基于数据挖掘分析王会仍治疗支气管哮喘慢性持续期用药规律

孙欢欢 陈伟琼 李晓娟 骆仙芳

1.阜阳市第六人民医院 安徽，阜阳 236000 2.浙江省天台县人民医院 3.浙江省中医院 4.浙江中医药大学

支气管哮喘（以下简称哮喘）是由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病[1]。2019年中国肺健康研究显示，我国20岁以上的哮喘患者达到4 570万，患病率高达4.2%，并呈逐年上升趋势，严重危害国人健康[2]。目前西医治疗主要以控制炎症为主，临床上常用的吸入性糖皮质激素虽能有效抑制炎症细胞在气道黏膜的聚集和迁移，控制哮喘症状，但长期使用极易导致呼吸道黏膜屏障破坏[3]，引起哮喘的急性发作，而哮喘急性加重正是哮喘治疗失败的主要原因。中医药在治疗哮喘方面有其得天独厚的优势，在减轻症状、减少发作、延缓进展、改善生活等方面具有重要的临床意义和价值。

国家级名老中医王会仍教授致力于肺系疾病的临床、教学、科研工作已60余年，治疗哮喘时注重发挥中西医各自的优势，根据病情、病期的不同而各有侧重。急性发作期，王教授认为需以西医治疗为主，以求快速缓解症状，辅以中药温肺散寒、清泻肺热、化痰定喘以提高疗效；慢性持续期，则着重发挥中医扶正固本的长处，运用清肺化痰、止咳平喘，益气健脾、活血祛风等中药，能有效缩短西药使用时间，减少其不良反应，亦能增强抵抗力，以防复发，在临床上治疗哮喘疗效显著[4-6]。为了进一步全面、准确地总结传承王教授诊治哮喘慢性持续期的临床经验及用药规律，本研究借助数据挖掘的方法，对其临床经验、用药特色进行总结分析。

1 资料和方法

1.1 资料来源 选择2018年1月1日至2020年12月31日浙江省中医院王教授门诊诊治的哮喘病例，从医院信息管理系统中导出患者的基本信息、辅助检查、诊断、中药处方等，筛选出诊断为哮喘慢性持续期，并有一次及以上就诊记录的患者信息。

1.2 纳入标准 （1）符合 《支气管哮喘防治指南（2016年版）》[7]中哮喘慢性持续期的诊断标准；（2）服用中药汤剂或颗粒剂治疗者；（3）病案信息基本完整，至少包括基本信息、症状、方药等内容；（4）有一次及以上就诊记录；（5）年满18周岁，性别不限。

1.3 排除标准 （1）合并哮喘以外严重影响肺功能的疾病及其他系统严重疾病的患者；（2）哺乳期及妊娠期患者；（3）临床资料严重缺失者。

1.4 数据规范化及数据库建立 根据《中药学》进行药物名称规范化处理。利用Microsoft Office Excel 2007软件建立医案数据信息库，方药使用二值量化处理，“0”代表未使用该中药，“1”代表使用。

1.5 数据分析 利用中国中医科学院 “古今医案云平台”统计药物的使用频次，并对高频药物进行关联规则分析和聚类分析；利用Liquorice软件对所有药物进行复杂网络分析。

2 结果

2.1 用药频次分析 通过对295例病例处方中的中药进行统计分析，发现共用中药155味，总的药物使用频次为5 733，其中使用频次较高的药物有苦杏仁、金荞麦、甘草、浙贝母、三叶青、前胡、蜜麻黄、黄芩等。见表1。

2.2 高频药物关联规则分析 利用古今医案云平台，对使用频次最高的40味药进行关联规则分析，关联规则分析中提升度越高，表明两者正相关性越高，在中药中即是两者配对使用的概率越高，本研究设置最小支持度为0.50，最小置信度为0.70，提升度大于1，根据提升度高低排序，可提取到正相关性最强的三对常用药对：徐长卿和蝉蜕、黄芩和蜜麻黄、鱼腥草和肺形草。见表2。

表2 高频药物关联规则分析表（前10组）

2.3 高频药物聚类分析 利用古今医案云平台，对用药频次最高的40味中药进行聚类分析。见图1。当类间距取280时，40味高频药物可得到6组聚类方，分别是：A类：党参、苍术、陈皮、茯苓、姜半夏；B类：薏苡仁、百合、合欢花、灯芯草、合欢皮、小麦；C类：辛夷、白芷、锁阳、白术、黄芪；D类：碧桃干、桑叶；E类：金银花、蜜枇杷叶、南沙参；F类：红景天、淫羊藿、鼠曲草、白芍、桔梗、佛手、鱼腥草、肺形草、蝉蜕、徐长卿、太子参、蜜麻黄、黄芩、前胡、三叶青、浙贝母、甘草、苦杏仁、金荞麦。

图1 高频药物聚类分析

2.4 药物复杂网络分析 利用Liquorice软件，对155味中药进行复杂网络分析，利用“Hierarchical Networks”算法，将网络划分为3层，度系数取1.3，分析药物之间的联系。节点度取50后，筛选出核心处方药物：苦杏仁、蜜麻黄、黄芩、甘草、浙贝母、前胡、佛手、太子参、蝉蜕、徐长卿、肺形草、金荞麦、鱼腥草、三叶青。见图2。

图2 药物核心处方网络图

3 讨论

本研究共纳入了295例哮喘慢性持续期有效病例，通过数据挖掘分析，得到较为丰富的王教授治疗哮喘慢性持续期的临床数据，现结合数据挖掘、深度访谈及跟诊心得，讨论如下。

从中药使用频次来看，王教授善用苦杏仁、浙贝母、前胡、黄芩、蜜枇杷叶、鼠曲草等化痰止咳平喘药，以宣肃肺气、祛痰止咳；金荞麦、三叶青、鱼腥草、肺形草、金银花等清热药，以清泻肺热；甘草、太子参、白芍、白术、南沙参、党参、百合、锁阳、黄芪、淫羊藿等补虚药，以补气养阴助阳；蜜麻黄、蝉蜕、辛夷、白芷、桑叶等药，以宣肺解表、祛风开窍。根据统计结果及王教授平时用药习惯可以看出，王教授治疗哮喘慢性持续期注重扶正与祛邪并用。王教授认为，哮喘本虚标实，内有伏痰遇感而发，肺、脾、肾三脏的不足是其发病的根源，外邪侵袭、饮食不当、病后体虚三者联合构成了哮喘的病因。外邪侵袭，肺失宣肃，输布不利；饮食不当，脾失健运，湿邪困脾；劳欲体虚，肾气不足，水失通调，水湿泛滥于内，聚而成痰，伏于体内，待外邪侵袭，或饮食不当，或情志不畅，或劳累体虚，引触伏痰，痰随气升，气因痰阻，至此发作。治疗上，王教授推崇朱丹溪[8]提出的“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，并强调在“发时治标，缓时治本”的同时，也当“治标不离本，治本不离标”。王教授认为当用化痰止咳平喘药化痰畅气以祛邪，同时应用补虚药补益气血以扶正，扶正祛邪并进，发时以驱邪化痰宣畅气机为主，辅以补气益血助阳；缓时以补益肺脾肾为主，兼驱邪化痰畅气，在临床用药中亦会视标本缓急孰轻孰重，而以攻邪为主或兼顾攻邪。

关联规则分析提示了王教授常用的3组药对：（1）黄芩和蜜麻黄：此为王会仍教授最常用药对，麻黄乃治喘第一要药，王教授认为无论寒哮、热哮、久哮，但随症配伍，皆可用之；黄芩苦寒清泄，能清热泻火、燥湿祛痰，黄芩之苦寒，能制麻黄之温热，二者合用升降相因，寒温兼用，表里同治，平喘化痰。（2）徐长卿和蝉蜕：徐长卿、蝉蜕均可祛风止痒，用于治疗哮喘合并双目瘙痒、鼻痒、咽痒、流涕、喷嚏等风邪外袭之症的患者，而徐长卿性温，蝉蜕性寒，再次体现了王教授“寒温并用、平调阴阳”的理念。（3）肺形草和鱼腥草：肺形草味辛、甘、苦，性寒，归肺、肾经，功可清热解毒、消痈肿；鱼腥草味辛，性微寒，归肺经，可清肺止咳、解毒利尿、凉血止血。两者共用，辛开苦降，调理气机，共奏清热解毒、化痰消痈之效。

聚类分析发掘出6组聚类方。A类：党参、苍术、陈皮、茯苓、姜半夏。五味药有六君子汤之意，皆可入脾经，为健脾益气、燥湿化痰的常用药，是王教授治疗哮喘慢性持续期的基础方。王教授认为痰为哮喘的致病因素，同时也是哮喘的病理产物，化痰应贯穿哮喘治疗的始终，而“气滞则痰凝，气行则痰消”，故临证中注重行气化痰，主张在应用各种祛痰、化湿、利水渗湿药的同时，有机结合理气药的运用，以加强化痰之功。B类：薏苡仁、百合、合欢花、灯芯草、合欢皮、小麦。此类药物多归心经，作养心安神之用。王教授根据多年临床经验发现，哮喘患者多在夜间或晨间症状比较明显，严重时夜不得卧，且部分哮喘患者有打鼾症状，存在睡眠呼吸暂停低通气综合征，睡眠质量差；且哮喘患者更容易出现焦虑、抑郁等消极情绪，哮喘控制水平越差，焦虑、抑郁情绪越严重[9]。因此，王教授在治疗哮喘慢性持续期时多会酌加养心安神药物。C类：辛夷、白芷、锁阳、白术、黄芪。辛夷、白芷辛温开窍，锁阳、白术、黄芪温阳补气，此为王教授常用的益气温阳类药。王教授认为，哮喘慢性持续期多在虚证的基础上夹杂实证，本虚以肺脾肾三脏虚损为主，根据临床经验将证型分为肺脾气虚证、肺肾两虚证、外寒内饮证、痰热壅肺证及寒热性质不明显的风痰阻肺证，临证中以肺脾气虚证、风痰阻肺证多见。对于偏于肺、脾、肾虚损之候，善用益气温阳类药治疗其之本虚。D类：碧桃干、桑叶。取二者敛汗之用，为收敛固涩之药。王教授认为肺主宣发，外合皮毛，为水之上源，控制和调节汗液排泄。患者肺气失宣，亦常伴随易感、汗出等症状，因此临证酌用收敛固涩之药，以固表止汗、敛肺止咳。E类：金银花、蜜枇杷叶、南沙参。此类药作清热养阴之用。王教授认为，现代人喜食肥甘厚味，宿痰内伏，病邪更易从热而化，肺为娇脏，喜润恶燥，热易伤肺，灼伤阴液，因此临证用药时喜清热养阴并举。F类：红景天、淫羊藿、鼠曲草、白芍、桔梗、佛手、鱼腥草、肺形草、蝉蜕、徐长卿、太子参、蜜麻黄、黄芩、前胡、三叶青、浙贝母、甘草、苦杏仁、金荞麦。蜜麻黄、苦杏仁、黄芩、甘草为麻杏石甘汤去石膏、加黄芩变化而来，石膏苦寒碍胃，故改用黄芩，既能泻上焦肺火，又能清肠中湿热。苦杏仁、浙贝母、桔梗等止咳化痰平喘，鼠曲草、肺形草、金荞麦、鱼腥草等为清肺化痰要药，此类药物为王教授清热化痰、止咳平喘常用药。王教授提倡治哮不离治痰，认为哮喘慢性持续期虽以肺脾肾三脏虚损为本，但主要病机为伏痰遇外邪引发，且多年临证发现热痰居多，故重视清热化痰、止咳平喘药的应用。

从药物复杂网络分析来看，王教授治疗哮喘所用药物核心处方由苦杏仁、蜜麻黄、黄芩、甘草、浙贝母、前胡、佛手、太子参、蝉蜕、徐长卿、肺形草、金荞麦、鱼腥草、三叶青共14味药组成。核心处方中以三拗汤为基础，蜜麻黄宣肺平喘，苦杏仁降气祛痰，一宣一降，调畅气机，与哮喘痰气交阻、肺气上逆之病机相符，共为君药。“哮病专主于痰”，王教授取麻杏石甘汤之意，认为石膏苦寒碍胃，煎服又黏腻难服，故用黄芩代替以清热化痰，浙贝母清热散结化痰，前胡疏风散热、降气化痰；又加入肺形草、金荞麦、鱼腥草、三叶青清热解毒化痰，化痰平喘之功尤著，共为臣药，三叶青又有活血之效，佐以治瘀。太子参清补，在邪未尽去之时仍可使用，益气以化痰；佛手虽辛苦而温，却无燥烈之弊，兼理肺脾肝三经之气滞，行气以化痰；蝉蜕、徐长卿祛风止痒，可以抗过敏，改善气道痉挛；甘草味甘平、性温，具有抗炎、镇咳、祛痰及抗过敏等作用[10]，可祛痰止咳，补脾益气，又调和诸药，为佐使药。本核心处方升降相因，寒热并用，既能止咳平喘、清肺化痰，又能健脾益气、活血行气、祛风止痒，对于哮喘慢性持续期，气、痰、瘀并治，不论寒热均可使用，尤其适合热哮。

综上所述，本研究通过数据挖掘显示，王教授治疗哮喘慢性持续期用药扶正祛邪并进，扶正以补益肺脾肾三脏为主，但有主次不同，祛邪则首重行气化痰，兼以祛风通窍、解郁安神、活血祛瘀等。通过数据挖掘，可以更直接地学习和体会名老中医的临证经验和用药特色，有助于名医经验的传承和推广应用。