居家无创正压通气COPD病人延续康复护理方案的构建及应用研究

彭 霞，张 悦，朱金玲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持续气流受限为特征的肺疾病，流行病学数据显示，我国40岁以上人群中COPD患病率达到了13.6%，死亡率达到了2.5%，致残率高达12.5%～25%，对病人健康生活影响极大[1-3]。无创正压通气可在COPD病人呼、吸气末给予压力支持，进而辅助呼吸肌做功，有助于改善病人呼吸症状，缓解呼吸肌疲劳，是缓解居家COPD病人呼吸困难的重要方法[4-6]。COPD病人呼吸困难等症状呈进行性加重，病情易反复发作，加之部分病人出院后难以坚持康复训练，且疾病认知、自我管理能力水平低，对延续性护理需求较大[7-9]。当前文献对COPD病人延续性护理的研究多集中于延续性护理需求、途径等方面，尚未形成完善的护理方案，且缺乏对无创正压通气治疗病人需求的考虑，难以为护理提供依据。本研究基于德尔菲法构建居家无创正压通气COPD病人延续康复护理方案，探究其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2020年4月—2021年8月收治的居家无创正压通气COPD病人100例，纳入标准：符合COPD临床诊断标准；经院内治疗病人病情稳定；购买家用无创正压通气呼吸机；无创正压通气禁忌证；能正常认知、沟通；具备基础自护能力；对本研究内容知情，且自愿加入。排除标准：存在肺间质损害症状；合并有恶性肿瘤或脏器功能异常；合并有其他呼吸系统疾病；伴有严重的自发性气胸；有精神疾病史；因病情加重或死亡退出研究。按随机数字表法分为两组，对照组中男32例，女18例；年龄(58.43±2.15)岁；病程(3.14±1.02)年；COPDⅠ级23例，Ⅱ级27例；干预前自我管理能力测定量表(ESCA)评分(118.32±8.38)分；干预前圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评分(82.34±5.48)分。观察组中男30例，女20例；年龄(59.02±7.40)岁；病程(3.20±0.98)年；COPDⅠ级21例，Ⅱ级29例；干预前ESCA评分(119.03±7.80)分；干预前SGRQ评分(83.02±4.98)分。两组病人性别、年龄、病程、COPD分级、干预前ESCA评分、干预前SGRQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采取常规延续护理，出院前3 d，面向病人开展常规教育，指导出院后服药、用氧及呼吸训练等，并在教育结束后进行考核，确保病人完全掌握了健康教育内容；出院后定期随访，询问病人居家呼吸症状、收集相关测评量表、指导健康饮食与呼吸训练，了解病人问题并给予解答，随访方式有电话或微信随访、家庭随访，电话或微信随访每周1次，出院后3个月内每月1次家庭随访。观察组在对照组基础上应用居家无创正压通气COPD病人延续康复护理方案，具体如下。

1.2.1 居家无创正压通气COPD病人延续康复护理方案的构建

1.2.1.1 文献检索循证支持 ①文献检索策略。中文检索数据库：中国生物医学文献数据库、中国指南网、中国知网、万方数据库、卫生健康委网站；英文检索数据库：美国指南网、PubMed、Medline、Web of Science等。中文检索关键词：居家无创正压通气/无创正压通气/家用呼吸机、COPD/稳定期COPD、延续性护理/延续康复护理/居家护理；英文检索关键词：home noninvasive positive pressure ventilation/noninvasive positive pressure ventilation/home ventilator, COPD/Stable COPD,continuous nursing/continued rehabilitation nursing/home nursing。②文献筛选标准。纳入标准：以居家COPD病人为研究对象；以延续性护理为研究主题；文献发表时间为2018年1月至今；文献语言为中英文；发表于省级及以上级别期刊。排除标准：内容相似或重复文献；新闻报告、会议类或科技报告类论文；无明确结论或证据文献；不支持全文阅读或下载的文献。③证据指标提取。研究人员通过对文献标题、摘要、全文的阅读，提取COPD病人延续康复护理指标，共得到一级指标4个，二级指标16个，三级指标62个。

1.2.1.2 德尔菲法函询准备 ①筛选函询专家。纳入标准：工作年限超过10年；呼吸内科护理、老年护理、社区护理及护理管理相关领域工作；中级职称及以上；有丰富的延续性护理经验；有函询经历；对研究内容感兴趣，自愿参与函询。②形成首轮函询问卷。在文献检索、小组讨论基础上编制首轮函询问卷，分为4部分。卷首语：有感谢语、研究目的、研究内容介绍、问卷填写要求、问卷回收时间。问卷正文：为指标重要性评价，指标评价采用Likert 5级评分法，包括非常不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要，对应分值1分、2分、3分、4分、5分，如专家判定指标存在描述、表达问题，则在指标“修订意见栏”中补充修订意见。专家基础情况：调查项目有年龄、文化水平、职级、工作年限、职务、函询经历。专家熟悉程度与判断依据调查：专家熟悉程度包括非常不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉、非常熟悉5级；内容判断依据有4个维度，分别为理论分析、直观感受、实践经验、参考文献，每维度对应大、中、小3级[10-12]。

1.2.1.3 开展德尔菲法函询 ①函询方式。以电子邮件为专家函询方式。②函询周期。每轮函询周期为1周。③函询开展。研究人员向函询专家电子邮箱发送电子版函询问卷，1周后通过电话或微信方式联系询问专家问卷填写进展，提醒专家按时返回问卷至指定邮箱。首轮函询结束后，研究人员统计函询问卷中指标重要性评分、计算变异系数，剔除“重要性评分<3.5分，变异系数>0.25”的指标，梳理函询专家意见，据此进一步修订、完善指标，进而得到第2轮函询问卷，重复以上步骤，如专家意见趋于一致，则结束函询。

1.2.2 居家无创正压通气COPD病人延续康复护理方案的应用 根据德尔菲法构建的延续性康复护理方案指标设计居家无创正压通气COPD病人延续康复护理，包括出院前建立健康档案、延续康复护理需求评估、制订延续康复护理计划，根据指标“实施周期”“实施频次”开展出院后健康宣教、用药指导、功能锻炼、症状管理、家庭氧疗指导、心理疏导、营养支持，并于每个月月末采用相关量表评估病人肺功能、生活质量、护理满意度。

1.3 评价指标 ①自我管理能力。应用3个月后，借助ESCA评价居家无创正压通气COPD病人自护能力，该量表分为4个维度，有自我概念、自我责任感、健康知识水平、自护技能，维度条目分别为10个、14个、9个、10个，条目评价有完全不像、有点不像、没感觉、有点像、非常像，分值为0～4分，维度评分分为40分、56分、36分、40分，评分高低与自我管理能力高低一致[13-14]。②康复生活质量。应用3个月后，借助SGRQ评价居家无创正压通气COPD病人生活质量，该量表分为3个分问卷，有疾病影响、呼吸症状、活动受限，共有50个问题，分值范围0～100分，评分越高则病人生活受影响越大，生活质量越差[15-17]。

2 结果

2.1 延续康复护理方案构建结果

2.1.1 函询专家情况 ①专家基础情况。研究共选择函询专家15人，年龄(35.48±2.17)岁；工作年限(12.03±2.18)年；本科11人，本科以上4人；职级：中级12人，中级以上3人；职务：临床护理10人，护理管理5人；函询经历：1次10人，≥2次5人。②专家积极系数。根据问卷回收率评估函询专家积极系数，研究共进行了2轮函询，第1轮发放问卷16份，回收有效问卷15份，回收率为93.75%，第2轮发放问卷15份，回收有效问卷15份，回收率为100.00%。③专家权威程度。专家权威程度反映了函询专家在某一方向的权威力度，专家权威系数(Cr)对评价可靠性有显著影响，专家权威程度受内容熟悉程度(Cs)、判断依据(Ca)因素影响，Cr=(Ca+Cs)/2[18-19]，第1轮Ca、Cs分别为0.878，0.902，计算得到Cr为0.890，第2轮Ca、Cs分别为0.880，0.904，计算得到Cr为0.892。

2.1.2 函询协调程度 函询协调程度反映了函询专家对指标是否有分歧，评价指标有变异系数(CV)、肯德尔和谐系数(W)。①CV：研究筛选得到指标的CV为0.063～0.154，均小于0.25。②肯德尔和谐系数：第1轮函询肯德尔系数为0.428(χ2=84.439，P=0.001)、第2轮函询肯德尔和系数为0.431(χ2=95.284，P=0.001)，经检验有显著性(P<0.05)。

2.1.3 延续康复护理方案形成结果 本研究共进行了2轮专家函询，最终得到延续性护理，一级指标4个，二级指标15个，三级指标39个，指标内容及重要性评价，见表1。

表1 延续性康复护理方案指标及其重要性评分

2.2 延续康复护理方案应用结果

2.2.1 两组病人自我管理能力比较 观察组病人自我管理能力测定量表(ESCA)4个维度评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人自我管理能力比较 单位：分

2.2.2 两组病人康复生活质量比较 观察组病人圣乔治呼吸问卷(SGRQ)3个分问卷评分均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组病人康复生活质量比较 单位：分

3 讨论

3.1 德尔菲法构建的延续康复护理方案有较强的科学性、可靠性 遴选研究所涉领域有权威性、积极性的专家为函询对象，从函询专家工作年限、学历、职称结构进行分析，可知函询专家具有代表性与权威性。研究共开展了2轮函询，对应函询问卷回收率分别为93.75%、100.00%，而一般认为问卷回收率超过70%代表应对率良好，由此可知，本研究中函询专家具有较高的积极性。两轮函询专家权威度分别为0.890，0.892，一般认为Cr大于0.80则具有较高权威性，提示本研究中函询专家评价、意见均立足于实践经验、理论基础，函询结果可靠性强[20]。两轮函询协调程度肯德尔和谐系数分别为0.428，0.431，且第2轮协调系数大于第1轮，提示专家对指标认可度趋于一致，函询结果可取。综上所述，研究构建的延续性护理方案科学性、可靠性较强。

3.2 延续康复护理方案可改善COPD病人自护能力与生活质量 研究在居家无创正压通气COPD病人中应用德尔菲法构建的延续康复护理方案，结果显示，观察组病人ESCA 4个维度评分均高于对照组(P<0.05)；观察组病人SGRQ 3个分问卷评分均低于对照组(P<0.05)。出院后，COPD病人脱离了医务人员的有效监管，疾病管理力度下降，对自护能力提出了较高要求。延续性护理的重点是指导、教育病人提升自护能力、疾病管理能力，充分发挥病人的主观能动性，以促进病情恢复；本研究经德尔菲法构建的延续康复护理方案通过手册、微信电话、上门随访多途径宣教、指导，细化延续性护理干预项目及要求，“指导-监督-反馈”联合模式下促进病人掌握相关知识及自护技巧，进而提升病人自护能力。无创正压通气是居家COPD病人自我管理的重点及难点，研究构建的延续康复护理方案将其作为重点，强化家庭氧疗知识宣教、细化家庭氧疗指导，明确了氧疗规范、相关并发症预防，并通过打卡监督病人执行氧疗操作，能确保居家COPD病人无创通气治疗的正常开展，有效缓解呼吸症状，有助于改善病人生活质量[21]。通过病人主述、量表评价明确居家COPD病人症状表现，并从用药、营养、肺功能锻炼、氧疗等角度入手实施干预，可实现对病情的有效管控，缓解呼吸困难，以提高生活质量。

3.3 研究局限性或潜在偏倚 ①循证依据不足。尽管有关居家无创正压通气COPD病人延续康复护理的文献较多，但关于德尔菲法构建居家无创正压通气COPD病人延续康复护理方案的研究少，本研究可参考文献少，导致循证依据不足。②函询专家选取范围受限。研究所选函询专家均来自本院，难以代表全国范围内COPD护理领域专家意见，所得结果的代表性难以得到充分保证，导致结果可能出现偏倚。后续研究应进一步扩大函询专家选取范围，从不同领域、不同层次的医院选取函询专家，进一步完善居家无创正压通气COPD病人延续康复护理指标。③检验样本选取范围受限。考虑研究时间、人力及经费等多方面因素，研究选择本院病人为研究对象以检验护理方案的临床应用效果，样本选取范围与样本量均偏小，易造成应用结果偏倚，后续研究应扩大检验样本选取范围，明确护理方案应用效果，持续完善方案。

综上所述，德尔菲法构建居家无创正压通气COPD病人延续康复护理方案科学性与可靠性强，其在居家无创正压通气COPD病人中的应用，能提升其自我管理能力，有助于改善生活质量。