连续性助产护理对产妇分娩效果影响的Meta分析

路诗雨 叶红芳 汪茂莎

(南京大学医学院附属鼓楼医院护理部，江苏 南京 210008)

据第7次全国人口普查数据[1]显示，我国生育率总和已至1.3‰的历史最低水平。低生育率导致了生育政策的更新，从全面二孩到三孩政策的开放，低龄与高龄产妇数量均有所增加[2]。生育年龄的改变会影响母婴预后，在提倡适龄生育的同时更应加强对产妇围产期的保健[3]。常规护理逐渐难以满足产妇围产期的身心需求，亟需有效的助产措施来帮助应对分娩。有研究[4]发现，连续性助产护理能使产妇在围产期获得安全感，并极大地改善产妇分娩结局。连续性助产护理是指助产士小组在产前、产时及产后为产妇及新生儿提供连续性护理，由1993年英国政府在《分娩改革》中首次提出[5]。国外虽已有相关主题的Meta分析[6]，但纳入分析的研究较为早期且试验方法多样，同时无我国文献纳入。本研究重新全面检索国内外随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)并开展Meta分析，进一步探讨连续性助产护理对产妇分娩效果的影响，以期为国内临床操作提供更为可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入及排除标准 纳入标准:(1)研究设计：连续性助产护理对产妇分娩效果影响的中英文RCT。(2)研究对象：产妇(初产妇/经产妇)；年龄≥18岁；不伴有其他躯体性疾病，如糖尿病及妊高症等。(3)干预措施：对照组为常规分娩措施，实验组为连续性助产护理，助产士需全程参与产妇产前、产时及产后的护理干预(产前的护理强调产妇需要接受一段时间的助产士常规门诊咨询或各种形式的孕妇课堂等，而非临产前期入院后的短时间产前护理[7])；不同时合并其他干预措施。(4)结局指标：自然分娩率、产程、产后2 h出血发生率、满意度及新生儿窒息率等分娩结局。排除标准：无法获取全文及数据的文献；重复检出的文献；存在设计缺陷及质量较差的文献。

1.2检索策略 检索万方、中国知网(CNKI)、维普、PubMed、Embase、Web of Science及Cochrane Library文献数据库，纳入所有关于连续性助产护理对产妇分娩效果影响的文章，检索时限从建库起至2022年1月。中文检索词：连续性助产护理/连续性助产护理模式/连续助产护理/连续助产护理模式/连续性助产服务模式/助产士连续护理/团队助产护理/责任制助产护理/团队连续助产/责任制连续助产；产妇/孕妇/妊娠妇女；分娩结局/分娩效果。英文检索词：continuous midwifery * / midwifery-led continuous * / team midwifery /group midwifery/ continuous primary midwifery / continuous team midwifery；gravidity[Mesh]/ maternal/ pregnant；delivery outcomes。检索语言为中英文。检索策略采用主题词与自由词相结合的方法。

1.3文献筛选与资料提取 由2名硕士研究生严格遵循纳排标准独立进行文献查找、筛选及文献一般特征与数据资料的提取，提取内容包括地区、样本量、研究对象、干预措施及结局指标，并进行交叉核对，若有异议则请第3人进行仲裁。

1.4文献质量评价 2名硕士研究生按照Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的中英文文献独立进行文献质量评价，若有异议则请第3人进行仲裁。评价内容包括：随机序列生成；分配隐藏方案；对患者、实验人员及数据评估者是否实施盲法；结果数据不完整；选择性报告结果；其他偏倚来源。所有条目均以低偏倚、高偏倚和不清楚3个指标进行评价。

1.5统计学方法 采用Revman 5.4软件对纳入文献所提取的资料进行Meta分析。(1)效应量合并：分类变量采用相对危险度(RR)和95%CI来进行统计量的分析，连续型变量采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)及其95%CI来进行统计量的分析。(2)异质性分析:若I2≤50%，P>0.01，则提示各研究之间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析。若I2>50%，P<0.01，则提示各研究之间异质性较大，则采用随机效应模型进行Meta分析，随后对纳入的研究进行敏感性分析或亚组分析，寻找异质性来源。(3)发表偏倚分析：对纳入文献绘制漏斗图进行分析。

2 结果

2.1文献检索结果 经过检索共获得原始文献3 633篇。严格按照文献的纳排标准进行筛选后，最终纳入16篇文献[8-23],其中中文文献13篇[8-20]，英文文献3篇[21-23]。文献筛选流程图，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本资料 纳入的16篇文章发表于2000-2021年，总样本量6 573例。纳入文献的基本资料，见表1。

表1 纳入文献的基本资料

续表1 纳入文献的基本资料

2.3纳入文献的质量评价 根据Cochrane协作网偏倚风险评估工具对纳入的16篇RCT研究[8-23]进行质量评价。基线资料均具有可比性(P>0.05)，其中有10篇文献[8、10-13、16、19-20、22-23]描述了随机序列产生的具体方法，2篇[22-23]描述了分配隐藏;但14篇文献[8-21]未对盲法做详细阐述，另外2篇[22-23]采用了单盲法,其中McLachlan等[22]未对参与者的盲法做详细阐述，Mary等[23]未对数据评估者的盲法做出明确说明，但由于大部分结局指标为客观指标，受盲法影响较小，因此，对数据评估者的盲法偏倚评价仍为低偏倚。纳入文献的质量评价，见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4Meta分析结果 见图2(扫二维码可见)。

2.4.1自然分娩率 纳入的16篇RCT[8-23]中，样本量为6 573例，结果显示，I2=66%，P=0.000 1)，表明纳入研究之间存在异质性，见图2-1(扫图2二维码可见)。考虑到异质性来源可能为国内外地区差异，因此，对16篇研究[8-23]按不同地区进行亚组分析。国内的14篇研究[8-21]显示，I2=37%，P=0.08),采用固定效应模型进行分析，差异有统计学意义[RR=1.34，P<0.000 01，95%CI(1.28，1.40)]；国外的2篇研究[22-23]显示，I2=21%，P=0.26,采用固定效应模型进行分析，差异有统计学意义[RR=1.11，P=0.000 5，95%CI(1.05，1.17)]，见图2-2(扫图2二维码可见)。结果显示：地区差异在一定程度上会影响效应量合并，且连续性助产护理可提升产妇自然分娩率。

2.4.2第一产程 纳入的6项研究[8、10、12-13、19-20]中，样本量为836例，由于时间单位不同，故使用SMD效应指标，结果显示：I2=99%，P<0.000 01，纳入研究存在较大异质性，见图2-3(扫图2二维码可见)。对6篇研究[8、10、12-13、19-20]进行敏感性分析发现，异质性来源是陈玉莲等研究[8]，剔除该项研究后，I2=0%，P=0.59，异质性显著降低。原因可能为该研究干预组和对照组的第一产程缩短时间显著高于其他研究组，从而引起较大的临床异质性。对剔除后的5篇文献[10、12-13、19-20]采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：连续性助产护理可缩短产妇第一产程的时间，差异有统计学意义[SMD=-0.58，P<0.000 01，95%CI(-0.75，-0.41)]，见图2-4(扫图2二维码可见)。

2.4.3产后2 h出血率 纳入的5项研究[9-10、12、14、18]中，样本量为454例，异质性I2=0%，P=0.58,采用固定效应模型进行分析，见图2-5(扫图2二维码可见)。结果显示：连续性助产护理可降低产妇产后2 h出血率差异有统计学意义[RR=0.49，P=0.000 7，95%CI(0.32，0.74)]。

2.4.4焦虑评分 根据评分时间段分为产时焦虑评分和产后24 h焦虑评分。产时焦虑评分纳入的2项研究[15、21]中，样本量为760例。结果显示：异质性I2=0%，P=0.95，采用固定效应模型进行分析，差异有统计学意义[WMD=-2.77，P<0.000 01，95%CI(-3.81,-1.73)]。见图2-6(扫图2二维码可见)。产后24 h的焦虑评分纳入的2项研究[10、21]中，样本量为452例，因为采用不同的量表进行量表评分，所以选择SMD效应指标进行分析。结果显示：异质性I2=7%，P=0.30,采用固定效应模型进行分析，差异有统计学意义[SMD=-0.58，P<0.000 01，95%CI(-0.77，-0.39)]。见图2-7(扫图2二维码可见)。表明连续性助产护理可改善产妇待产时及产后24 h的焦虑情绪。

2.4.5护理满意度 纳入的6项研究[9、15、17-19、21]中，样本量为1 482例，异质性I2=44%，P=0.11，采用固定效应模型进行分析，结果显示：连续性助产护理可提高产妇对护理人员的满意度，差异有统计学意义[RR=1.18，P<0.00001，95%CI(1.13，1.22)]。见图2-8(扫图2二维码可见)。

2.4.6新生儿窒息率 纳入的6项研究[9、14-15、19、22-23]中，样本量为3 860例，异质性I2=0%，P=0.95，采用固定效应模型进行分析，结果显示：连续性助产护理未能明显降低新生儿窒息率，差异无统计学意义[RR=0.66，P=0.07，95%CI(0.43，1.03)]。见图2-9(扫图2二维码可见)。

2.5发表偏倚 选取16篇[8-23]纳入研究中均包含的分娩结局，即产妇自然分娩率绘制漏斗图，并进行发表偏倚分析，结果显示：所纳入研究围绕中心线对称分布，尚不考虑存在发表偏倚的可能，其对合并效应量的影响可暂不纳入考虑范围。见图3(扫二维码可见)。

3 讨论

3.1连续性助产护理能有效改善产妇分娩结局 本研究结果显示：相较于常规护理，连续性助产护理可有效改善产妇分娩情况。产妇通过接受连续性助产护理显著提升了自然分娩率，缩短了产程时间，同时提高了对护理人员的满意度，与Sandall等[6]的Meta分析结果一致。但Sandall等[6]的研究结果也显示，产后出血这项结局指标差异并不显著，可能是由于复杂的研究设计、病例组合及环境差异所导致，而本研究由于研究设计及纳入病例的统一性使得该项结局指标差异有统计学意义，产后出血率显著降低。除上述指标外，本研究还纳入了焦虑情绪指标，Meta分析结果显示：连续性助产护理能有效缓解产妇的焦虑情绪，提供正向心理支持。Foster等[24]研究表明，连续性助产护理模式值得应用于大多数产妇，应被视为产妇护理的黄金标准模式。

3.2连续性助产护理对改善新生儿出生结局有待进一步验证 有研究[25]指出，新生儿窒息率与剖宫产率息息相关。但本研究结果显示：与对照组相比，干预组产妇剖宫产率的下降并未显著减少新生儿窒息事件的发生,与Sandall等[6]的Meta分析结果一致。本研究认为导致这一结果的原因可能与纳入标准剔除了伴有并发症的产妇且新生儿出生结局都较为良好有关，各组的新生儿窒息数量在样本数中占比偏少，导致研究结果差异不显著；而Sandall等[6]则认为是复杂的护理干预模式导致的结果。但Cankaya S等[26]研究表明，相较于常规的护理模式，连续性助产护理可有效地降低新生儿产后的重症监护率，改善新生儿产后结局。同时对伴有并发症的产妇，连续性助产护理可有效提升新生儿的Apgar评分[27]。因此，对于连续性助产护理能否显著改善新生儿出生结局，未来有待纳入更多高质量的国内外随机对照试验开展进一步研究，并对不同类型产妇娩出胎儿的出生结局展开分类讨论。

综上所述，连续性助产护理给产妇分娩效果带来了积极影响，为临床工作提供了良好的理论依据。但本文还存在以下局限性：(1)仅检索了公开发表的中英文文献，并排除了未提供完整数据的文献，使得部分结局指标合并效果受影响。(2)本研究纳入的文献在方法学上存在一定的不足，使得结果有偏倚的可能。连续性助产护理为保障产妇围产期安全提供了全新的工作模式，但由于干预周期较长，目前还无法在临床全面开展。期望今后能有更高质量的相关研究来提供更全面、完整和多样性的实验数据，并结合现阶段国内助产模式，为临床实践及围产期安全提供更为可靠的证据支持。