《临证指南医案·卷五》药物应用规律探微

曹甜 孔祥亮 杨学

1.上海中医药大学 上海 201203 2.上海中医药大学基础医学院 3.同济大学附属杨浦医院

《温热论》是清代温病大家叶天士的代表作，集中体现了叶氏治疗外感病的辨治思想与学术观点，是温病学的奠基之作，也是温病学说对外感病辨治的重要贡献之一[1]。后世多将其作为温病理论性著作用于学习研究，常以吴鞠通的《温病条辨》等著作来阐释解析，难以得见叶氏临证的本意。《临证指南医案》是叶氏的临证医案精华，其中卷五较为全面地记录了其对外感病的辨治，包括了风、寒、风温、温热、暑、湿、燥、疫与癍痧疹瘰共9类外感病。本研究借助数据挖掘的方法，对《临证指南医案·卷五》（下称外感卷）的药物应用和配伍进行研究，不仅可以总结叶氏的临证经验，而且可以深化对《温热论》的认识，有助于总结卫气营血辨证规律与三焦辨证规律，提高临床辨证论治水平。

1 资料和方法

1.1 数据来源 本研究选择 《临证指南医案》[2]203-242作为研究对象。

1.2 医案入组 外感卷包括的疾病共9类，含医案203则，共241次诊疗记录。将每一诊次视为一案，录入全部医案并按顺序编号，如第四部分温热篇第十五案有三诊，则编号为4.15.1、4.15.2和4.15.3，余同。

1.3 药物规范与录入 参照 《中华人民共和国药典2015》将病案中相关中药规范化，并进行结构化处理。如玄参心合并为玄参，麦冬心并为麦冬，竹叶心并为竹叶，大生地、细生地、干生地并为生地黄，鲜生地因为功效不同单列，黑栀皮、炒栀皮、黑山栀并为栀子，苇茎标准化为芦根，大沙参、白沙参标准化为南沙参等。其中只提方名者，按其组成分解为药物；另有牛黄清心丸（周少川牛黄清心丸）、猪肚丸、二贤散、通圣丸、二术膏、丹溪小温中丸、至宝丹、紫雪丹、威喜丸、通圣丸是以成方应用，药物组成不明（如二贤散）者，只计方名，不列出药物组成。由双人分别将结构化的资料录入数据库，随机抽样检查，抽样率不低于10%。

1.4 数据处理与统计学分析 应用Access 2019软件构建外感卷内容结构化信息数据库。采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，对常用药物的配伍采用分层聚类法进行分析。

2 结果

2.1 主要药物频次 外感卷共计241方，含190味药，共用药1 507次；含11个成方，共用成方27次。统计筛选后发现，风篇共4个方证，寒篇6个方证，风温篇11个方证，温热篇60个方证，暑篇70个方证，湿篇58个方证，燥篇14个方证，疫篇5个方证，癍痧疹瘰篇18个方证。应用频次≥10次的药物及频次见表1。对全篇应用频次15次及以上的药物进行分层聚类，可大致归纳为8大类。见图1。

表1 《临证指南医案》外感卷药物及频次（频次≥10次）

2.2 药物分层聚类 风温篇共10个医案，12诊次，共用药73次；温热篇共48案，60诊次，共用药332次，两者治法相近故合并分析。对药物进行分层聚类，可大致归纳为7类。见图2。暑篇54案，70诊次，共用药475次，占总用药频次的31.5%。对药物进行分层聚类，可归纳为9类。见图3。湿篇52案，57诊次，总共用药352次，占总数的23.4%。对药物进行分层聚类，大致分为5类。见图4。风、寒、燥、疫、癍痧疹瘰各篇，由于医案用药太少，未能进行分层聚类。

图2 风温与温热篇频次≥4次的药物分层聚类

图3 暑篇频次≥4次的药物分层聚类

图4 湿篇频次≥4次的药物分层聚类

3 讨论

本研究通过数据分层聚类归纳叶天士外感卷药物的配伍，将9类疾病，203则医案，190味药物纳入分析，发现其中茯苓、杏仁、滑石、连翘与全篇其他药物有着较多配伍，并且其应用频次也是最高，体现了叶氏在治疗温热或湿热病时宣达芳化、渗利祛湿配伍辛凉清解之特色。阿胶、生地黄、麦冬与人参相伍，为加减复脉汤；陈皮、半夏与厚朴，从二陈汤及正气散法；石膏、知母与竹叶，为温热气分主方；白蔻仁、通草、黄芩、橘红、淡豆豉、桔梗、薄荷、生甘草，为治疗中上焦温热、湿热的常用药物；栀子、郁金、薏苡仁相伍清热利湿，尤宜湿热上蒙、神识昏蒙证，如菖蒲郁金汤；桂枝、生姜、白芍、炙甘草为桂枝汤组方，为叶氏疾病初起尤其是寒证咳嗽常用方；石菖蒲、犀角、玄参、鲜生地相伍，清热凉血开窍，为营分证邪入心包常用药物。

3.1 理气、化湿、养阴、清热为治疗总纲 结合表1，《临证指南医案》外感卷药物应用频次最多的四味药物依次为杏仁、茯苓、连翘、麦冬，若将生地黄与鲜地黄合并，则生地黄的应用频次达到52。应用频次超过10次的药物包括理气药8味、化湿药12味、清热药16味、养阴药10味，总体呈现出清热、化湿、养阴、理气为趋势的治疗原则。

结合药物的分层聚类发现，所有药物中杏仁应用最多，配伍最广泛，为外感初期邪犯肺卫或湿阻三焦常用药物，是叶氏[3]15“温邪上受，首先犯肺”理论的具体体现。杏仁与滑石为最常用药对，说明叶氏治温重视宣展气机、利湿祛浊，为轻可祛实，即“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸、开支河、导水势下行之理也”[2]236。茯苓与薏苡仁配伍较少，茯苓应用频次位居第2位，茯苓在温热湿热类疾病中的应用广泛，是叶氏“暑病必夹湿”治法的重要体现[4]；薏苡仁则相对略限于湿热类疾病。生地黄（包括鲜生地）与麦冬的高频应用，以及在各类温病的不同阶段的广泛应用，充分体现了温病“存津液”治法的重要性。

3.2 按类分治，顺承六经，卫气营血与三焦辨证相参

3.2.1 风寒外感，辛以达邪 风、寒篇，肺卫见证常用葱豉汤，营卫不和证用桂枝汤。风寒外袭在肺卫，见发热、畏风、脘痞、咳嗽等，叶氏喜用葱豉汤，易葱为桔梗，配杏仁宣降肺气；兼热，头胀痛者，加连翘清热；兼湿，脘闷者，加通草、滑石利湿。风寒外袭伤营卫，见发热、恶寒、汗出等，常用桂枝汤；肺气不利，鼻塞者，加杏仁宣肺；兼湿，脘痞者，加厚朴、陈皮、茯苓除湿；兼阴虚，劳倦筋挛者，加芍药、当归敛阴和营缓急；体虚者，加参、桂补气和血。总体治疗以承六经之规矩，辛以达邪。

3.2.2 温热为患，卫气营血，清热为主，顾阴为本 风温、温热篇药物分层聚类，可归纳为7类：（1）粳米、知母、石膏、半夏、人参，清气分，兼顾气阴两伤；（2）瓜蒌皮、山栀子、淡豆豉、杏仁，解郁除烦；（3）南沙参、桑叶、薄荷、牛蒡子、甘草、天花粉，辛凉透表，可视为银翘散、桑杏汤方底；（4）犀角、玄参、石菖蒲、鲜生地、丹皮、郁金，清营透热；（5）连翘、竹叶，此辛凉解表与透热转气常用药；（6）麦冬、生地黄，养阴生津；（7）阿胶、甘蔗、大枣、麻仁、桂枝、白芍、炙甘草，清热育阴，为加减复脉汤方底。

在卫分，“温邪上受，首先犯肺”[3]15，当“透风于热外”[3]15，宜轻散而忌汗，防“反化燥火”[5]。 叶氏[3]17认为“在卫汗之可也”，此句历来存在诸多的争议，马振兴等[6]提出“温邪在肺（经）不在表，邪不在表不可汗，温热伤阴可汗”等见解，认为“在卫汗之可也”[3]17的实质非为汗法，而是辛凉开肺、宣透郁热，叶氏常用银翘散。“风挟温热而燥生，清窍必干”[3]15，肺受热灼，声出不扬，用桑杏汤；心中懊恼等郁愤之症，用栀子豉汤，清热宣郁除烦，配瓜蒌皮；气窒不化，常杏仁、桔梗并用。

气分证症候多，治法亦多[7]。温邪入气，以甘寒清热、润燥，防温热伤津，用白虎加人参汤；温邪灼伤胃津，用竹叶石膏汤。叶氏[2]209在“气分热邪未去，渐次转入血分”之际，善用生地黄、白芍、牡丹皮等药使气血两清。

温邪内入营阴，“纯绛鲜色者，包络受病也”[3]18，用清营汤；胸闷痛神昏者，法犀地玄参汤；温邪闭阻包络，出现痰热蒙蔽心包证，选至宝丹；热入厥阴，或劳倦后感受温邪，形成温热夹阴虚、实多虚少之证，用加减复脉汤，为清热育阴之意。温热类证常以甘蔗汁代水煎药，旨在增甘缓生津之效[8]。温病后期，邪气未尽，潜伏阴分，常用青蒿鳖甲汤。

风热与温热篇中，生地黄、麦冬配伍最为广泛，为增液汤、加减复脉汤基础药对，凡温邪伤阴耗液之证，皆可配伍。连翘、竹叶清热利下以达邪，石膏、栀子、知母、黄芩、薄荷、金银花等清热药分阶段应用，体现温热清热为主，顾阴为本的治则。

3.2.3 暑兼阳明，清热化湿兼救阴 暑篇药物分层聚类，可归纳为9类：（1）乌梅、黄连、白芍、枳实，为乌梅丸方底；（2）白术、五味子、泽泻、瓜蒌皮，宗清暑益气汤法；（3）淡竹叶、木通、鲜荷叶、丝瓜叶、豆蔻仁，清热利湿，法导赤散；（4）芦根、西瓜翠衣、薏苡仁，清润利湿；（5）牡丹皮、生地黄，清热滋阴凉血；（6）川贝母、竹沥、知母，清热化痰；（7）金银花、鲜生地、犀角、玄参、连翘，清热凉血，透热转气；（8）半夏、厚朴、黄芩，为泻心汤法；（9）麦冬、人参相伍，为温热气阴两伤的基础配伍。

治暑热之大法，叶氏[2]476明言“暑夏发自阳明”，治以“辛凉微苦”[2]218，常用杏仁、滑石、竹叶等。湿邪偏重者，常用西瓜翠衣、芦根、薏苡仁利湿；暑热在气分，宜辛寒白虎汤清气分热；暑热扰心，常配伍淡竹叶、木通，取导赤散之义；咳嗽咳呛者，加丝瓜叶；“暑热阻气，中痞不运”[2]220，当辛苦泄降，用半夏泻心汤；素体本虚，湿热交蒸，迫气外泄者，用东垣清暑益气汤。

暑邪日久，内陷心营，叶氏常用清营汤之法。暑邪不解，内陷厥阴，治法上创“酸苦泄热、辅正祛邪”[2]226，用乌梅、黄连，加白芍，即乌梅丸义。“酸苦泄热”之法，彭草云等[9]总结发现，叶氏常用该法治疗肝胃不和、湿热等证。暑病津液耗伤，肺胃气阴两虚，用麦门冬汤；元气阴液俱耗伤者，用三才汤。热邪郁蒸，炼液为痰，叶氏强调不能徒补阴液，兼热痰为患，故配竹沥、贝母、知母清热化痰。

3.2.4 湿重三焦，脾胃为本，以阳为运 湿篇药物分层聚类，归纳为5类：（1）白蔻仁、竹叶、大腹皮、通草、薏苡仁、滑石、杏仁、半夏、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、茯苓为一类，为集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿于一体，呈现出宣上、畅中、渗下的三焦祛湿格局；（2）栀子、石菖蒲、赤豆皮、连翘、黄芩、防己、淡豆豉、郁金、寒水石、桔梗、石斛为一类，清热兼化湿、养阴；（3）草果、茵陈、藿香为一类，仍然呈现上中下的三焦治疗格局；（4）白术、桂枝、生姜、附子、生白术为一类，温阳健脾；（5）干姜、人参、黄连为一类，用于中焦寒热虚实错杂者，为泻心法。

湿邪不论外感、内发，终归脾胃，湿温病乃以中焦脾胃病变为中心，或蒙上或流下，弥漫三焦。“湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸、开支河、导水势下行之理也”[2]236，重宣展气机，用药特点集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿于一体，以宣上、畅中、渗下为法，为三仁汤创方依据。湿伤脾阳，或湿阻下焦者，见腹膨、小便不利症，以“猪苓利三焦水，茯苓利膀胱水，泽泻利肾水”[10]。湿邪易郁而化热，故治以清轻宣解，清热利湿之法。湿滞者加燥湿之品，寒湿加草果，湿热加茵陈，湿阻中焦、脘痞者，加藿香。

“湿盛则阳微”[3]17，取苓桂术甘汤，轻宣通阳，“运中阳为要”[2]233，治疗湿郁导致脾胃阳虚、“清阳不自转旋”[2]232或经脉阻滞之证。 叶氏[2]232强调，湿阻“若投破气开降，最伤阳气，有格拒之害”。寒湿伤脾阳者加生姜，取法苓姜术桂汤，温运中阳；脾肾阳虚者，取法白术附子汤；素体阳虚，而湿热内陷中焦，寒热虚实错杂用泻心汤。叶氏选方用药平和，少用峻猛厚味，以防伤及阴液[11]。叶氏独特的脾胃分治理论，拓展了营卫理论的应用范围，使经典方药更易理解[12]。

3.2.5 燥分内外，外润肺胃，内滋肝肾 外燥伤肺，用桑杏汤，伤胃者用沙参麦冬汤；内燥肝肾阴亏，用加减复脉汤。外燥“由于天时风热过剩，或因深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先”[2]237。 外感温燥，灼伤肺津，“上燥治气”[2]237，“清气分中燥热”[2]236，以桑杏汤清肺润燥，以沙参麦冬汤甘寒益胃。内燥“精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起，其法以纯阴静药柔养肝肾为宜”[2]237，故内伤劫夺阴液，肝肾阴亏，此时不应清肺气，叶氏常用复脉汤去辛温之桂姜，益气滋阴。

3.2.6 疫疠危重，解毒辟秽 疫疠之邪在上焦用清营汤，邪陷心包用至宝丹。疫疠之邪，叶氏[2]238认为“疫疠一症，都从口鼻而入，直行中道，流布三焦”。“邪在上焦者，为喉哑，为口糜”[2]238，用清营汤清营解毒，加菖蒲郁金汤开窍辟秽，防邪气逆传内闭心包。“若逆传膻中者，为神昏舌绛，为喉痛丹疹”[2]238，“于清解之中必佐芳香宣窍逐秽，如犀角、菖蒲、银花、郁金等类”[2]239，兼用至宝丹宣窍逐秽。

3.2.7 斑疹在血，凉血透邪 斑疹在卫气分常用银翘散、桑杏汤，营血分常用犀角地黄汤、清营汤。斑疹为邪气鼓动营血，外溢肌表，叶氏[3]21提出的“癍属血者恒多，疹属气者不少”，为现今临床辨明斑疹的常用方法[13]。针对此病机，叶氏[2]239提出“清疏血分轻剂以透斑，更参入芳香逐秽以开内窍”的治疗方法。对于风温初起见痧疹者，常用银翘散、桑杏汤；外寒内热者，用麻杏甘石汤加减，卫气两解；热入阳明胃腑，用犀角地黄汤清热凉血；热入营血者，加玄参凉血，连翘、金银花透热转气，菖蒲芳香开窍，天花粉清热生津。

4 结语

通过对外感卷中药物应用进行数据挖掘分析，可总结出叶氏对外感病的辨治心得与方药应用特色。其医案的排列，病证与方药层层推进，较为完整地体现了卫气营血证的层层变化，据证立法，其用方多自创，或宗仲景法加减化裁伤寒方。叶案中清热（清卫分热、清气分热与清营血分热）、养阴（卫分、气分至营血分）、祛湿（以气分证为主，重在中焦，涉及三焦）的治法方药，是温病学说继承伤寒又超越伤寒的重要创新。外感卷既是叶天士《温热论》卫气营血辨证体系的具体辨证方药的体现，也展现了叶氏湿热治从三焦的思想，这与《温热论》中叶氏论湿的观点一致，其辨治思想与方药多被《温病条辨》收录，是温病学重要临床文献，对于辨治外感病具有重要的参考价值。