“逸仙模式”岗前培训对住院总医师培养的实践与探索

王鹏飞，王成芷，林晓庆，朱清华，黄彦，刘加海，杨奕帆，姜小庆

(中山大学孙逸仙纪念医院，广州市 510120)

在目前住院医师规范化培训制度中，完成规范化培训第一阶段的医师将进入专科医师培训阶段(以下简称专培)，专培的目标是培养具有良好的职业素养、扎实的医学理论知识和临床技能，能够独立规范地承担本专科常见多发疾病和部分疑难疾病诊疗工作的主治医师，在专培阶段需要完成住院总医师培训。住院总医师培训阶段对于各专业医师的成长至关重要，在中山大学的专科医师规范化培训中，各专科均包括6～12 个月的住院总医师培训。在此培训阶段，住院总医师主要负责处理各科间普通会诊、急会诊、抢救等医疗任务，同时他们也是医政沟通的桥梁，故而对住院总医师急危重症患者的救治能力、医患沟通能力、医疗纠纷的预防与处理能力均有较高要求。

针对住院总医师的岗前培训不可或缺，不经培训直接上岗的医师，往往需要较长的适应与过渡期，才能熟稔地处理各种医疗、医政业务，不利于对于各科室间的沟通，亦可造成患者满意度下降。然而目前的住院总医师岗前培训，尚未有较成体系的模式。临床医师工作繁忙，制订既满足临床医生需要，又不占用太多时间的系统化岗前培训成为各医院面对专科医师培训的当务之急。中山大学孙逸仙纪念医院自2013年起，对各个专科(内科、外科、儿科、妇产科、医技科室等)拟上任的住院总医师统一安排至医务部轮岗培训，培训时间为2周，轮岗科室为医务科、质量评估中心、输血科、医保办等行政职能部门，称之为“逸仙模式”。本文将概述目前住院总医师培训现状，详细介绍“逸仙模式”概况及实施情况、效果，并提出未来住院总医师岗前培训的发展愿景。

1 目前住院总医师培训的现状与存在的问题

1.1 临床技能及团队抢救能力有待提高

住院总医师要承担各专科的急会诊、抢救等医疗任务，对急危重症患者救治能力及团队协调能力均有较高要求。而目前结束住院医师规范化第一阶段培训的医师，临床技能的掌握层次不一，尤其是“重理论、轻实践”的现象普遍存在，且目前的考核方式均为单人操作考核，对于临床实践中经常发生的团队急救训练有所欠缺[1]。此外，住院总医师自身是结束第一阶段规范化培训的学员，在成为住院总医师后，他们会成为所在专科的住院医师的上级医师，在处理“急危重症”患者情况时，必须拥有更高的医疗水平及处理突发问题的应急能力。因此，进行高级别的团队急救培训，更利于住院总医师上任后对下级医师的指导，从而保障医疗安全与医疗质量。

1.2 卫生法律法规认识不深入

尽管医务人员在医疗机构工作，但是对卫生法律法规的认知却并不到位，且医院对于医疗卫生法律法规的教育并不足够，以至于在临床工作中会出现文书不规范、流程不熟悉等现象，埋藏了医疗质量与安全隐患[2-3]。

1.3 医患沟通能力较为欠缺

医患沟通不足引起的医疗投诉及纠纷已经占总数的26.90%～70.00%[4]。既往关于规范化培训的研究发现：部分医师的沟通能力与人文关怀较为欠缺,因此未来的培训须加强协作及沟通能力的培养[5]。

1.4 医政沟通有待加强

住院总医师承担的临床工作与行政事务较多，涉及多部门的沟通、医疗法律法规的掌握等，然而目前的住院总医师上任前，均从事繁忙的临床工作，缺乏相应的岗前培训[6]，不利于医政管理。

2 “逸仙模式”岗前培训的内容与实施

中山大学孙逸仙纪念医院自2013年起，对各个专科(内科、外科、儿科、妇产科、医技科室等)拟上任的住院总医师统一安排至医院的行政科室，进行为期2周的医务部轮岗培训。在10个工作日内，拟上任的住院总医师被派往医务科、质量评估中心、输血科、医保办进行轮岗培训。

培训内容分为5个模块：(1)医疗安全管理(医疗质量安全核心制度、依法执业、临床合理用血等)；(2)医疗法律法规(基本医疗卫生和健康促进法、医疗机构管理条例、医疗纠纷预防与处理等)；(3)医疗质量控制(病案管理及质量检查、医疗安全不良事件管理、质量管理工具PDCA运用等)；(4)医保法规(医保政策转科、转院条件及知情同意书签署等)；(5)急救技能培训(气道管理、高质量心肺复苏、团队复苏抢救等)。

培训期设立住院总医师医务部轮岗培训手册，在不同部门均设置带教老师。在手册中学员需要及时书写学习内容完成情况，带教老师需要给予相应的评分。培训方式包括理论学习和实践活动。理论学习包括学习医疗质量安全核心制度、《基本医疗卫生和健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》、医保政策等现行文件和法律法规。实践活动包括至临床科室、手术室进行医疗质量安全核心制度检查，至医患关系办公室旁听医疗投诉处理流程和沟通注意事项，至法院旁听医疗纠纷案件的裁决等，由急诊科派出高年资医师对学员进行团队抢救能力培训。

在不同模块的培训后，均安排PPT分享或其他形式进行考核。医疗安全管理模块进行医疗纠纷案例分析及分享；医疗法律法规、医保法规模块设计考卷问答；医疗质量控制模块考核内容：负性指标的病历分析；完成一个PDCA案例(负性指标分析结果)；终末病历抽查。急救技能培训模块由急诊科医师组织现场团队抢救演练。详细培训时间及内容安排见表1。

3 “逸仙模式”培训效果评价

通过医务科备案记录，对2013年以后接受了住院总医务部轮岗培训的151医师进行了线上电子问卷调查。问卷设置主要从学员对各个培训模块的评分、培训满意度等出发，问卷效度0.77。计数资料采用频数和百分比表示。同时我们对专科主任及医务部行政部门主管进行了访谈调研。

对参与该培训的住院总医师们进行电子问卷调查发现：绝大多数医师(131人，96.32%)认为培训对接任住院总医师工作有帮助，89.17%(122人)的医师认为培训后对与患者及家属沟通的技巧有所提升。98.53%(134人)的医师认为即使结束了住院总医师的工作面对目前工作时依旧能从该培训中获益。大部分医师(62.5%)认为目前2周的岗前培训时长是合适的，既不影响专科工作，亦达到了培训效果。

3.1 住院总医师来源科室

如图1所示，住院总医师主要来源于外科(21人，15.44%)，麻醉科(18人，13.24%)，内科(15人，11.03%)，妇产科(11人，8.09%)，儿科(10人，7.35%)，涵盖了医院的核心临床科室及医技科室。

图1 住院总医师科室来源

3.2 培训对住院总医师能力的提升

96.32%的医师认为培训对接任住院总医师有帮助，98.53%的医师认为即使结束了住院总医师的工作面对目前工作时依旧能从该培训中获益。对不同培训模块的评价：97.79%的医师对医疗纠纷预防与处理办法有了更深入的了解；99.62%的医师表示培训后对医疗质量安全核心制度有了更深刻的认识；89.71%的医师认为通过培训，与患者及家属的沟通能力有所提高。对五大培训模块进行评分情况表2所示。

表2 医务部培训模块的评分情况

可见医疗安全管理及团队急救能力培训模块的评价最高。

3.3 未来增设培训内容设置的调查

对住院总医师进行未来岗前培训增设内容的调查结果见表3。

表3 岗前培训增设内容调研结果

通过调研发现：大部分的医师都希望未来能够更多地参与在医院的医疗投诉现场处理及医疗纠纷案例分析的活动中来，这也是跟医师们的临床工作息息相关的内容。

3.4 专科主任

各专科主任通过访谈，表示该培训有效提高了临床工作中的医护协助、科室间协作及临床与行政部门沟通协调功能，对住院总医师的培养十分必要，不建议跳过该培训直接上岗。

3.5 医院行政部门

医务科、医保办及质控中心负责人普遍表示通过该培训，加强了临床科室与行政科室沟通的纽带，让各位住院总医师熟悉了医院的行政流程，让医政沟通更为顺畅，医政管理更为便捷，并希望该培训制度继续且持续在我院施行。

4 “逸仙”模式对医政管理及教学的启示

4.1 医疗-行政联动教学及实践，有效衔接了临床与行政工作

目前医师培训的现实：临床医师绝大部分时间花在临床工作、教学及研究工作上，对行政部门的沟通与职能了解不足，对医学人文、医患沟通在整个医疗质量中的角色认识不足。众所周知，医务人员之间的有效沟通对于避免医疗差错同样起着至关重要的作用,已经成为医院患者安全管理工作的重点[7]。而医务部轮岗培训，恰恰建立了临床医师与行政部门沟通的桥梁，让临床医师通过轮训把握医院各种医疗相关手续的流程，同时对执业医师法、医疗质量安全核心制度等进一步强化学习，深化其概念及重要性。通过培训，增进了各位住院总医师对制度的解读及理解。这些接受了培训的医师进一步给科室的其他同事进行政策上的讲解，形成了良好的从医师到医务部再到医师的循环，为医务部提出的“人人掌握卫生法和核心制度”缩小了距离。增进了临床医务人员对行政科室的理解与支持，促进了医政沟通。

4.2 实践为主的培训模式新颖且值得推广

“逸仙模式”的效果评价中，五大模块的评分，医疗安全管理与医疗投诉及纠纷的处理得分较高。而岗前培训恰恰是防范医疗纠纷的重要手段[8]。组织住院总医师参与法院旁听医疗纠纷案件以及PPT分享法院判决书进行实践，这种别开生面的教学实践方式受到各位临床医师的欢迎，且提高了他们对潜在医患纠纷的警惕性。在分享PPT环节，临床医师们由衷地表示日后在日常临床工作中会规范病历文书书写，规避医疗风险。

随着住院医师规范化培训的全面铺开，专科医师规范化培训体系也在逐步成长、完善。目前的住院总医师医务部轮岗培训在我院已开展9年，内容设置也在不断调整完善，进一步加强对住院总医师的管理，提高住院总医师素质，促进医疗工作高效有序运作，保障医疗质量和医疗安全，意在加强医政沟通，逐步形成医政联合培养的“逸仙模式”。住院总医师经过轮岗培训后回归临床，在科室临床工作中承担着“承上启下”的重要角色。轮岗培训对接任住院总医师有所帮助，对未来执业生涯有着深远的影响。希望在未来，该培训模式能逐步写入专科医师培训手册细则并在更多的住院医师规范化培训基地医院推广，为专科医师培训体系贡献力量。