专科护士主导的多学科团队在卒中急性期吞咽障碍分级管理护理实践中的应用研究

杨海燕，张薇薇，姚 畑，张 敏，施宇佳，陈 芸，景 茜，董贯忠，何文霞

吞咽障碍是脑卒中后常见的临床并发症之一，有研究发现，50%～67%的卒中病人有吞咽障碍，40%的病人会发生误吸性肺炎[1]，误吸性肺炎的30 d死亡率为21%～30%[2]。临床研究也发现大多数卒中吞咽障碍病人在发病后1～2周内吞咽功能可恢复或有所改善[3]，因此早期发现及干预就尤为重要。虽然临床医生已经意识到吞咽障碍管理对于卒中后病人的重要性，但由于缺乏统一、标准的操作规范，我国许多医院对卒中后吞咽障碍的诊断、评价和干预仍然存在不足[4]。而多项研究都提示受过专业培训的护士在早期识别吞咽障碍病人中起到至关重要的作用[5-6]。因此，为进一步探究脑卒中急性期吞咽障碍的规范化管理工作，本研究通过组建以吞咽专科护士为主导的吞咽障碍管理的多学科团队(multidisciplinary team，MDT)，探索在脑卒中急性期吞咽障碍识别和管理中新模式的应用，以期改善脑卒中早期吞咽障碍病人的预后，取得满意效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用队列对照研究，以便利抽样法抽取2019年5月—2020年2月入住某地级市三级甲等综合性医院神经内科的急性脑卒中吞咽障碍病人103例为研究对象，2019年5月—2019年9月收治的急性脑卒中吞咽障碍病人52例为对照组，2019年10月—2020年2月收治的急性脑卒中吞咽障碍病人51例为观察组。纳入标准：①首次发病，符合《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》有关脑卒中的临床诊断标准者[7]；②符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》关于吞咽障碍的临床诊断标准者[8]；③病程<72 h；④意识清楚、能配合完成吞咽功能及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估；⑤均签署知情同意书。本研究经南京医科大学附属常州第二人民医院伦理委员会审核批准。排除标准：①合并存在影响吞咽功能的周围神经肌肉病及帕金森病等；②存在恶性肿瘤、胃肠道疾病及肝肾功能障碍；③原有严重肺部疾病；④既往有吞咽障碍病史；⑤入院时或入院后24 h内体温超过38 ℃。两组病人均为缺血性脑卒中，且两组病人在年龄、性别、受教育年限、病情严重程度、合并基础疾病、入院后24 h内功能性经口摄食量表(FOIS)吞咽功能分级等方面比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组病人一般资料情况比较

表2 两组病人入院后24 h内FOIS量表吞咽功能分级 单位：例

1.2 方法 所有入组病人都给予急性脑卒中常规治疗，对照组由护士在入院后第1次进食和饮水前进行改良洼田饮水试验，发现有吞咽障碍风险的病人给予常规饮食护理、健康教育指导及请康复治疗师介入参与评估治疗；观察组由以吞咽专科护士为主导的MDT实施基于评估的吞咽障碍分级管理。具体内容如下。

1.2.1 成立以吞咽专科护士为主导的卒中急性期吞咽障碍多学科管理小组 根据医院实际情况，并在神经内科专科前期相关工作的基础上[9]，组建以吞咽专科护士为主导的脑卒中急性期吞咽障碍分级管理的MDT，团队成员包括：神经内科医师2人，呼吸内科医师1人，吞咽专科护士1人，神经内科专科责任护士2人，吞咽康复治疗师1人，营养师1人，心理咨询师1人。制定MDT各成员的工作职责：神经内科医生负责病人的病情诊断、治疗方案的制定；呼吸内科医师协助吸入性肺炎的诊断及治疗推荐；吞咽专科护士负责轻-中度吞咽障碍评估与干预、团队沟通协调、治疗效果追踪、病人及家属健康教育、指导并协助专科责任护士执行吞咽康复治疗师及多学科团队制订的吞咽功能干预计划；专科责任护士负责吞咽障碍及营养风险初筛、执行医嘱、护理效果评价、病人及家属健康教育，监测并记录病人体温及肺部情况，监测并记录病人每日进食过程情况及进食量等；吞咽治疗师负责重度吞咽障碍的进一步评估、吞咽功能康复治疗；营养师负责营养不良评估与干预、保证病人的食物达到吞咽治疗师所制定的食物性状和液体的黏稠度，保证充分的营养及水分的摄入；心理咨询师负责有心理问题病人心理评估与干预；同时吞咽专科护士及吞咽治疗师负责对其他组员尤其是专科责任护士进行吞咽相关理论知识及技能的培训。各部门之间的工作协调由神经内科主任及专科科护士长负责。

1.2.2 吞咽障碍筛查、评估工具 根据病人整体情况评估、反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验、容积黏度吞咽测试(Volume-Viscosity Swallowing Test，V-VST)、功能性经口摄食量表等制定《神经内科卒中早期吞咽障碍筛查评估表》，对病人进行吞咽障碍筛查与吞咽功能评估。评估表共5个部分组成。①病人整体情况评估包含5个条目[9]：意识不清不能配合；原有吞咽困难病史；疑似或现存吸入性肺炎症状如发烧、咳嗽等；流涎、口腔分泌物控制能力差；呼吸氧和不佳。以“是”“否”作为判断标准，有任一选项为是则终止，如所有选项均为否，则检查并保持口腔清洁卫生后进入第二部分。②反复唾液吞咽试验[10]，方法：病人取坐位或半卧位，检查者将手指放在病人的喉结和舌骨位置，让病人尽量快速反复吞咽，观察病人30 s内完成的吞咽次数及喉结上下移动幅度(正常应≥2 cm)。结果判定：吞咽次数≥3次(≥80岁)或≥5次(<80岁)则为试验通过，进入第三部分。③洼田饮水试验：让病人先单次饮水3～5 mL，若无不适，再嘱病人饮水30 mL，观察和记录饮水时间、有误呛咳、饮水状况等，5 s内1次喝完无呛咳为Ia级，吞咽功能属正常，可正常经口进食；5 s以上1次喝完无呛咳为Ⅰb级，分2次喝完且无呛咳者为Ⅱ级，均为可疑吞咽异常；能一次喝完但有呛咳者为Ⅲ级，分2次以上喝完且有呛咳者为Ⅳ级，常常呛咳，难以全部喝完者为Ⅴ级，分级在Ⅲ级～Ⅴ级均为存在吞咽异常，分级在Ⅰb级～Ⅴ级的病人则进入第四部分。④容积-黏度测试(V-VST)[11]：通过给予病人进食不同稠度(水、糖浆状、蜂蜜状、布丁状)及容积(3 mL、5 mL、10 mL)[12]的液体，来评估病人吞咽的安全性和有效性。安全性受损相关指标：咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降5%；有效性受损相关指标：唇部闭合不全、口腔残留、分次吞咽、咽部残留。吞咽过程结果解读：安全性及有效性观察指标均未受损，V-VST测试结果为阴性；安全性观察指标无受损，但有效性观察指标有受损，该病人存在口咽性吞咽障碍，可安全吞咽，但有效性受损，这可能影响到病人的营养及水分补充；有安全性观察指标受损，伴或不伴有效性观察指标受损，该病人存在口咽性吞咽障碍，同时吞咽过程的安全性受损提示病人存在误吸风险。通过上述床旁吞咽障碍风险筛查及评估后进入第五部分。⑤使用功能性经口摄食量表(functional oral intake scale，FOIS)[13]评价病人的吞咽功能，将病人吞咽功能由低到高分为7个级别，级别越高吞咽功能越好。1级：不能经口进食；2级：依赖鼻饲进食，最小量的尝试进食食物或液体；3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4级：完全经口进食单一质地的食物；5级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿；6级：完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；7级：完全经口进食，无任何限制。

1.2.3 基于FOIS量表分级的卒中急性期吞咽障碍管理流程 《神经内科卒中早期吞咽障碍筛查评估表》的前三部分内容一般由责任护士完成，如有异常或筛查进入第四部分则吞咽专科护士介入。如所有新入院病人在入院后第1次进食进饮前(2 h内)由专科责任护士运用筛查评估表进行脑卒中吞咽障碍筛查评估，如整体情况评估或反复唾液吞咽试验异常即需汇报吞咽专科护士进行复评，由专科护士确认后报告床位医生，遵医嘱予留置胃管或肠管，予管饲，并请营养师及语言治疗师会诊予协作诊治。如洼田饮水试验为Ⅰa级，指导病人正常经口进食或按疾病治疗要求饮食，分级在Ⅰb～Ⅴ级的病人，则通知吞咽专科护士，由专科护士进一步利用V-VST对病人进行吞咽及进食情况的评估(24 h内)，并采用FOIS量表对病人吞咽功能进行分级评定，并与多学科团队成员根据评定结果共同确定病人营养方式、康复模式等：①1～3级，报告床位医生，遵医嘱予留置胃管或肠管，予管饲营养，并请营养师协助制定营养支持方案，吞咽治疗师会诊明确病变部位及程度，进行吞咽功能康复治疗；专科责任护士落实相关护理措施，专科护士定期跟进协调各成员的工作；②4～6级，汇报床位医生，通知责任护士，密切关注病情变化，由专科护士配合营养师根据吞咽治疗师制定的食物形态和液体稠度制定病人饮食，并由其指导病人及家属如何进行治疗性经口进食，包括进餐环境、进食餐具的准备、食物的制备、进食顺序、进食体位与姿势、进食一口量、进食速度等，并进行基本的吞咽功能训练等，指导病人及家属辨别误吸的临床表现及紧急处理等；③7级，病人正常经口进食，由责任护士根据病人的病情、既往饮食喜好并结合卒中二级预防理念指导病人注意营养均衡，选择低盐、低脂、富含纤维素、维生素等易消化食物。并由责任护士负责督促并保持吞咽障碍病人口腔清洁卫生。

1.2.4 吞咽专科护士主导的MDT团队运行管理模式 吞咽专科护士每周2次跟随床位医师查房，每日早晚两次对科内吞咽障碍病人进行护理查房，掌握病人整体病情及吞咽功能情况，有变化时及时与团队成员沟通。①吞咽功能评定分级在4～6级病人与床位医师协调病人吞咽功能评估、治疗干预措施，吞咽功能分级在1～3级病人与吞咽治疗师协调落实病房康复护理相关干预措施；②检查责任护士吞咽障碍干预护理措施落实情况；③每周定期对吞咽障碍病人进行营养风险筛查与评估，及时与床位医师及营养师协调；④及时关注病人情绪变化，发现问题及时与心理咨询师进行联系。

1.2.5 沟通与协作 为加强团队成员间的有效沟通，组建吞咽管理微信群，及时反馈病人病情变化，调整病人治疗方案等。每月月初由科主任或护士长组织MDT团队成员进行上月工作情况交流，帮助协调处理各部门之间关系，必要时梳理调整工作流程；并通过交流会进行案例讨论、分享，更新知识，以改进现有工作。

1.3 质量控制 通过与吞咽康复治疗师协作并参考相关文献资料[14]制定卒中吞咽障碍管理护理工作手册，以规范和指导卒中急性期吞咽障碍筛查及管理工作。主要内容包括吞咽、吞咽障碍的概念、症状、并发症、卒中病人早期吞咽障碍筛查与评估的目的意义、筛查时机、筛查与评估工具、结果的判读及干预、护理流程、护理书写记录要求等。制定卒中吞咽障碍管理相关质量考核标准，如吞咽障碍筛查与评估操作流程及考核标准，反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验、容积-黏度测试等操作流程及质量考核标准。采用神经内科专科护理质量监测指标进行质量控制分析：将“卒中后入院首次进食进饮前吞咽障碍筛查评估率”“吞咽功能筛查评估正确率”“吞咽障碍病人经口安全进食落实正确率”等设为专科护理质量监测指标，由吞咽专科护士担任质量控制员，指定专人每日收集相关数据，每月进行数据汇总统计分析，将存在的问题及时进行讨论分析并提出有效整改措施并组织落实、追踪。

1.4 评价指标

1.4.1 脑卒中病人吞咽障碍风险筛查评估率 对照组急性期脑卒中病人由专科责任护士在入院后首次进食进饮前(24 h内)前进行改良洼田饮水试验，发现有吞咽障碍风险的病人请康复治疗师介入参与评估；观察组入院后首次进食进饮前(24 h内)由专科责任护士及吞咽专科护士依托《神经内科卒中早期吞咽障碍筛查评估表》完成吞咽障碍风险筛查评估，比较两组统计周期内急性脑卒中病人入院后首次进食进饮前(24 h内)吞咽障碍风险筛查评估率。

1.4.2 吞咽功能疗效改善评价 比较两组病人入院24 h内和干预后14 d吞咽功能改善情况。吞咽功能程度判断采用FOIS量表进行吞咽功能分级评定。疗效判定：①显效——吞咽功能接近正常或干预后提高3级；②有效——吞咽障碍明显改善或提高1～2级；③无效——吞咽障碍改善不明显，干预前后无明显变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.3 吸入性肺炎发生率 比较两组病人住院期间吸入性肺炎的发生情况。吸入性肺炎诊断标准[15]：①有明显的误吸史；②听诊双肺闻及湿啰音；③血常规检查示：外周血白细胞>11×109/L，中性粒细胞>70%；④肺部CT或胸部X线片提示肺部有散在不规则片状阴影，边缘模糊。

1.4.4 留置胃管率 比较两组病人留置胃管率。统计周期内留置胃管病人数与急性脑卒中伴吞咽障碍的总人数的比值。

2 结果

2.1 两组脑卒中病人吞咽障碍风险筛查评估率 观察组入院后首次进食进饮前吞咽障碍风险筛查评估率为85.47%，显著高于对照组51.56%，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 两组病人吞咽功能疗效改善情况 干预后14 d，观察组病人吞咽功能改善总有效率明显高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人吞咽功能疗效改善情况比较

2.3 两组病人吸入性肺炎发生情况比较 住院期间观察组病人发生2例吸入性肺炎，对照组发生8例吸入性肺炎，观察组吸入性肺炎发生率明显低于对照组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组病人胃管留置率情况比较 观察组病人胃管留置17例，对照组胃管留置27例，观察组胃管留置发生率明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组病人吸入性肺炎、留置胃管发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

脑卒中是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一[16]。吞咽障碍是卒中后最为常见的临床并发症之一，其发生不仅可以导致病人误吸、肺炎、脱水、电解质紊乱、营养障碍的发生，而且明显增加了病人死亡和不良预后的风险[4]。早期发现及干预能改善病人预后，但目前尚无公认的脑卒中后吞咽障碍筛查工具及干预方法。

3.1 吞咽专科护士主导的MDT在卒中急性期吞咽障碍规范化管理应用中的可行性 《中国卒中病人营养管理的专家共识》(2013年版)中明确指出卒中病人在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查(A类推荐，1a级证据)，筛查结果异常的病人应由受过培训的专业人员进一步全面评估(B类推荐，2a级证据)[17]，吞咽障碍的评估应在筛查结果异常后24 h内尽快进行[4]。本研究对照组由护士在入院后第一次进食和饮水前用改良洼田饮水试验进行吞咽障碍风险筛查，有风险病人再由言语治疗师进一步评估，但由于人员配置、工作流程等问题，筛查异常的病人24 h内能得到吞咽评估的病人仅为51.56%，吞咽专科护士的加入有效弥补并完善了这一流程的衔接。专科护士是指完成相关教育课程并通过考核，在某一特定专科领域具有熟练护理技术和丰富知识的专家型临床护士[18]，我院吞咽专科护士本身具有神经内科专业护理工作20年以上背景，并通过中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会组织的吞咽专科护士相关教育课程的培训及考核，具有吞咽相关领域理论知识及技能，并取得相应资质。本研究结果显示由于吞咽专科护士的早期介入和参与，急性脑卒中病人入院后首次进食进饮前(24 h内)吞咽障碍风险筛查评估率由干预前的51.56%提升至85.47%，差异有统计学意义(P<0.01)。护士早期、准确识别吞咽障碍病人，能有效缩短语言治疗师进一步专业评估的时间，利于康复师、营养师等多学科团队成员尽早对病人进行治疗和干预[5-6]。具有广博的知识、熟练的操作能力、独立思考能力的护士成了各领域的护理专家，开始逐渐独立为人们提供护理服务.为护士主导服务的发展奠定了基础[19]，本研究也显示在神经内科开展由吞咽专科护士主导的MDT实行卒中急性期吞咽障碍的规范化管理是完全可行的。

3.2 专科护士主导的MDT对卒中早期吞咽障碍规范化管理的有效性 吞咽障碍病人的管理是多学科共同参与的临床管理过程[4]，管理内容涉及病人病情评估、康复指导、营养支持、心理社会支持等多方面。尽管临床医生已经意识到在脑卒中早期吞咽障碍评价与管理的重要性，但常由于临床工作量较大，与病人及时交流的时间较少，不能及时指导病人及家属预防卒中后吸入性肺炎，而专业的言语治疗师、物理治疗师非常缺乏，很难全面关注吞咽障碍病人并做好追踪，无法保证康复锻炼效果的延续性。而护士与病人接触时间长，是最容易观察并发现病人病情变化的群体，但缺乏吞咽相关知识与技能，吞咽专科护士的加入填补了这一领域的空白。有研究显示，对吞咽障碍病人进行早期评估和分级管理不仅能改善病人的吞咽功能和营养状况，而且能降低病人误吸的风险、提高病人的康复效果，进而提高病人的生存质量[20]。本研究由专科护士主导的MDT对早期脑卒中病人进行吞咽障碍风险筛查及吞咽功能的评估，根据FOIS量表将病人的吞咽功能进行严重程度分级，并根据病人不同的吞咽功能分级及评估结果给予个性化的处理措施，同时专科护士每周2次跟随床位医师查房，每日早晚2次对科内吞咽障碍病人进行护理查房，掌握病人整体病情及吞咽功能情况，发现问题及时和团队其他成员进行沟通，实时根据病人吞咽功能和食物摄取情况调整吞咽障碍康复管理策略，有效提高了病人的康复效果。结果显示，观察组康复有效率为80.39%，对照组为59.61%，差异具有统计学意义(P<0.05)。同时由于精准的评估及个性化措施的落实，降低了并发症及留置胃管率。观察组胃管留置率为33.33%，对照组为51.92%；观察组吸入性肺炎发生率为3.92%，对照组为15.38%，以上两项指标比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组2例发生吸入性肺炎原因分析主要是病人及家属对专科护士给予的饮食安全指导未严格执行所致，这也对我们的健康教育指导的有效性落实提出了更高的要求。胃管留置率的降低有效提高了病人舒适度及生活质量，可间接提高病人满意度。因此，通过吞咽专科护士主导的MDT对急性期脑卒中吞咽障碍病人实施的吞咽障碍分级管理干预后，对减少病人并发症和改善吞咽功能是有效的。

3.3 《神经内科卒中早期吞咽障碍筛查评估表》制定的科学性及有效性 目前，临床上吞咽障碍诊断的“金标准”为吞咽造影(VFSS)软管喉内镜吞咽功能检查(FEES)[21]，但由于此类方法属于有创检查，需要专业设备以及专业技术人员和病人的配合，因此在临床使用中受到限制，尤其对于急性期脑卒中病人更是如此，甚至会因此而延误误吸的诊断[8]。目前临床上用于脑卒中病人床旁吞咽障碍筛查工具种类繁多，但缺乏公认统一的标准[4,12]。为了快速有效地提高脑卒中早期吞咽障碍筛查率并缩短筛查时间，我们通过查阅文献[4,8,14]，考虑到吞咽障碍筛查工具的敏感性和特异度，并结合科室既往工作情况，联合运用病人整体情况评估、反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验、V-VST、FOIS量表制定了由护士使用的《神经内科卒中早期吞咽障碍筛查评估表》及筛查评估流程。量表共分为5个部分，前两部分以是非判断法，通过才能进行下一部分的操作，并要求在饮水试验前要求先进行少量饮水试验，通过后才能进行30 mL水试验。考虑到科室人员工作量及受培训情况，前三部分的操作由专科责任护士完成，要求在病人入院后首次进食进饮前(一般2 h以内)完成，有问题再由专科护士进行后续部分的评估操作(24 h内)，这在一定程度上保证了筛查的质量，并缩短筛查时间及提高了筛查率，本研究显示吞咽障碍风险筛查评估率由干预前的51.56%提升至85.47%，差异具有统计学意义(P<0.01)。同时循序渐进式评估流程也保证了病人安全，本研究未发生一例因吞咽障碍筛查评估导致的误吸等不良事件发生。而两组吞咽障碍改善情况比较、吸入性肺炎的发生率比较等也从侧面反映了神经内科卒中早期吞咽障碍筛查评估表在卒中早期吞咽障碍规范化管理应用中的有效性及科学性；与郑晓娜等[22]推荐制定多量表联合应用对病人实施个体化筛查方案的研究结果是一致的。

3.4 专科护士主导的多学科团队的运作促进了护理专业化发展 随着MDT的引进及广泛推广，专科护士参与MDT越来越多，且专科护士在MDT中发挥的作用越来越得到认可[23]。在专科护士主导的卒中急性期吞咽障碍多学科团队的成功建立、运行及原卒中早期康复亚专业护理小组基础上，成立卒中早期吞咽障碍规范化管理亚专业护理小组，组织修订神经内科相关护理常规、工作制度、操作流程、质量考核标准等并组织科内护士进行相关培训；制定吞咽障碍康复护理宣传手册、短视频；开展吞咽障碍护理门诊拓展卒中吞咽障碍病人出院后的延续护理，使出院后的病人还能得到专业的护理康复指导。该模式的运行在提升神经内科护士的吞咽障碍管理专业能力的同时，其他相关专业能力也得到了提高，工作开展以来，护理团队申报成功院级课题1项、发表专业学术论文2篇、发明实用新型专利2项。因此，专科护士主导的多学科团队的运行也促进了临床护理与医学科学的同步发展，推动和促进了护理专业的整体发展。

3 小结

目前，护理作为一级学科，其专业化、专科化发展策略是许多国家临床护理实践发展的方向，具备某一领域专业理论知识及操作技能的专科护士，为护士主导服务模式的出现创造了基本的条件。本研究结果也显示由吞咽专科护士主导的卒中急性期吞咽障碍规范化管理多学科团队的运行模式的实践，有效弥补了临床吞咽康复治疗师短缺的问题，有利于改善卒中早期吞咽障碍病人的临床结局，同时也扩大了专科护士的工作实践范围并丰富了团队协作工作模式。