方剑乔教授针灸治疗术后尿潴留经验探析

李邦伟 周传龙 王超 刘盈君 方剑乔

1.浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学

术后尿潴留是指患者手术后8 h无法自行排尿，且膀胱储尿量超过600 mL，或患者无法自行完全排尿且残尿量超过100 mL，临床表现为小便少、排尿费力或尿液无法排出，膀胱过度充盈，导致腹部膨胀、疼痛等[1]。尿液长时间潴留可致膀胱过度膨胀和逼尿肌的永久损伤，给患者带来极大痛苦和不便。术后尿潴留常因手术方式、麻醉、年龄、心理、情绪及尿管留置等因素引起，是手术后常见并发症之一[2-3]。留置导尿是术后尿潴留的常用处理方式之一，但长期留置导尿会增加患者泌尿系感染风险，泌尿系感染反过来又可加重尿潴留，给患者带来生理、心理及经济的多重负担[4-5]。

方剑乔教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家中医药岐黄学者、浙江省国医名师，从事针灸科研、临床、教学工作30余年，学验俱丰，擅长运用针灸治疗痛症及多种疑难杂症，对术后尿潴留的治疗有独到经验，笔者有幸跟诊，受益匪浅，现将其经验浅述如下。

1 病因病机

术后尿潴留属中医学“癃闭”范畴。癃闭是以排尿困难、小腹胀闷，甚则小便闭塞、点滴不通为主症的疾病，病势较重者称“癃”，欲解不得解、胀急难通、病势较急者称“闭”，一般多合称为“癃闭”，为水道关隘发生障碍的病变。《内经》对人体津液代谢有详细描述，如《素问·上古天真论》记载“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”；《素问·经脉别论》记载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”；《素问·灵兰秘典论》云“三焦者决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，均说明人体津液代谢与肾、膀胱、三焦、脾、肺等脏腑密切相关。《素问·标本病传论》曰“膀胱病，小便闭”，说明癃闭的病位在膀胱，主要病因有外邪、内伤、肿块结石所致尿道梗阻、败精等。《谢映庐医案·癃闭门》云“小便之通与不通，全在气之化与不化”[6]，说明癃闭总病机为肾与膀胱气化不利，且与五脏、小肠、膀胱和三焦均有关[7]。手术后出现的癃闭与手术导致脉络不畅、气血瘀滞有关，或手术耗伤气血，或术后疼痛所致情志不舒，或上述因素相互影响，从而导致膀胱气化失司[8]。

2 方剑乔教授治疗术后尿潴留经验

2.1 强刺次髎穴 次髎穴位于骶部，临近胞宫，位于髂后上棘内下方，正对第2骶后孔，为八髎穴之一，属足太阳膀胱经，膀胱与肾相表里，肾主水，调二便，针灸刺激次髎穴可起到调节肾与膀胱功能，调节水液代谢的作用。术后尿潴留病位在膀胱，次髎穴临近病位，《针灸聚英》记载次髎穴“主大小便不利”[9]，针刺次髎穴可起到行气活血、通利小便的作用。次髎正对第2骶后孔，由第2～4节段骶髓发出的副交感神经纤维通过调节逼尿肌及膀胱内括约肌，从而调节尿液的排出[10]。次髎穴深层分布第2骶神经，深刺次髎穴可刺激第2骶神经，提高膀胱逼尿肌兴奋性，促进尿液排出[11]。据此，方剑乔教授针刺次髎穴治疗术后尿潴留主要特点为深刺、强刺激，有两个操作要点：第一，进针深，刺激强。《灵枢·癫狂》记载“内闭不得溲，刺足少阴、太阳与骶以上长针”，因此针刺次髎穴常选用3寸毫针，进针深度2～2.5寸，可行提插捻转手法，有明显酸胀感，针感可向前阴部放射。第二，次髎穴连接电针，连接方式为两极横跨连接，刺激参数为低频（2 Hz），强度以患者耐受为度。低频电针可提高神经肌肉兴奋性，改善局部血液供应，实验研究证实，2 Hz电针刺激对膀胱逼尿肌功能的影响优于100 Hz电针[12]。

2.2 重灸腹部 术后尿潴留病位在膀胱，按“近部取穴”的原则，除了骶部次髎穴外，方教授常选用下腹部关元、中极、气海穴，常规针刺得气后予温针灸治疗，三穴同灸，且每穴灸至少2壮。研究表明，针刺治疗神经源性膀胱选穴多集中于腰骶部和下腹部，以中极、关元最为常用，且中极-关元的关联程度最高[13]。任脉乃“阴脉之海”，关元、中极为任脉腧穴，两穴均为任脉与足三阴经交会穴，两穴同用不仅能治疗任脉病症，也能治疗足三阴经病症。《针灸甲乙经》记载“胞转不得溺，少腹满，关元主之”[14]；中极为膀胱募穴，募穴是脏腑之气输注于胸腹部的腧穴，可治疗相关脏腑病证，故刺激中极可调节膀胱气化功能；气海穴亦位于下腹部，为气所深聚之处，“腧穴所在，主治所在”，《胜玉歌》记载“诸般气症从何治，气海针之灸亦宜”[15]，因此温针灸上述穴位可起到调节膀胱气机、温补肾元的作用。临床观察发现，每壮艾柱燃烧时间二十余分钟，连灸两壮可加强温热刺激，临床研究证实，灸法时长45 min疗效较佳[16]。下腹部为敏感部位，给予一定的刺激，可提高副交感神经兴奋性，从而刺激膀胱括约肌，利于尿液排出[17]。通过长时温针灸，增加刺激量，使艾灸的温热刺激充分作用于腧穴，能够起到推动膀胱气化，扶正补虚，通调水道，通利小便的作用。

3 典型案例

患者应某，男，17岁，2020年7月21日初诊。 主诉：腰椎术后排尿困难2月余。患者2020年5月14日从4楼坠落，致全身多处疼痛伴活动受限，当时无意识丧失，无恶心呕吐，无头痛头晕，二便基本正常，当地医院X线摄片提示：腰椎骨折（L1棘突骨折、L2椎体骨折、L3椎体爆裂骨折伴椎管狭窄、L3左侧椎板两侧横突骨折），胸椎骨折（T9、T10椎体骨折），胸骨体上端骨折，右侧少量气胸，右肺上、中叶肺挫伤。2020年5月20日当地医院麻醉下行 “L3椎体爆裂性骨折椎管狭窄后路减压内固定术+椎体间植骨术”。术后予抗感染、消炎、止痛等治疗，拔除导尿管后小便不能正常排出，故留置导尿。病情稳定后转入康复科治疗，给予抗感染、营养神经、消肿、护胃、化痰、改善情绪、运动疗法及小关节松动等治疗。患者住院期间长期留置导尿，导尿管内絮状物明显，诊断为“真菌性尿道炎”，给予氟康唑胶囊抗真菌、膀胱冲洗等治疗。目前小便不能自行排出，留置导尿，大便干，排便困难，四肢活动基本正常。查体：神志清，精神可，查体合作，颅神经反射（-）。球-肛门反射存在，鞍区感觉存在，双侧腹股沟以下轻触觉及针刺觉减退，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，关节活动度未及明显异常，膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，舌暗苔薄，脉涩。西医诊断：术后尿潴留；中医诊断：癃闭（瘀血阻滞证）。予针灸治疗，治法：祛瘀通络、开窍泄浊。处方：次髎、气海、关元、中极、水道、三阴交。操作：俯卧位、仰卧位先后进行。俯卧位：常规碘伏棉签消毒，取0.30 mm×75 mm毫针，次髎穴针刺得气后予接电针，疏波2 Hz，刺激时间30 min，以患者耐受为度。仰卧位：常规碘伏棉签消毒，取0.30 mm×40 mm毫针，针刺气海、关元、中极、水道、天枢、三阴交等穴，得气后选取气海、关元、中极温针灸，每次灸两壮。每周治疗6次。

2020年7月30日患者针灸治疗10次后自觉有尿意，予间歇性关闭导尿管，进行憋尿训练。2020年8月4日拔除导尿管，患者可自行排尿，继续巩固治疗，治疗方案不变。2020年8月14日行B超残余尿量测定：膀胱残余尿约为6.1 mL，测定结果为阴性。见图1。停止针灸治疗。2020年9月11日复查残余尿量测定：排尿后未见明显残余尿。见图2。1年后随访，患者排尿正常。

图1 2020年8月14日残余尿量测定

图2 2020年9月11日残余尿量测定

按语：本案患者因摔伤致胸腰椎多处骨折，腰椎骨折术后出现尿潴留，长期留置导尿继发尿路感染，加重患者病情及经济、心理等负担，方教授采用骶部电针强刺激结合腹部重灸治疗取得理想疗效。《灵枢经脉》记载足太阳膀胱经在腰骶部的循行“挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱”，术后尿潴留由手术导致膀胱气化失司所致，与膀胱、肾等脏腑关系密切。临床上常用腰骶部腧穴治疗泌尿生殖系统疾病，次髎穴为膀胱经腧穴，且位于腰骶部，选用次髎穴可起到调节膀胱与肾脏功能，增强气化与水液代谢的作用。从解剖角度看，次髎穴深层有第2骶神经后支分布，而膀胱逼尿肌受第2～4骶神经所发出的盆神经支配，所以深刺次髎穴可调节膀胱逼尿肌的功能。现代研究证实，电针次髎穴可促进脊髓损伤后膀胱功能的恢复，改善膀胱组织形态，减轻炎症[18-19]，因此深刺、重刺激次髎穴能起到明显治疗作用。

关元、中极为任脉腧穴，气海穴为补虚要穴，关元、中极均为任脉与足三阴经交会穴，刺激上述穴位可发挥培元固本、温补肾元、调理肝脾肾功能的作用。关元穴为膀胱募穴，位于膀胱的体表投影区域，采用温针灸可通调水道，下输膀胱，培元固本，推动膀胱气化。重灸腹部穴位，温热渗透肌层，直达膀胱，可以调节膀胱逼尿肌及尿道内括约肌的功能，缓解肌肉痉挛状态，利于尿液排出[20]；同时可有效地增加局部血液循环，促进排尿相关神经纤维再生及修复，从而改善患者排尿功能[21]。方教授采用前后同治及针对性的操作方法，诸穴合用，可培元固本、行气利水，起到利小便之功。

4 结语

术后尿潴留是外科手术后常见并发症之一，常由手术、麻醉、精神等多种因素共同作用所致，虽不是独立的疾病，但也给患者带来巨大的痛苦。临床上常选用针刺、艾灸等传统中医治疗方法治疗术后尿潴留，因其具有疗效显著、操作简便、无明显不良反应等优势，易于被患者接受。方教授经过数年的临床实践，谨守中医病因病机，结合现代医学对术后尿潴留的认识，融汇中西，创新性地采用深刺结合低频电针刺激次髎穴及重灸腹部腧穴的方法进行治疗，腹背同治，疗效卓著，值得深入研究和推广学习。