腹腔镜下肾部分切除术后早期出血原因分析及护理体会

史又文，黄文娟，朱 铭

(南京医科大学第一附属医院 泌尿外科，江苏 南京 210029)

0 引言

采用腹腔镜肾部分切除术(Laparoscopic Partial Nephrectomy，LPN)手术治疗肾良性肿瘤及临床Tla期局限性肾肿瘤已经相当成熟，与开放性地根治性肾切除术、肾部分切除术相比，此手术方式在手术效果及术后肿瘤复发、转移方面无明显差异，但在术中出血量、创伤、术后并发症等方面具有优势[1]。近年来，随着医疗科技的飞速发展，腹腔镜在临床手术中的应用相当普及，LPN在肾脏肿瘤手术中的应用也越来越广[2]。LPN通过使用血管夹阻断肾动脉可获得清晰的视野，便于镜下操作和缝合创面，但此方式会导致一定程度的肾缺血再灌注损伤，缝合创面会损伤正常肾组织，造成术后早期继发出血，进一步导致肾功能的损害。为了更好地保护肾功能，减少术后出血，需寻找LPN术后早期出血的原因[3]。本文就腹腔镜下肾部分切除术后早期出血原因分析及处理方法进行探究，现将研究结果总结如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学第一附属医院收治的300例腹腔镜下肾部分切除术患者，均于2019年2月—2021年2月期间收治，包括男性患者188例、女性患者112例，年龄18—76岁，平均年龄(45.53±4.27)岁；肿瘤直径0.8～3.0 cm，平均(2.1±0.4)cm；肿瘤位置为肾上极106例、下极50例、中极144例。肿瘤复杂程度用R，E，N，A，L评分，评分为4～9分，平均(6.13±1.24)分；肿瘤临床分期T1aM0N0 224例、T1bM0N0 76例。手术由3名主任医师经腹膜后途径完成。若术后72 h内发生出血，血常规检测显示血红蛋白、血细胞比容下降，血压下降明显，需输血或外科干预，则认为是术后早期出血，将术后早期出血的患者纳入出血组，将未出现术后早期出血的患者纳入未出血组。

纳入标准：(1)均符合《中国泌尿外科疾病诊断指南(2014版)》中关于腹腔镜下肾部分切除术的手术适应证；(2)患者知情此研究，并签署知情同意书；(3)本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准；(4)所有手术由3位经验丰富的主任医师进行；(5)肿瘤直径<3 cm。排除标准：(1)近期做过其他泌尿系手术；(2)完全内生型肿瘤；(3)肿瘤与肾脏集合系统或肾窦的距离低于4 mm。

1.2 方法

所有患者做好术前相关检查。麻醉后，取健侧卧位，常规消毒铺巾，于患侧腋后线十二肋缘下作一长约1.5 cm左右的切口，用止血钳钝性分开肌层，进入腹膜后间隙，气囊扩张出腹膜后间隙，于患侧腋前线肋弓下置入12 mm Trocar，腋中线髂嵴上放置10 mm Trocar。遇到肿瘤无法完全暴露者，可加用患侧腋中线肋缘下置入5 mm Trocar，用无损伤钳调整腹膜或肾脏位置，充分暴露肿瘤，第一切口放置12 mm Trocar，髂嵴上Trocar接气腹，气腹压设置为133.32 Pa。术后绝对卧床3～4 d，给予止血、补液、抗感染等对症处理，从流食逐渐过渡至普食，下床活动后拔除导尿管，肾周引流管24 h内引流液体低于10 mL即可拔除，术后1月内不可进行重体力活动。

1.3 观察指标

(1)300例患者临床资料统计；(2)手术相关指标内容比较；(3)术后出血患者原因分析及处理；(4)两组术后并发症发生率比较。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 300例患者临床资料统计

300例患者中，未出血组患者274例，出血组患者26例，两组患者在年龄、性别、体质量指数、肿瘤位置、临床分期、肿瘤直径、热缺血时间等方面无显著差异，一般资料具有可比较意义(P>0.05)，如表1所示。

表1 300例患者临床资料统计

2.2 手术相关指标比较

两组患者术后住院时间、术后第1天引流量、手术时间、R，E，N，A，L评分比较无统计学差异(P>0.05)，出血组的术中出血量明显高于未出血组(P<0.05)，如表2所示。

表2 两组手术相关指标对比

表2(续)

2.3 术后出血原因分析及处理

26例术后24 h出血患者中，有10例患者肾脏肿瘤位于右肾上极腹侧，术后24 h血压降至11.33/6.93 kPa，血红蛋白由术前的146 g/L降至91 g/L，输血后血压稳定；有8例患者肾脏肿瘤位于右肾中部腹侧，术后2 h内引流管引流出500 mL以上鲜红色血性液体，患者出现腹胀、腹痛等症状，经肾动脉造影术提示肾动脉3级分支假性动脉瘤形成，行选择性血管栓塞术治疗后出血停止；其余8例为双肾肿瘤，术后4 h尿管引流新鲜血尿达800 mL以上，患者出现大汗、血压下降、心慌等症状，予输血等治疗后立即行肾动脉造影，提示4级分支造影剂溢出，进行选择性血管栓塞术治疗。

2.4 术后并发症

未出血组患者术后发生感染0例(0.00%)，漏尿2例(0.73%)，继发性出血0例(0.00%)，总计并发症发生2例(0.73%)；出血组患者术后发生感染2例(7.69%)，漏尿1例(3.85%)，继发性出血1例(3.85%)，总计并发症发生4例(15.38%)。与未出血组相比，出血组并发症发生率明显较高(P<0.05)，如表3所示。

表3 两组术后并发症对比(n，%)

3 结语

肾部分切除术是治疗局限性肾肿瘤的首选治疗方式，与根治性肾切除术相比可获得相似的治疗效果。随着微创技术的进步，腹腔镜肾部分切除术(LPN)日益完善，此术式可获得前者相同的手术效果，但可以最大程度地保留肾实质和肾功能，还可降低术后并发症的发生率。随着LPN技术的成熟，越来越多的学者关注的不仅是LPN的治疗效果，更关注如何在有效治疗的基础上降低并发症，保护肾功能[4]。

由于肾脏内部血供丰富，无论是开放还是腹腔镜下肾部分切除术，都需要阻断肾动脉来控制术中出血，保证术野清晰[5]。对于肾肿瘤患者，热缺血时间每延长1 min，术后随访出现急性肾损伤的风险就会增加6%，因此，并不存在绝对安全的热缺血时间[6]。对于复杂的肾肿瘤，特别是内生性肾肿瘤，即便具有丰富的临床经验和高超的手术操作水平，要在规定的时间内完成手术难度也不小[7]。因此，专家开始探究如何在阻断肾动脉后避免术后早期出血，减少对肾功能的进一步损伤。研究发现,低温可以减轻肾缺血再灌注损伤，临床上应用降温术，局部肾脏置入冰屑降温或逆行输尿管插管灌注低温生理盐水或经肾动脉灌注低温盐水等[8]。这些方法都可以有效保护肾功能，减少术后早期出血，但该技术操作很复杂，也会伴随相关并发症的风险，如出血、感染等。对于既往慢性肾脏病及合并其他疾病导致肾功能不全的患者，这些方法会降低患者的耐受性，即便是阻断肾动脉时降温术区，也有可能加重肾单位丢失。有研究表明，LPN术后引发肾功能不全的重要因素就是术后早期出血，早期出血加重了肾功能损伤。因此，若想改善肾脏肿瘤患者术后的肾功能，就必须降低术后早期出血的发生[9]。

零缺血技术相较于常规肾部分切除术，在防止术后早期出血方面有很大优势。有研究对15例肾肿瘤患者进行了此手术，术中对供给肾肿瘤各肾段血管进行高选择性阻断，使切除肿瘤范围以外的肾组织处于零缺血状态，术后未出血[10]。若想抑制出血，需阻断肾门部位的血管，但若阻断此血管，会对肾功能带来一定的影响；为了更好地止血，需缝合肾脏实质创面，缝合创面可以有效止血，但创面会造成病灶周围正常组织缺血，容易丢失肾单元而损伤肾功能[11]，也有专家采用免缝合技术来保留肾功能[12]。

本项研究结果显示，部分患者术后24 h内的引流量超过500 mL,也有术后4 h尿管引流新鲜血尿异常增多，这些异常现象均有助于发现早期出血患者，做好患者实验室指标监测，严密观察患者的生命体征，特别是血压、引流量等。

综上所述，腹腔镜下肾部分切除术后早期出血是常见的并发症，严重的可危及患者生命，在行腹腔镜下肾肿瘤切除术时需仔细操作，做好切口的缝合，加强病情监测，若出现术后早期出血，积极进行输血保守治疗，必要时行选择性血管栓塞术可有效保护肾功能，预防和减少术后早期出血。