青少年鼻咽癌2例报道并文献复习

李玮玮，周建波

(湖南师范大学附属第一医院 湖南省人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖南 长沙 410005)

鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建等南方地区多见，认为与遗传、病毒感染及环境因素等有关，发病年龄主要集中在 40～50岁，男性发病率约为女性的2～3倍，儿童期发病非常罕见，据统计，在16岁以下的鼻咽癌患者数量占中国鼻咽癌患者总数的1%～2%，未分化癌是最常见的病理类型，大部分患者在确诊时已是局部晚期[1]。我们收治2例青少年鼻咽癌患者，现报道如下。

1 临床资料

患者1，男，9岁。以发现左颈部肿物10余天，于2021年1月收住院。既往体健，无特殊嗜好。查体：左侧上颈部胸锁乳突肌前缘及表面可扪及多发肿大淋巴结融合，约4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小，质偏硬，有压痛，无明显波动感，活动度欠佳，与周围组织粘连。专科检查：耳廓无畸形，双外耳道通畅，左侧耳屏压痛阳性，鼓膜稍充血，未见明显穿孔，右耳鼓膜标志清楚，乳突无压痛；外鼻无畸形，鼻窦区无压痛，鼻前庭无红肿，双侧鼻腔黏膜稍充血，双下鼻甲不大，鼻中隔不偏，总鼻道内可见少量黏涕，未见新生物；唇红，张口约三横指，张口时伴左侧疼痛不适，口腔黏膜无溃疡，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，隐窝口无脓，咽后壁淋巴组织增生，咽侧索无红肿，咽后壁黏膜稍充血，间接喉镜及鼻咽镜配合欠佳。患者病程短，局部有压痛，考虑淋巴结感染，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染等对症治，疗效欠佳。EB病毒鼻咽癌筛查示：EB-EA-IgG>150 U/mL,EB-NA-IgG >600 U/mL，提示曾经EB病毒感染，EB-VCA-IgM<10 U/mL，EB-VCA-IgG 418 U/mL，EB病毒Rta蛋白IgG抗体(-)；EB病毒DNA测定：2.50E+02(检测下限 4.00E+02copies/mL)，近期无明显感染。结核杆菌γ-干扰素、结核感染T细胞实验、结核菌素实验结果均回报阴性；入院3d后，患儿无明显诱因出现鼻出血、血痰，6h后再次出现鼻出血，鼻咽镜示(图1A)左侧鼻咽部隆起有活动性出血点，行夜间急诊鼻内镜下电凝止血。声导抗示左耳C型图；纯音听阈示左耳平均听阈 36 dB；鼻咽部CT检查(图1B)示鼻咽部左侧软组织肿块，咽隐窝变浅，鼻咽腔变窄，病变与头长肌分界不清。遂完善鼻咽部MRI检查(图1C)示左颈部及左咽旁间隙软组织异常信号灶，多个淋巴结肿大、融合，左侧咽隐窝变浅，增强有强化。颈部MRI(图1D)示左颈部可见多发T1低信号灶，部分融合，病变部分达左侧咽旁隙，与左侧胸锁乳突肌边界不清，增强扫描明显不均匀强化；左侧咽隐窝变浅，鼻咽腔变窄，局部增强可见强化。患者保守治疗效果不佳，伴不明原因反复发热，影像学检查提示恶性肿瘤可能性大，左颈部肿物与鼻咽部肿物可能有关，为明确诊断，完善鼻咽镜(图1E)示左侧鼻咽部咽隐窝处隆起，行左侧鼻咽部肿物活检。鼻咽部活检结果回报示(左鼻咽部)诊断为未分化非角化性癌，原位杂交EBER(+)。患者在肿瘤科进一步行放疗为主的综合治疗。

图1 患者1典型图片 1A:出血后鼻咽镜检查;1B：鼻咽部CT检查;1C：鼻咽部MRI检查;1D：颈部MRI检查;1E:活检前鼻咽镜检查 图2 患者2典型图片 2A：鼻内镜检查；2B：鼻咽部MRI检查；2C：鼻咽部CT检查

患者2，男，18岁。以交替性鼻塞、流清涕5年余及反复头痛2月余于2020年12月25日收住院。患者头痛主要表现为头顶及颈部间断性胀痛，每次持续约2～3 h，发作时伴有耳痛，无耳鸣、听力减退、眩晕等不适。专科查体：双耳廓无畸形，双外耳道通畅，未见明显异常分泌物，双耳鼓膜完整，形态标志清楚，乳突无红肿及压痛；双侧鼻腔黏膜充血、水肿，鼻中隔右偏，可见棘突挤压右侧下鼻甲，鼻腔稍狭窄，总鼻道内可见少量黏性分泌物，未见新生物及出血点；唇红，口腔黏膜无溃疡，双侧扁桃体Ⅰ°，隐窝口无脓，咽后壁淋巴组织增生，咽侧索不红，间接喉镜未见明显异常；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈，未扪及颈部浅表淋巴结。鼻内镜(图2A)示鼻咽顶后壁隆起,表面无出血，尚光整。鼻咽部MRI(图2B)及入院后鼻咽部CT检查(图2C)均提示鼻咽顶后壁软组织肿块灶，病变与头长肌分界不清，双侧咽隐窝消失，鼻咽腔变窄，增强可见不均匀强化；入院后诊断考虑鼻咽部肿物性质待查(鼻咽纤维血管瘤？鼻咽癌？)，头部MRA及MRV未见异常，EB病毒鼻咽癌筛查 EB-NA-IgA 阳性，EB-VCA-IgG 阳性，EB病毒Rta蛋白IgG抗体 弱阳性；提示鼻咽癌可能，遂行鼻咽部活检。结果回报示(鼻咽肿物)黏膜慢性炎症。患者头痛反复，频度和强度逐渐增强，影响入睡，需止痛药缓解，与鼻咽纤维血管瘤特点不太相符，结合头部MRI血管成像，考虑鼻咽纤维血管瘤可能性不大，遂再次行鼻咽部深部活检，病理结果回报：分化型非角化型癌，CK5/6(+),P63(+)，P40(+)，CK-PAN(+)，原位杂交：EBER(+)，P53(+),Ki67(70%+)，后续行放射治疗。

2 讨论

鼻咽癌是发生在鼻咽部上皮细胞内的一种恶性肿瘤。该病在世界上相对罕见，但在一些地区，如中国南方，发病率很高，高达(15～50)/10万。分化的非角化癌或未分化癌(WHO 2型或3型)患者比例较高，但在西方国家，角化的鳞状细胞癌或WHO 1型患者相对常见[2-3]。有文献表明，鼻咽癌发病有两个高峰，50～59岁和10～19岁，但鼻咽癌在各个年龄段均可发病[4]；儿童鼻咽癌临床虽较罕见，其发病率呈地域性分布，以东南亚、地中海盆底、我国南方最为常见。鼻咽癌非高发地区成人病理类型角化癌和分化型角化癌比例较高,高发区成人鼻咽癌以非角化未分化型为主[5]。但是对于青少年鼻咽癌,高发区和非高发区均以非角化未分化型为主,提示其发病原因可能与高发区成人鼻咽癌的病因相似,与EB病毒、基因易感遗传性、环境因素有关[6]。此外EB病毒相关检测对诊断早期鼻咽癌有重要意义，如李林等[7-8]研究发现儿童鼻咽癌VCA-IgA及EA-IgA两抗体的阳性率及几何平均滴度远高于正常儿童,认为具有重要的诊断参考价值。

罗耀凌等[9]通过Meta分析发现EBV DNA在鼻咽癌诊断中具有更高的敏感性和特异性。蔡永林等[10]研究发现EB病毒Rta-IgG、VCA-IgA、EA-IgA和EB病毒DNA联合检测是诊断鼻咽癌的有效方法，可作为鼻咽癌血清学诊断的最佳组合。

一项来自国内的研究归纳出儿童、青少年鼻咽癌发病特点：①原发部位以侧壁及顶后壁为最多见；②70%以颈部肿块为首发症状 (易误诊为淋巴瘤),30%左右以头痛、鼻塞、耳鸣、涕血等为首发症状,90%诊断时均伴有颈淋巴结转移，其中双侧占60%,单侧约占40%；③临床表现主要有:颈部淋巴结肿大90%,鼻衄54%,头痛36%,牙关紧闭36%,耳痛27%,另有少部分有流涎,局部疼痛,单侧的听觉较迟钝,鼻音及打鼾；④头痛与颅底骨质破坏、肿块压迫颈内静脉,颅内压增高或癌向颅内扩散,刺激脑膜及三叉神经分支有关,脑神经损害以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ对为多见,但儿童脑神经损害明显少于成人；⑤远处转移以肺、骨转移为主[11]。儿童鼻咽癌往往是初诊时高达90%为局部晚期,而成人患者中晚期鼻咽癌比例约60%～70%。本文2例患者，1例以颈部肿物、鼻出血为主要表现；另1例以头痛为主要表现，符合以上特点。

鼻咽癌典型CT表现为鼻咽腔两侧不对称,其中一侧咽隐窝膨隆或呈结节状突出，或一侧鼻咽顶后壁增厚,均为密度增高或软组织密度肿块，增强扫描有不同程度强化[12]。还有文献表明，儿童及青少年鼻咽癌患者颈部淋巴结肿大，但CT提示无坏死，MRI T1、T2加权像较肌肉组织信号稍高，MRI平扫和增强信号强度较均匀；磁共振对软组织分辨率高，MRI对鼻咽癌颅底骨质破坏和咽后淋巴结的检出率高于CT；另有文献资料表明，利用DCE-MRI中的Ktrans参数来反映病变软组织灌注情况及DWI-MRI的ADC值反应肿瘤的生物活性变化，两者结合使用，对鼻咽癌T分期有重要意义[13-15]。本文2例患者的CT和MRI影像学表现特点与此相符。

儿童及青少年期鼻咽癌相对罕见，易被误诊。患者1曾高度疑诊为淋巴瘤。主要原因如下：其一是鼻咽部淋巴组织丰富,来源咽淋巴环(Waldeyer环)，是淋巴结结外淋巴瘤的好发部位,此部位的淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤(NHL)占多数[16-17]；其二是淋巴瘤发病机制也与EB病毒感染关系密切,我国NHL约8%～13%与EB病毒感染相关；其三是两种肿瘤的临床表现类似，多表现为头痛、发热、鼻塞、耳痛耳闷、或听力下降、涕中带血及颈部淋巴结肿大等[18]。NHL和鼻咽癌在CT与MRI上表现类似，本文患者1在临床表现、EB病毒检查、CT和MRI等相关检查均与淋巴瘤相似，故在鉴别上带来了一定的困难；尽管如此，还是有些规律可循，如King等[19]研究认为在CT与MRI表现上，肿瘤没有或轻微向深部扩散，或者向外扩散入鼻腔、向下进入口咽等，NHL可能性大；而肿瘤向深部、向颅底侵犯时，需考虑鼻咽癌诊断。宋承汝等[20]利用MRI扩散加权像来分析二者特征，对比分析鼻咽癌与鼻咽部淋巴瘤的平均ADC值和病灶与未受侵翼外肌ADC值的比值(rADC值)，应用ROC曲线分析以ADC值、rADC值鉴别诊断鼻咽癌与鼻咽部淋巴瘤的效能。鼻咽癌组ADC值为(842.34±94.66)×10-6mm2/s、rADC值为0.74±0.08。鼻咽部淋巴瘤组ADC值为(652.15±83.47)×10-6mm2/s、rADC值为0.56+0.08，依据ROC曲线，应用ADC值鉴别两者的曲线下面积为0.943，最佳鉴别阈值为736.5×10-6mm2/s，敏感度为90.9%，特异度为85.2%，Youden指数为0.761；应用rADC值进行鉴别的曲线下面积为0.951，最佳鉴别阈值为634.0×10-6mm2/s，敏感度为95.5%，特异度为81.5%，Youden指数为0.770,鼻咽部淋巴瘤的ADC、rADC值较低，有助于二者鉴别。

还有Sun等[21]最新研究动脉自旋标记灌注成像中，得出鼻咽癌肿瘤的视觉评分、瘤内脑血流量和标准化脑血流量值均高于鼻咽部淋巴瘤组，其中瘤内脑血流量值是鉴别鼻咽癌和鼻咽部淋巴瘤的最佳诊断指标,对鼻咽癌和淋巴瘤鉴别有重要意义。

儿童及青少年期鼻咽部肿瘤中纤维血管瘤也较为常见，临床中也需认真鉴别，患者2鼻咽部CT、MRI及头部MRV及MRA检查曾提示为鼻咽部纤维血管瘤，容易被误导，二者鉴别可参考：①鼻咽纤维血管瘤是较常见的良性肿瘤，好发于10～25岁青少年男性；临床以鼻塞、反复鼻出血为主要症状，部分患者可伴有流涕、嗅觉下降、头痛、视力障碍、听力减退、耳鸣等不适。体查可发现单侧或双侧鼻咽部和/或鼻腔内软组织肿块，多呈紫色、粉红色，表面较光滑[22-23]；②鼻咽部纤维血管瘤在CT上多表现为圆形、椭圆形或不规则形软组织肿块，大部分瘤体边界清楚、密度或信号均匀、增强后均匀强化；翼腭窝扩大增宽,上颌窦后壁受压前移,但骨质无破坏是其特征性表现；肿瘤多沿自然孔道生长蔓延,可造成对周围骨质的压迫塑形或吸收破坏。而鼻咽癌在CT上常表现为鼻咽腔两侧不对成，咽隐窝变浅、消失，咽侧壁或咽后壁增厚，咽内肌群间隙消失、结构紊乱，周围骨质破坏，增强扫描肌群间隙仍不清晰，且肿块有不均匀强化；③MRI上鼻咽纤维血管瘤多呈等T1、稍长T2信号，瘤体上可有点状、条状流空信号以及增强后实质部分明显强化，部分患者可有血管流空影，强化后形成典型“椒盐征”[22，24]。MRI上鼻咽癌多表现为等T1、T2信号增高，增强后明显强化，鼻咽腔不对称变窄，咽隐窝变浅或消失，颈部淋巴结肿大并强化较均匀，部分淋巴结可有中心坏死和环形强化，若早期侵犯颅底骨质，表现为骨髓信号异常；此外还需与脊索瘤相鉴别，脊索瘤主要发生在男性，发病在50 ～60岁，在40岁以下的患者中发病率很低，很少发生在儿童和青少年(占所有脊索瘤病例的5%)，脊索瘤常见于中轴骨骼，既往观点认为骶尾部多见，但有文献表明脊索瘤发病率在颅底(32%)、活动脊柱(32.8%)和骶骨(29.2%)中分布相似[25]，颅底脊索瘤以斜坡多见，具有生长缓慢、侵袭性及局部侵袭性特点，发现时常多有骨质破坏及与周围正常组织边界不清，易侵及多对脑神经，以Ⅱ、Ⅲ和Ⅵ对脑神经侵害多见；原发于鼻咽部的脊索瘤很少见，表现为鼻咽部软组织肿块，由鼻咽顶后壁突向鼻咽腔，临床上多表现为头痛、鼻塞，也可因咽鼓管功能障碍引起耳闷、听力下降等症状，鼻咽部脊索瘤CT上可表现为边缘清楚的膨胀性不规则肿块和局灶性或线状钙化，增强后中度强化；磁共振上表现为低或等T1，边缘清晰，邻近结构，增强后不均匀强化，斜坡的信号强度和外观正常；T2上表现为不均匀高信号，增强后明显强化，是鼻咽部脊索瘤区别于该部位其他肿瘤的重要特征[26-28]。

本文患者2，虽影像学上怀疑鼻咽部纤维血管瘤，鼻咽血管瘤的头痛一般不剧烈，不需药物来缓解，但鼻咽癌的头痛呈渐进性加重，严重时需药物止痛，该患者主要表现为渐进性头痛、交替性鼻塞、流清涕，而无反复鼻出血及涕中带血等血管瘤特异性表现，也无肿瘤侵犯脑神经引起视力下降等脊索瘤相应表现，且影像学上检查均提示肿物导致双侧咽隐窝消失、鼻咽腔变窄和头长肌分界不清，与鼻咽恶性肿瘤表现类似，故为明确诊断，有行活检必要。

儿童、青少年鼻咽癌目前治疗与成人一样，首选放疗；虽然儿童、青少年鼻咽癌多为局部晚期，但治疗效果优于成人。据临床统计，10年总生存期可达78%，无病生存期达75%[29]。

综上所述，本文报道了2例青少年且发展迅速的鼻咽癌患者，初诊时被误诊，对于儿童和青少年鼻咽癌患者早期准确诊断，仍是临床工作一大挑战。临床医生需牢牢把握儿童、青少年鼻咽癌这一类年轻患者发病特点，仔细分析病史、症状及影像学病变特点，新的技术如MRI扩散加权像、动脉螺旋灌注成像等应用的多方位思考，综合判断、及时活检。避免漏诊、误诊，做到早发现、早诊断、早治疗，提高儿童及青少年鼻咽癌患者的生存率。