入合理增长机制下，引导医务人员一切以病人为中心；导向高精尖手术，优化病种结构，提升医疗服务和医学科技创新能力，促进医院业务转型发展；具备客观、有效的评价标准，能动态衡量科室行为及效果；坚持向临床一线及关键岗位倾斜，同时兼顾平稳过渡。文中着重阐明了该医院多元绩效管理新模式的总体思路、具体模式、实施方案、实施成效等[2]。

1 医院多元化绩效管理模式总体思路

多元绩效管理模式，即管理思路的多元、协作科室的多元、工作模式的多元。顶层设计中，设置多元化管理机构，相互制衡相互约束(绩效委员会、绩效处、绩效监督委员会)；中间环节，承上启下的多管理部门协作，使绩效考核链条合理运作(考核内容、结果反馈、是否合理且有时效性)；临床环节，作为最重要的“终端”，临床业务量的水平反映了绩效管理的有效性，体现在患者满意度、医院服务水平的提升、医护人员绩效合理分配。

1.1 管理思路的多元

当代绩效管理已不仅仅停留在发放奖金这一简单目的上，更重要的是用绩效的手段作为指挥棒，引导科室发展遵循医院的发展之路。该院根据医院不同发展时期，从早期的结余(收减支)导向，业务量(业务量为主，质量为辅)导向，到现在根据不同学科特色发展需要的“专科中心化、诊断分子化、内科医技化、外科微创化、疾病专科化、医技介入化、中心医技护管一体化”多元化导向，而多元化的绩效方案在其中起到了重要的引导作用。

1.2 协作科室的多元

该院的绩效方案不再仅仅是绩效部一家之事，每个职能部门都能根据自己管理的需要将其相关指标纳入绩效方案中。纳入什么指标、考核结果如何均有相关部门负责解释。各相关职能部门对临床科室的考核结果汇总至绩效部，绩效部作为考核结果的使用部门，对每个临床科室综合绩效进行点评，引导临床科室对表现不佳的绩效指标进行改善。

1.3 工作模式的多元

绩效部作为绩效管理的中介部门，作用不仅停留在各种考核数据的收集汇总，发布考核结果之外，更重要的是从专业的角度对临床科室的绩效考核结果进行点评，对科室的运营情况提出建议，并且每个月对全院绩效运行情况进行分析，供医院管理层决策。同时，每个临床科室还有兼职的绩效专员(主要由科室住院总担任)，绩效部人员细分为分别负责外科、内科、医技、护理单元的专员，直接对接科室绩效专员，一对一服务临床科室。

该院的多元化绩效管理模式，按照“科学评估，促进改革”的思路，期望达到客观、有效的评价标准，能够动态地衡量科室行为及效果，力求通过绩效管理固化相应的医疗行为，形成共有的价值观念[3]。

该院多元化绩效模式的起步阶段，根据转型发展需求，从疾病的单纯诊疗向疾病的综合管理转变，关注临床发展能力、关键技术、关键病种、关键疗效指标，建立彰显医护人员智慧技术价值、调动医护人员能力提升、为病人提供“高”“新”“难”的诊疗服务，科学降低药耗、控制病种成本，提高运行效率，强调“专科中心化、诊断分子化、内科医技化、外科微创化、疾病专科化、医技介入化、中心医技护管一体化”的多元化绩效管理模式[4]。

2 多元绩效管理模式具体实施

2.1 以绩效处为中介单位

该医院以绩效处为中介单位，协调各职能科室，根据多元化绩效管理模式，保持医院绩效管理目标的统一性。如图1所示，在医院战略方向指挥棒下，绩效处实际承担了中介部门的职责，职责分为多组链条：(1)考核方向、指标、内容；(2)实际完成情况和考核方向的协调、统一、反馈；(3)临床一线反馈内容及时处理、沟通、更新。

图1 多元绩效管理组织架构示意图

首先，从医务处、门诊办公室收集医院考核方向、重点、指标；信息系统采集各科室明细数据；综合财务部门提供成本、收入数据；整理人事处匹配的各科室人员安排；汇总精神文明办、院感、接待办针对科室管理的各项评分，全方位多角度对科室工作量、工作质量进行考核。其次，以绩效处为主要实施单位，负责月、季、年进行多项统计分析：实际工作量与考核指标的差异分析；院部鼓励发展方向和科室实际工作轨迹偏离分析；保证公益性前提下的不含药耗的医疗收入和总额框定下的预算目标的匹配分析等。最后，由绩效处根据月、季、年度多项分析结果，汇总全院临床科室情况汇报院部，针对科室现状需要调整考核指标内容是否需要调整、科主任及科室核心小组充分起到领导带头作用、科室业务完成率是否达标等问题，牵头多部门协调解决，尽快反馈临床科室。例如医院的顶层设计是否能有目前临床水平支持；医务处的指标是否太高无法达到；人事处人员配置是否存在断层；信息处数据口径是否统一等等。

进一步推动管理链条的协调运作，用绩效激励作为手段，根据多元化绩效管理采集的多方数据，加大针对高精尖疑难手术、优势难度病种的奖励。绩效作为杠杆手段，引导临床路径和病种结构升级，使得医院功能定位转型的路走得更稳。

首先，多元绩效管理模式，形成跨职能的组织整合业务流程，通过鼓励所有参与工作过程的人员利用绩效手段“控制”(医务处、门办等制定规则的科室进行控制)、“承诺”(绩效部门针对是否做到控制的项目进行激励)、“反馈”(绩效部门数据统计结果反馈管理层面、反馈临床一线)。其次，在工作任务相互依存的情况下，采用中介科室(绩效处)来组织多部门协调连接管理实践与结果非常重要。绩效处作为中介科室，需要协调平衡同级别的各个职能科室，促进了跨职能科室之间员工沟通流畅，程序协调，利用绩效的指挥棒针对医院绩效管理，更进一步延伸到医疗服务治疗、患者满意度等，都能起到建设性作用。在各个职能领域保持一致的沟通，而不是相互责任推诿、拖延、指责。

绩效方案要注重提升员工工作成效，包括提高科室、医生的临床能力和成本意识，激励医生从外源性增长到费用控制转变的主观能动性，从而科学控制医疗费用不合理增长，引导医生改变医疗行为；也要从考核结果上体现患者满意度的提升。

2.2 协作制衡

多元绩效管理模式涉及业务、职能多部门协调制衡。机构设置的制衡：绩效委员会、绩效处、绩效监督会“三足鼎立”；激励方案的制衡：业务量+医疗质量+临床发展；公式组成的制衡：用公式作为考核工具，连通绩效组件；指标运用的制衡：给予业务量奖励的同时，用关键绩效指标(KPI)如均次费、药占比、耗占比等进行约束[5]。

2.2.1 绩效委员会。绩效委员会是医院绩效分配的管理决策层。医院整体绩效分配方案的变动、每年的绩效预算、各临床科室的绩效变动均有绩效委员会决议是否实施，避免“一言堂”。

2.2.2 绩效处。绩效处是绩效委员会的具体执行部门和办事机构，根据绩效委员会的决议，进行具体实施。同时，及时将各临床科室、员工对绩效考核的建议和意见及时反馈绩效委员会讨论决定。

2.2.3 绩效监督会。绩效监督会监督绩效处是否按照绩效委员会的决定进行绩效方案的调整、绩效分配；各临床科室是否根据医院对科室绩效二次分配的要求进行分配；绩效的发放是否按时、合规，是否有漏发、错发等，保证医院绩效考核公开、公平、公正、合理。

2.3 根据科室特性制定考核指标

将科室成长周期分为成长初期、快速成长期、稳定期和衰退期。对于成长初期的科室，绩效指标考核标准不宜定得过高，加以重点扶持；对处于快速成长期的科室，确定有激励性的考核标准，调动其积极性；对于处于平稳期或衰退期的科室，确定有挑战性的考核标准，鼓励其积极开创新项目，追求“二次成长”，从而保持科室持续、健康成长[6]。

3 多元绩效管理模式的创新性

3.1 多元化绩效管理模式的搭建——现代医院管理制度的需要

绩效管理的初衷即采用符合医院战略发展前景的考核指标、考核内容，通过对均次费、药占比、耗占比等对诊疗行为加以引导，以体现医生劳动价值为基础，全方位地针对医疗质量、难度、强度多维度考核，从而促使医生不为提高工作量而牺牲了医疗质量，确保医疗服务质量，以病人为中心，体现公立医院公益性要求[7]。

3.2 多元化绩效管理模式——导向作用明显

绩效，实为一种调节方向的手段，可以在发展的不同阶段实时调整发展基调[8]。该院的多元化绩效管理模式，以“业务量+医疗质量”为基础，在保证“多劳多得，优绩优酬”的同时，通过对均次费、药占比、耗占比等医疗质量指标的考核，对医生诊疗行为的质量、难度、强度等进行全方位考核。

近年来，医院利用绩效导向手段，重点关注两方面发展：(1)基于临床路径的服务数量、医疗质量、医疗管理、临床发展和病种成本五个维度，通过考核临床路径病种的入径率、入组完成率、变异率等指标，将临床路径与绩效分配相结合，引导医院的相关管理与技术要素向临床路径病种的方向流动。(2)绩效分配导向疑难手术病种结构升级。通过按手术操作难度系数和贡献度来分配，导向高、精、尖等疑难手术；运用激励政策突出强调科室业务发展向优质病种结构调整、医生从单纯追求数量向追求难度、复杂程度高的病种转变[9]。

4 实施成效

4.1 绩效分配导向临床一线、优化分配结构

由图2可见，该院自2013年以后，临床单元绩效稳步提升，因2020年疫情影响较大，遂采用2019年数据与2013年比较。其中，临床医生绩效增幅约58%，医技绩效增幅约为54%，护理绩效增幅约为45%，管理后勤部门绩效增幅为14%。

外科、内科、医技、护理、管理后勤比例越趋合理化。护理单元分配比例由2013年的低于管理后勤部门，稳步增长，近年来已经稳定在管理后勤部门绩效的1.20～1.35倍。医院在经过2015—2018三年业务量急速上升期，在2019年已经进入高质量发展阶段。

4.2 业务量稳定增长，业务结构良性态势

2020年疫情影响下，整体工作量有一定程度的萎缩。但就结构分布而言，近年来门诊工作量渐渐趋于平稳，住院、手术工作量进入了曲线发展阶段(见图3、图4)，与之相对应的门诊、住院、手术收入也稳步提高(见图5、图6)，且手术工作量、收入的增幅明显大于住院及门诊工作量及收入。

图2 2013-2020年全院不同科室绩效分布

图3 2013—2020年医疗工作量结构

图4 2013—2020年医疗工作量增减趋势

图5 2013—2020年医疗收入结构

图6 2013—2020年医疗收入增减趋势

4.3 病种结构转型，服务能力提升

针对代表科室能力的、医院转型发展急需的、增加劳务性收入的项目、技术、操作、手术等，加大奖励幅度。如超声治疗、介入手术(超声引导下肝囊肿穿刺抽液硬化术、超声引导下甲状腺肿瘤射频消融术等);心内科康复项目;肝胆外科腹腔镜下肝段切除、腹腔镜下胆管空肠吻合术、腹腔镜下胰十二指肠切除术等高难度手术；病因绩效学(泌尿前列腺恶性肿瘤、妇产科子宫内膜癌、血液科多发性骨髓瘤、神经内科脑梗死等重点病种开展提高患者确诊率、治愈率的高难度检查项目)；分子基因类检验检测项目(性病三项核酸检测、印迹杂交技术等)。

自2013年医院转型发展以来，手术工作量逐年上升，且重点、难度高手术尤其是四级手术占比明显加大(见图7)。

图7 2013—2020年手术例数及四级手术占比情况

5 讨论

实施多元绩效管理模式初期，该院管理部门经受了多方面的考验，实施过程也困难重重。从一开始预算划分到各个管理部门，关起大门各做各的方案起步，其间重复激励，一个项目多部门激励屡见不鲜；绩效处也因部分预算、 职权被划分而对多元绩效管理多有抵触；临床科室反映问题各管理部门互相推诿、无人解决。经绩效委员会多次协调，经过数年的磨合，对各部门各指标求同存异，“多元”的多组链条才能初步走出比较协调的步伐，完成了初期的磨合。

该院以方便就医、患者为先为中心，在防止过度医疗的前提下，鼓励开展门诊、住院工作；在确定患者病情需要时，鼓励科室开展提高RW值的高难度操作、检查、手术等项目；鼓励科室发展体现医院治疗技术、业务水平，对患者康复起到重要作用的项目；加大对医生劳务性收入的奖励政策。

多元绩效管理模式为人民群众带来了幸福感、安全感[10]，调动了医务工作者积极性和工作热情，也为医疗行业坚持公益性的导向奠定了基础。在转型发展的8年间，该院的多元绩效管理模式使得整个绩效管理的链条环环相扣，紧密连接。从管理目标的设立、实际操作的考核、医疗资源配置的调控、运营成本的管理、学科科研临床能力培养、科室效率、效益、患者满意度等方方面面，对医院进一步发展起到积极作用[11]。