基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的构建

张佳璐 顾春怡 孙丽萍 覃开舟 韩天麟

(复旦大学附属妇产科医院 1.产科；2.护理部；3.门诊部；4.信息科，上海 200011)

随着我国全面两孩政策的稳步实施和各项妇幼健康服务举措的积极推进[1]，许多医疗机构开设了助产士门诊，以满足孕妇及其家庭对于孕产期保健服务知识和技能的需求[2]，加强孕期自我保健意识，改善孕产阶段身心调适和应对能力[3]，减少不良分娩结局的发生[4]。但在医疗资源分配不均及助产士人力资源匮乏[5]的形势下，传统的助产士门诊服务开展受到了一定限制。如出现就诊孕妇人次多与挂号难等服务资源紧张的情况，无法满足广大孕妇的信息需求[6]。同时，现有的助产士门诊所提供的孕期保健指导多限于口头和纸质形式，对孕产妇在整个围产期的自主学习和保健管理的实施缺乏延续追踪，因而无法充分体现服务连续性和实时反馈功能[7]。随着“互联网+”医疗健康服务体系的推行[8]，使得移动医疗高速发展，为资源紧张和延续性受限的问题提供了新的解决思路[9]。但目前国内移动医疗建设较少涉及助产士门诊相关孕产保健信息支持平台的研发，难以充分满足广大孕产妇的信息需求。鉴此，我院助产团队联合医院信息工程部共同研制开发了基于云随访[10]的助产士门诊移动医疗服务平台基础模块，具有针对孕妇信息录入、任务管理、医疗档案、随访记录和工作量统计等功能设置，但该平台目前在助产士门诊信息支持模块及服务内容方面尚需进一步完善。因此，本研究在云随访移动医疗平台的建设基础上，通过文献回顾、德尔菲专家咨询和参与式观察等方法，进一步构建基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案，以期将移动医疗技术充分应用于助产士门诊，及时满足育龄妇女的孕产期保健服务需求，并促进其形成积极的妊娠体验[9]。

1 基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的构建

1.1成立研究小组 本研究小组由5名成员组成，包括1名项目负责人、1名高级实践助产士、1名临床产科管理专家和2名信息技术专家，分别负责研究设计、协调、执行和质量控制等工作。

1.2初步拟定指标

1.2.1文献回顾 检索中国知网期刊网络出版总库、万方数据库、维普全文电子期刊数据库、PubMed和OVID数据库，检索日期为2015年1月-2020年5月，采取自由词与主题词相结合的方式，中文检索词包括“助产士门诊”“孕期保健”“移动医疗”；英文检索词包括“Mobile Medicine”“Midwife Clinic”“Prenatal Care”,共检索出2 899篇文献，最终纳入88篇文献。从中分析提炼出妇女孕期保健服务信息需求的具体内容，主要涉及孕期营养、孕期用药、母胎自我监测、分娩镇痛、分娩计划、新生儿日常照护和母乳喂养等相关方面知识[11-13]。同时，通过文献回顾获取对云随访移动医疗平台设计框架在孕产保健领域应用的最新信息及进展[14-15]。

1.2.2参与式观察法 研究者在征得医院与门诊助产士及孕产妇的允许下，于复旦大学附属妇产科医院的助产士门诊，以参与式观察的方式了解临床实际过程中孕产妇最想了解的孕期保健知识和疑问之处，观察结果与文献回顾所提炼的内容基本一致。同时，在观察过程中，与坐诊助产士进行沟通交流，收集在云随访平台试用过程中遇到的问题及相关建议，并进行归纳总结，为基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的理论框架设计提供思路。

1.2.3专家小组会议 在文献回顾法及现场参与式观察法的基础上，开展专家小组讨论会议，参与会议的专家涉及临床妇产科护理、助产护理管理、妇产科(助产)护理教育及医疗信息技术等领域，形成基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案理论框架的初步设计稿，该设计方案主要包括3大部分内容，分别为孕妇健康信息管理、健康知识库及互动交流圈，其中健康知识库是该方案的主体部分。基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的理论框架初步设计图，见图1。

图1 基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的理论框架初步设计图

1.3编制函询问卷 根据初步设计的基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案理论框架图，自制形成第1轮专家咨询问卷，内容包括：(1)知情同意书及致专家信。(2)专家基本信息。(3)填表说明。(4)助产士门诊信息支持平台的一、二、三级指标。(5)专家对各指标条目的熟悉程度及评分重要性和可行性依据。在咨询问卷中，简要介绍研究目的及意义、相关研究背景及填表说明，同时告知咨询专家可以将修改意见填写在问卷的各级指标后所相应的空格处，将建议增加的条目填写在表格下方的条目增补栏。各指标的重要性和可行性程度按照Likert 5级评分法进行评定，即5分代表“非常重要/非常可行”，4分代表“重要/可行”，3分代表“一般”，2 分代表“不重要/不可行”，1分代表“非常不重要/非常不可行”。

1.4遴选函询专家 于2019年8-12月在上海市范围内选取来自二三级医疗机构中从事临床医院管理、助产护理、临床妇产科护理、妇产科(助产)护理教育以及医疗信息技术等领域的21名专家。函询专家需满足以下条件：(1)从事妇产科临床医院管理、助产护理管理、妇产科护理管理、妇产科(助产)护理教育和医疗信息技术等领域，且具有10年及以上的工作经验。(2)自愿参与本研究。(3)中高级技术职称。(4)对助产士的临床工作有一定程度的了解。

1.5实施专家函询 本研究共完成2轮专家函询，采用当面发放问卷及电子邮件的方式进行。第1轮问卷全部回收后，对咨询数据及结果进行汇总和统计分析，根据德尔菲法的统计学要求，以重要性赋值≥3.5，可行性赋值≥3.5和变异系数(CV)≤0.25的原则为筛选标准[16]，删除不符合筛选标准的指标。对于专家所提出的修改意见和条目增补意见，在充分查证文献的基础上，经专家小组讨论决定是否采纳或修改。将修改完成的第2轮专家函询问卷以邮件形式发放给专家，问卷全部回收后，再次对问卷进行汇总分析，最终专家意见趋于一致。

1.6统计学方法 采用Excel软件录入数据，使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。专家积极性以问卷的有效回收率表示；采用专家权威系数(Cr)表示专家权威程度，由熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)表示；专家意见的集中程度由指标的重要性和可行性赋值均数共同表示；专家意见的协调程度由CV和肯德尔和谐系数(Kendall′sW)表示，CV是指专家对某指标相对重要性以及可行性的协调情况，值越小表明专家间的协调程度越高，一般认为CV应<0.25。

2 结果

2.1专家函询结果

2.1.1专家基本情况 21名专家均来自上海，平均年龄(40.24±4.25)岁；职称：高级职称6名(28.57%)，中级职称15名(71.43%)；平均工作年限(20.24±5.61)年；学历：博士2名(9.52%)，硕士2名(9.52%)，本科15名 (71.43%)，大专2名(9.52%)。

2.1.2专家积极性 通过专家咨询问卷的回收率发现，第1轮专家咨询问卷回收率为91%，问卷有效率100%，专家意见提出率为40%；第2轮专家咨询问卷的回收率为100%，问卷有效率100%，专家意见提出率为10%，表明专家具有较高的积极性。

2.1.3专家权威程度 将专家对指标条目的熟悉程度分为5个等级，专家对不同条目的判断依据分为理论分析、工作经验、国内外资料或同行了解和直觉4个维度，由专家采取自我评价的方式进行。2轮专家Cr分别为0.876和0.88，具有较高的权威性。

2.1.4专家协调程度 第1轮咨询指标的Kendall′sW为0.244，第2轮咨询指标的Kendall′sW为0.275,差异有统计学意义(P<0.05)。各级指标的重要性、可行性得分和CV，见表1。

2.1.5专家意见集中程度 专家意见集中程度用指标的重要性赋值均数及可行性赋值均数表示。见表1。最终各指标条目的筛选遵循满足重要性赋值≥3.5，可行性赋值≥3.5和CV≤0.25的原则，最终形成专家意见一致的基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的框架，见图2。

表1 各级指标的重要性、可行性得分和CV

续表1 各级指标的重要性、可行性得分和CV

图2 基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的框架图

2.2平台试运行

2.2.1平台管理团队 本平台试运行期间成立专业管理团队，由高级实践助产士及信息技术人员组成。平台于2019年底上线，2020年1月投入试运行。平台上线之前由信息技术人员对助产士团队进行平台使用的培训，并根据使用反馈不断改进。助产士负责指导孕妇如何使用该平台及接收推送信息，孕妇可进行孕期保健知识的学习；信息技术人员负责该平台的日常维护。

2.2.2平台使用情况 2020年1-12月，平台注册助产士15名，孕妇1 449例，平台共推送健康知识库模块下的10个知识链接，累积阅读量为2 605例次，主要集中在饮食指导、体质量管理、胎动监测方法、新生儿保健及母乳喂养及产后保健5大知识版块。

2.2.3孕妇满意度 自行设计问卷，包括平台用户体验及服务满意度，采用Likert 5级评分法，评分越高，表明孕妇对平台体验和服务评价越好。收集2020年1-12月共计245例孕妇的调查问卷，对平台使用及服务的总体评价为(4.48±0.59)分，满意度良好，由此说明基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务内容指标的方案具有初步可行性。

3 讨论

3.1基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的构建过程具有可靠性和科学性 采用德尔菲法关键之处在于对专家的选择、咨询问卷的设计和对回收问卷的数据分析，因此，为得到科学、合理且可行的助产士门诊信息支持服务方案，所选择的21名专家涵盖了妇产科(助产)相关临床护理、妇产科相关医院管理、妇产科(助产)护理教育和医疗信息技术等领域，具有平均20.24年的工作经验，且均为中高级技术职称，具有非常丰富的工作经验，为咨询内容提供了有价值的建议。本研究结果显示：专家对函询内容的Cs达0.81，说明专家能够较好地理解问卷中的咨询条目和研究内容，保证了研究的可靠性；本研究中专家Cr为0.88，表明专家权威程度高，第2轮各指标的CV在0～0.15，说明各专家对基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的框架具有较高的认可度，故本研究运用德尔菲法得到的函询结果具有一定的可靠性和科学性。

3.2基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务内容指标分析 本研究初步拟订三级指标体系，分别包括一级指标3个、二级指标7个和三级指标29个，根据第1轮回收的咨询问卷进行结果统计，采用重要性及可行性赋值法并充分结合专家意见，对第1轮专家咨询问卷修改和优化。将指标体系调整为一级指标3个、二级指标7个和三级指标32个，共删除三级指标1个、增加三级指标4个、修改三级指标6个，如在自我监测记录中增加GDM孕妇的饮食及血糖记录，便于GDM孕妇建立饮食调整的健康行为来控制血糖[17]，体现孕期保健健康咨询和指导的个体化特点；在助产士问诊圈中新增助产士介绍、知情告知和满意度调查，将第1轮咨询问卷中的“孕妇通过移动端发起咨询请求，助产士可通过PC网页端和移动端与孕产妇进行双向沟通”和“咨询过程采用文字、图片、语音、小视频和视频等形式，及时解决孕产妇关注的焦点问题”删除，合并为“问诊对话框”这一指标，使助产士问诊圈中的三级指标内容更为简洁、清晰及明确，更加符合现实环境；将信息搜索模块中“在孕妇端设置信息搜索框，与孕产期保健知识库互通”和“孕产妇用户群体通过信息搜索框，输入关键词，从而搜索到对应的孕产期保健知识条目”修改为“快速查找”和“搜索”，将孕妈妈交流圈中的三级指标简化为“动态分享平台”“动态浏览评价”和“热点话题”，同时在问卷中对简化的指标条目进行文字说明，减少由于简化带来的理解偏差。根据第2轮的咨询问卷统计结果和专家意见，最终确立基于云随访平台的助产士门诊信息服务方案的内容指标体系。

基于医院实际情况，以孕产妇信息需求为导向，基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务内容指标的设计研究，通过2轮的德尔菲专家咨询，确立以孕期健康信息管理、健康知识库和互动交流圈为3大板块，在各板块下进行模块细分，形成7个二级指标和32个三级指标。在2轮德尔菲法专家咨询中，专家们提出非常有价值的建议，其中具有较大争议的是孕妈妈互动交流圈这一模块存在的安全漏洞[18]。作为具有丰富经验的临床专家，尤为重视孕妇信息安全和孕妇身心健康，考虑系统可能传递不良信息和虚假广告情况，因此部分专家建议取消这一模块；同时也有专家表明，在充分做好孕妇交流内容的筛选及孕妇身份实名认证前提下，孕妈妈之间的互相交流可以起到促进相互身心健康、减轻孕期心理压力和增加分娩信心的效果[19]。因此，在充分结合专家意见和专家小组讨论的基础上，修改了孕妈妈互动交流圈中的内容指标，以保障孕妇身份信息安全，从而使第2轮德尔菲专家意见趋于统一。

3.3构建基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案的重要价值及意义 本研究所构建的基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案，以孕妇需求为导向，将云随访移动医疗与助产士门诊信息支持服务相结合，具有一定创新性及现实意义。该平台的优化建设是医院信息化护理服务过程中的创新举措，由孕妇通过软件或电脑网页端进入云随访，可在手机或电脑端实现孕期保健知识的学习、交流和咨询等功能，同时也有利于服务提供者更好地开展助产士门诊的孕期动态随访工作，帮助孕妇做好孕期自我管理，加强护患双方互动和双向交流[20-21]。该平台由专业信息技术人员负责把关，采用实名认证方式给予下载权限或浏览权限，增加身份识别功能，保证客户端使用者真实有效的同时，又保护了孕产妇的信息安全及隐私。

综上所述，本研究通过文献回顾，在深入了解孕妇对助产士门诊服务与孕期保健信息需求情况的基础上，结合德尔菲专家咨询法和参与式观察等方法，基于云随访这一移动医疗平台确立形成助产士门诊信息支持服务内容指标的最终方案，该方案科学、合理且可行，具有推广价值和现实意义，以期未来能将移动医疗技术充分应用于助产医疗机构的助产士门诊服务过程，由助产士根据孕产妇个体化的实际动态情况为其提供所需的孕产期保健信息支持服务，达到提高服务效率及促进母婴健康的目的。本研究的不足之处在于仅根据上海地区有关助产医疗机构孕产期保健服务的现状，构建了基于云随访平台的助产士门诊信息支持服务方案，其外推性还有待进一步验证；同时，该方案目前尚未完全应用于助产士门诊的临床实际工作中，暂为平台试运行阶段，后续还需要与医疗信息技术人员不断沟通与调试运行，根据实际情况不断改进和完善。