游离股动脉蒂穿支皮瓣在口颊癌术后缺损修复中的临床应用

杨金喆，宋达疆，李赞

(1.包头市肿瘤医院 耳鼻咽喉头颈外科，内蒙古 包头 104030；2.湖南省肿瘤医院 整形外科，湖南 长沙 410013)

口颊癌根治术后遗留的口颊缺损修复是临床重大挑战，采用游离皮瓣移植修复满意度较高，随着肿瘤整形外科的发展，术者和患者共同的关注点早已不限于皮瓣是否成活，而开始关注如何更大程度的减小供区损伤程度[1-2]。基于目前临床上最常用的制备游离股前外侧皮瓣[3-4]在很多情况下对供区股外侧肌的损伤显著，且这种损伤因素是由股前外侧穿支血管的解剖特点决定，难以完全避免[5-6]。笔者在临床工作中发现股动脉来源的股内侧穿支血管位置变异较小，血供条件较好，对供区损伤相对较小，适用于修复口颊区域中小缺损[7]。

2015年12月—2019年6月选取临床就诊的男性口颊癌患者13例，采用游离股动脉穿支皮瓣方法行根治术后修复，愈后满意度较高，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集口颊癌男性患者13例，年龄37～61岁，平均48.5岁。病理类型为鳞状细胞癌。根据国际抗癌联盟(UICC)TNM分期，T4N0M0 5例，T4N1M0 2例，T3N1M0 2例，T3N2M0 4例。病程3～16个月，平均9.8个月。根治术后采用游离股动脉穿支皮瓣修复口腔颊部缺损，其中皮瓣切割形式为：①单纯穿支皮瓣7例；②穿支嵌合体肌皮瓣6例。

1.2 手术方法

患者肩背部垫高，固定头部，全麻下取仰卧位，拟切取皮瓣侧髋膝关节外展位。手术过程分为两组进行，其中一组完成肿瘤根治切除术，病灶切除后遗留舌及口底缺损范围为6.5 cm×4.0 cm～10.0 cm×6.5 cm，且充分显露并分离受区血管；另一组在同时行皮瓣切取。

1.2.1 皮瓣设计 提出将侧瓣膜大腿内侧切开为供料区，在大腿内侧思想与阴部结节之间建立一条连接线作为皮瓣轴线，并在手术前定期检查通过多普勒超声检测组动脉的血管数量和位置，根据穿孔部位和伸长肌位置对假体来源进行初步评估，然后从穿孔点规划中心皮瓣的范围(图1)。

图1 股动脉穿支解剖示意图 A：股动脉穿支横截面；B:游离股动脉穿支皮瓣应用解剖及切取示意图

1.2.2 摘除皮瓣 先切开瓣膜前缘皮肤、皮下组织，将皮瓣与筋膜深层分离，注意保留大隐静脉，与大腿内侧肌后缘分离，靠近长收肌前缘，显露血管分支，将它们与股动脉主干在内肌和长肌之间的肌间间隙分离；然后切开其余皮肤，完全抬起皮瓣，切开皮瓣范围6.5 cm×4.0 cm～10.0 cm×6.5 cm，厚度2.5～3.5 cm，确认血运情况，切开肌蒂，将皮瓣转移至受区。

1.2.3 受体区的缺损修复和血管吻合 用转移皮瓣仔细修复口腔内缺损，并注意皮肤边缘的均匀性；13例患者股动脉穿通支与受区甲状腺上动脉吻合，伴行静脉与甲状腺上静脉吻合，将血管仔细吻合。然后进行彻底清创和止血。在供受区放置3根负压引流管。受区进行分层美容缝合；将供区聚拢闭合，然后缝合。

1.3 术后处理

手术后，患者严格卧床休息，常规雾化治疗止咳化痰，预防呼吸困难的发生，并予以口腔清洁护理，预防感染等；同时予以抗炎镇痛、抗凝防栓、抗痉挛、扩容等常规治疗措施。

术后严密观察受区皮瓣情况，主要为血运情况、有无出血等异常不适：术后72 h内坚持每小时观察1次，第4天起适当放宽，可约每4小时观察1次。如发现局部肿胀或瘀血，应及时探查止血，明确出血位置，必要时行血管危象处理以及手术清除血肿。术后7 d内鼻饲，之后应注意饮食结构，逐步恢复正常饮食。术后第2天起，提倡患者卧床时行简单双下肢屈伸活动，以防止下肢血栓，第7天起遵医嘱逐渐下床活动，保持每日适当运动量，促进愈合。

持续引流管负压引流，受区一般术后4～7 d拔除，供区一般术后3～6 d拔除，应视具体引流液情况灵活决定。

2 结果

13例患者行口颊癌根治术后并游离股动脉穿支皮瓣修复术，转移皮瓣大小范围在6.5 cm×4.0 cm～10.0 cm×6.5 cm，厚度约2.5～3.5 cm。股动脉穿支血管蒂长度为(6.2±0.4)cm。13例患者转移皮瓣全部成活，供受区均愈合良好，无感染坏死。对13例患者进行长期术后随访，密切关注预后情况，随访时间为12～30个月，平均每位患者随访21.3个月。愈后口颊外形大致正常，无明显肿胀偏移，功能良好，张口度为(27.0±7.5)cm。下肢供区愈合良好，余轻微瘢痕，肌肉功能良好。

3 典型病例

患者，男，39岁，右口颊肿块伴疼痛5月余。入院诊断：右侧口颊鳞癌(T4N0M0)。行右口颊癌根治切除术，并一期游离股动脉穿支皮瓣移植修复术，术中测量口颊及口底缺损面积为9.0 cm×5.5 cm。设计皮瓣为左侧股动脉穿支皮瓣，小心暴露股动脉穿支，规划皮瓣范围为10.0 cm×6.5 cm，血管蒂长7.0 cm。转移皮瓣修复口内术后缺损，仔细吻合血管，即股动脉穿支动脉与右侧甲状腺上动脉端、股动脉穿支伴行静脉与右侧甲状腺上静脉端，术中探测血运丰富顺畅，彻底探查止血，留置3根负压引流管，供区皮瓣聚拢闭合，分层美容缝合，术后愈合良好。通过电话、视频、门诊复查等途径随访该患者30个月，最终供区仅余轻微线状瘢痕，口颊转移皮瓣愈合美观，功能未受影响，下肢供区功能活动正常，患者满意度高。见图2。

4 讨论

在口颊癌的综合治疗中，根治切除术后口颊部遗留的巨大缺损需获得有效的组织修复，由于其位置的特殊性，以及对功能的较高要求，既往常见局部周围皮瓣选择往往不能满足修复要求[8]，而游离皮瓣因其独特优势，从机体其他部位灵活选择规划皮瓣，组织量及切取形式更为丰富，包括嵌合骨皮瓣、肌皮瓣等，可最大程度满足修复重建需要，做到缺什么补什么[1-2]。随着肿瘤整形外科以及显微外科方法手段的日益精进与丰富，游离皮瓣移植可行性及安全性逐步提升，已经成为口颊癌缺损修复的主要方法[9-13]。大腿区域和腹股沟区域是血运较为丰富且较为常用的游离皮瓣供区，最早由Song等[14]报道大腿区域血管解剖之后，大腿作为重要的皮瓣供区得到了越来越多的关注和广泛应用。之前最常用的大腿皮瓣血管蒂来自于旋股外侧血管系统[14-16]。之后，随着Taylor等[17-18]进一步研究报道发现，大腿和腹股沟区域可以提供更多的用于制备皮瓣的血管蒂，极大的丰富了皮瓣的形式和技巧，来自股动脉的直接穿支制备的皮瓣也逐渐受到重视[19-21]。

在我们的临床工作中发现，股动脉穿支血管出现率非常恒定，血管体区较大，股动脉穿支绝大多数都走行于股外侧肌与长收肌之间，血管分离难度较小，对供区的损伤极小。而且股动脉穿支往往有多支，方便术者灵活选择最优势的穿支制备皮瓣，此外还可以与股薄肌皮瓣以及大收肌穿支皮瓣等联合应用。股动脉穿支皮瓣之所以一直没有得到广泛应用，归结于解剖学上的缺点，血管穿支较细，血管蒂长度较短，增加了皮瓣摆放和血管吻合的难度，对于术者的技术和经验是极大的考验，但是根据我们的临床应用总结证明，皮瓣血运可靠，制备难度不大，采用股动脉穿支皮瓣移植适用于修复口颊癌缺损。

具体的注意事项包括，①股动脉穿支血管常常数量较多，需要灵活选择管径最粗、长度最长的作为皮瓣血管蒂；②皮瓣表面有较为粗大的大隐静脉及其属支经过，需要仔细分离并尽量保留大隐静脉的完整性，较细的属支可以予以结扎离断并保留于皮瓣内；③股动脉穿支血管往往只有一支伴行静脉，尽量分离至长度最长、管径最大的平面，以方便之后的血管吻合。

股动脉穿支皮瓣拥有供区损伤小、解剖较为容易的优点，然而和其他类似的血管蒂较短、血管较细的皮瓣特点相似，在临床实际应用过程中要严格把握其适应证并谨慎使用。在口颊癌缺损修复中，对游离皮瓣血管壁的长度要求并不高，适合采用股动脉穿支皮瓣。然而在舌癌修复手术中，需要皮瓣血管蒂较长，就不适合采用股动脉穿支皮瓣。