动态磁共振成像与经会阴超声诊断盆腔器官脱垂的临床价值分析*

陈浩，杨君，黎应巧

（兰州市第一人民医院 功能检查科，甘肃 兰州 730050）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）是绝经期、绝经后妇女的常见疾病，中老年女性POP 发生率可高达40%～50%，是一种缓慢进展性盆底功能障碍性疾病，患者可出现尿失禁、大便失禁、会阴坠胀等症状，严重影响患者身心健康，降低其生活质量[1-2]。相关资料指出，女性一生中接受POP 矫正手术的概率约为13%，再手术率可高达30%[3-4]。目前尚缺乏POP 的病理学诊断标准，临床常用国际公认的盆腔器官脱垂定量（Pelvic Organ Prolapse Quantitation,POP-Q）分度法[5]进行诊断、分度，但POP-Q 分度法无法直接反映POP 患者前、后盆腔膨出器官的形态、功能情况，影像学检查成为评估POP 的重要辅助手段。

目前诊断POP 的主要影像学手段有磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、经会阴超声（transperineal ultrasound,TLUS）等。MRI 软组织分辨率较高，属于非侵入性操作，安全可靠，可清晰显示出盆腔组织结构关系及运动信息[6-7]；TLUS 可显示盆底解剖信息并反映其功能状况[8]。目前国内外研究证实MRI、TLUS 检查对POP 的评估具有重要补充价值[9-10]。目前国内研究多集中报道MRI、TLUS 评估的价值[11-12]，尚缺乏MRI、TLUS 诊 断POP 临床价值的对比报道，何种影像学手段更适用于POP评估尚需进一步探讨。鉴于此，笔者将139例疑似POP 患者纳入研究，旨在寻找评估POP 的最佳手段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年11月兰州市第一人民医院收治的139 例疑似POP 患者为研究对象进行前瞻性研究。患者年龄28～75 岁，平均（50.48±7.63）岁；体质量指数22.98～25.67 kg/m2，平均（23.71±1.13）kg/m2。本研究经医院医学伦理委员会批准（No：2022A-3），患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①行POP-Q、MRI、TLUS 检查；②有生育史；③年龄＞18 岁。

1.2.2 排除标准①合并盆腔、盆底肿瘤；②重要脏器严重功能障碍；③免疫缺陷性疾病、传染性疾病、血液系统疾病、全身系统性疾病；④精神性疾病、认知功能障碍；⑤严重内科合并症及MRI、TLUS检查禁忌证；⑥药物滥用史、吸毒史；⑦妊娠、哺乳期女性；⑧盆腔或盆底理疗史、受伤史、结构畸形；⑨放射治疗史、手术史。

1.3 方法

1.3.1 动态MRI 检查患者MRI 检查前30 min排空膀胱，饮用水300 mL，使膀胱呈半充盈状，检查中不使用阴道、直肠显影剂。患者取仰卧位，采用超导核磁共振扫描仪（美国GE 公司Signa HDxt 3.0 型）及体部相控阵柔软线圈扫描。常规扫描：首先行T1加权成像（T1-weighted imaging,T1WI）快速自旋回波序列、脂肪抑制T2加权成像（T2-weighted imaging,T2WI）轴位快速自旋回波序列；T1WI 重复时间（repeat time,RT）为600.0 ms，回波时间（echo time,ET）为6.5 ms，层厚为4.0 mm，层间距为0.4 mm，视野为32.0×32.0 cm，激励2.0 次；T2WI 的RT 为5 100.0 ms，ET 为100.0 ms，层厚4.0 mm，层间距为0.4 mm，视野为22.0 cm×22.0 cm，激励2.0 次；矢状位快速自旋回波T2WI：RT 为4800 ms，ET 为90 ms，视野为22.0 cm×22.0 cm，层厚为4.0 mm，层间距为0.4 mm，激励2.0 次；冠状位快速自旋回波T2WI：RT 为5 180 ms，ET 为100 ms，视野为30 cm×30 cm，层厚为4.0 mm，层间距为0.4 mm，激励2.5 次。获取静态MRI 图像。

用梯度回波快速稳态序列行正中矢状位动态MRI检查：RT为3.6 ms，ET为1.6 ms，视野为34.0 cm×34.0 cm，层厚为5.0 mm，层间距为0.5 mm，激励2.0次；冠状位快速自旋回波T2WI：RT为5 180 ms，ET为100 ms，视野为30 cm×30 cm，层厚为4.0 mm，层间距为0.5 mm，矩阵为192.0×272.0，采集59 s。患者根据指示，在动态MRI 扫描过程中重复深呼吸、屏气、用力排便动作3～5 次，获取动态MRI 图像。

1.3.2 TLUS 检查采用超声检测仪（德国西门子公司Sequoia Paraon 型，RAB-6 型凸阵三维容积探头，探头频率6.0 MHz）采集患者TLUS 图像。患者排尿后取截石位，探头紧贴会阴部，指示点朝上，指导患者正确做出Valsalva 动作（患者屏气用力向下加腹压动作）且持续时间≥6 s，采集标准盆底正中矢状切面动态图像3 次存储、分析。取脱垂程度最大的图像分析，将经耻骨联合后下缘水平线作为参考线，测量点在参考线尾侧为负值，在参考线头侧为正值。U 表示膀胱底部最低点，Cx 表示宫颈最低点，R 表示直肠壶腹前壁最低点。

1.3.3 POP-Q分度法检查参照文献[5]行POP-Q分度法检查：医师指导患者Valsalva 动作且持续时间≥6 s 情况下测量阴道壁上解剖标志点（Aa：阴道前壁中线距离尿道外口3 cm 处；Ba：阴道顶端/前穹隆至Aa 间的阴道前壁上段的最远点；Ap：阴道后壁中线距离尿道外口3 cm 处；Bp：阴道顶端/后穹隆至Ap 间阴道后壁上段的最远点；C：宫颈/子宫切除的阴道残端；D：子宫未切除者的后穹隆）与处女膜缘间的距离。

POP-Q 分度法检查分为0～Ⅳ期。0 表示无脱垂，其余分期越大表示器官脱垂越严重。＜Ⅱ期为轻度膀胱膨出；≥Ⅱ期为重度（明显）膀胱膨出；I期为轻度子宫脱垂；＞I期为重度子宫脱垂。

1.3.4 图像诊断及分析所有MRI、TLUS 检查图像由3 位10年临床资质以上的影像学医师独立双盲阅片，意见不同时通过讨论达成一致意见。

TLUS诊断为明显器官脱垂依据[13-14]：U≤-10 mm为明显膀胱膨出；Cx≤15 mm 为明显子宫脱垂；R≤-15 mm 为会阴体活动过度；直肠壶腹部于阴道内凸出≥10 mm 为直肠壶腹膨出。

MRI 诊断为器官脱垂依据[15-16]：根据HMO 诊断系统，在正中矢状位MRI 图像上（患者最大应力情况下）测H 线（耻骨联合下缘至直肠肛管连接处直肠后壁连线，作为器官脱垂程度参考线），正常（0 度）：盆腔器官在H 线上；轻度器官脱垂（1 度）：盆腔器官在H 线下0～2 cm；中度器官脱垂（2 度）：盆腔器官在H 线下＞2 cm～＜4 cm；重度器官脱垂（3 度）：盆腔器官在H 线下≥4 cm。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；相关性分析用Pearson 法。P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 POP-Q诊断结果

POP-Q 分度法诊断139 例疑似POP 患者中，21 例（15.11%）无器官脱垂；23 例（16.55%）单纯子宫脱垂，其中10 例轻度子宫脱垂、13 例重度子宫脱垂；38 例（27.34%）单纯膀胱膨出，其中18 例轻度膀胱膨出、20 例重度膀胱膨出；57 例（41.01%）子宫脱垂合并膀胱膨出。见图1。

图1 30岁女性患者

2.2 MRI诊断POP结果

139 例疑似POP 患者中，99 例患者膀胱膨出（71.22%）（40 例轻度膀胱膨出、28 例中度膀胱膨出、31 例重度膀胱膨出），其中19 例无前盆腔脱垂；64 例子宫脱垂（12 例轻度子宫脱垂、29 例中度子宫脱垂、23 例重度子宫脱垂），其中5 例阴道穹隆脱垂，31例无中盆腔脱垂；肠疝67例（轻度54例、中度8 例、重度5 例），直肠膨出81 例（轻度73 例、中度6 例、重度2 例），其中28 例无后盆腔脱垂。

2.3 TLUS诊断POP结果

TLUS 诊断121 例（87.05%）明显器官脱垂，其中53 例为单腔室脱垂、68 例为多腔室脱垂；98 例明显膀胱膨出，U 点值为-11.87～-25.73 mm，平均（-16.14±3.01）mm；82 例（58.99%）明显子宫脱垂，Cx值为-10.01～12.18 mm，平均（-3.14±0.61）mm；29 例（20.86%）出现会阴体活动过渡情况，R 值为-23.87～-16.02 mm，平均（-18.23±2.12）mm。

2.4 MRI 诊断POP 结果与POP-Q 分度法检查结果的相关性

Pearson 相关性分析结果显示，MRI 诊断POP 与POP-Q 分度法测定的前盆腔（Aa 与膀胱颈至H 线距离、Ba 与U 至H 线距离）、中盆腔（C 与Cx 到H 线的距离）、后盆腔（Bp 与R 到H 线的距离、Ap 与直肠肛管连接处直肠前壁到H 线的距离）呈正相关（r=0.808、0.813、0.859、0.497 和0.483，P=0.000、0.000、0.000、0.030 和0.035）。动态MRI 与POP-Q 分度法测量值见表1。

表1 动态MRI与POP-Q测量值 （cm，±s）

表1 动态MRI与POP-Q测量值 （cm，±s）

诊断方法POP-Q测定动态MRI测定Aa与膀胱颈至H线距离2.01±0.34 0.73±0.12 Ba与U到H线的距离2.79±0.51 1.89±0.32 C与Cx到H线的距离1.67±0.26 2.38±0.41 Bp与R到H线的距离-2.01±0.38-0.62±0.11 Ap与直肠肛管连接处直肠前壁到H线的距离-1.89±0.31 0.12±0.02

2.5 TLUS 诊断POP 结果与POP-Q 诊断结果的相关性

Pearson 相关性分析结果显示，TLUS 诊断POP 与POP-Q 分度法检查的前盆腔（TLUS 测定的U 值，POP-Q 测定的Ba 值）、中盆腔（TLUS 测定的Cx 值，POP-Q 测定的C 值）、后盆腔（TLUS 测定的R 值，POP-Q 测定的Bp 值）呈正相关（r=0.864、0.897 和0.478，P=0.000、0.000 和0.027）。TLUS 与POP-Q 分度法检查测量值见表2。

表2 TLUS与POP-Q测量值 （cm，±s）

表2 TLUS与POP-Q测量值 （cm，±s）

诊断方法POP-Q TLUS前盆腔（Ba/U值）3.17±0.42-18.51±2.87中盆腔（C/Cx值）3.60±0.35-19.64±2.08后盆腔（Bp/R值）2.92±0.32-20.01±2.13

2.6 TLUS、MRI诊断POP结果比较

将POP-Q 诊断作为标准，TLUS 诊断明显膀胱膨出的敏感性为96.84%、特异性为86.36%，MRI 诊断明显膀胱膨出的敏感性为97.89%、特异性为86.36%，差异无统计学意义（χ2=0.205 和0.000，P=0.650 和1.000）。见表3。

表3 TLUS、MRI诊断膀胱膨出结果比较 例

TLUS 诊断明显子宫脱垂的敏感性为97.50%、特异性为91.53%，MRI 诊断明显子宫脱垂的敏感性为97.50%、特异性为93.22%，差异无统计学意 义（χ2=0.000 和 0.120，P=1.000 和 0.729）。见表4。

表4 TLUS、MRI诊断子宫脱垂结果比较 例

3 讨论

POP 病因复杂，产科创伤、肥胖、重体力劳动、遗传因素均与该病发生有关[17]。准确诊断POP脱垂类型及分度是指导合理治疗的关键，误诊会导致不必要的手术，并可能增加术后并发症发生风险，漏诊则会延误POP 患者治疗时机，对患者身心健康造成过多负担。POP-Q 是目前临床公认的POP 诊断、分度方法，但女性盆底为复杂三维结构，仅凭POP-Q 临床诊断无法准确评估POP 患者盆底解剖结构、器官功能状态及后盆腔膨出类型，影像学检查可作为评估POP 的重要补充手段。TLUS、MRI 是临床辅助诊断POP 的常用工具，TLUS 可实时动态显示患者盆底各个水平解剖结构及腔室器官组织结构，直观显示出后盆腔膨出物内容；静态MRI 可显示盆腔器官支持结构缺陷，动态MRI 可显示盆底松弛及POP 程度，是评估女性盆底结构的有效手段。但是何种影像学手段更适用于POP 患者的评估尚未有统一标准。

本研究中Pearson 相关性分析结果显示，MRI、TLUS 诊断POP 与POP-Q 分度法检查的前盆腔、中盆腔、后盆腔均呈正相关，笔者推测POP-Q 诊断中的Ap、Bp 是对于Aa、Ba 点而制定的，两点之间没有明确的解剖结构呼应，与膀胱、子宫相比，肠管的活动度相对较大，直肠、肠系膜中的任意一个器官都可成为膨出器官，POP-Q 诊断准确性有待提高。动态MRI 能够清楚分辨膨出器官，便于临床准确测量。POLLOCK 等[18]也指出临床检查较难分辨肠膨出，而动态MRI 检查诊断POP 更为准确。POP-Q 检查患者取膀胱截石位，动态MRI 检查患者取仰卧位，组织压迫可影响患者后盆腔器官的膨出，这也可能是造成MRI 与POP-Q 诊断后盆腔有差异的原因，故动态MRI 在评估后盆腔POP 比POP-Q 检查更具优势，可作为POP-Q 诊断的有效补充。

本研究中Pearson 相关性分析结果显示，TLUS测定的C、U 值与POP-Q 测定的Ba、C 值高度相关，TLUS 测定的R 值与POP-Q 测定的Bp 值低度相关，其原因可能为：①POP-Q 检查以处女膜缘为参考线，处女膜作为软组织可影响TLUS 探头压力、Valsalva 动作对患者的影响，因而TLUS 一般取位置相对较固定的耻骨联合为参考线，故POP-Q、TLUS 诊断参考线不同，诊断结果也存在一定差异；②患者阴道壁解剖标志点和盆腔器官解剖结构不完全对应，Bp 点和直肠壶腹前壁无直接联系，Bp和R 值难取得良好一致性；③POP-Q 评估表面解剖情况，而TLUS 可显示盆腔内器官真正脱垂最低点；④POP-Q 诊断将处女膜缘（参照点）上记为负值、处女膜缘（参照点）下记为负正值，TLUS 将耻骨联合后下缘水平线（参照线）上为正值、参照线下为负值。临床针对轻度POP 多采取保守治疗，而对重度POP则采取手术治疗，故准确诊断POP 患者脱垂类型、分度对临床选择合适治疗方式至关重要。使用TLUS 可更客观、高效地评估POP 患者病情，便于临床选择更合理、个体化的治疗方法，TLUS 与POP-Q 检查辅助判断POP 会更具有优势。

综上所述，MRI、TLUS 诊断POP 与POP-Q 分度法检查POP 测定值有相关性，MRI、TLUS 在诊断后盆腔脱垂更具优势，动态MRI、TLUS 可作为POP-Q 诊断POP 的有效补充，POP-Q 结合两种影像学检查方法中的一种诊断POP 更准确，临床可根据个体情况选择适合方法。本研究仍存在不足之处，为单中心研究，样本量偏小，后续需开展多中心、大样本量进一步验证本研究结论。