通道扩张技术在高血压脑出血微创手术中应用研究

陈尚军，左毅，千超，张彬，王海燕，韦鹏方，徐志杰，李云祥，屈新刚，赵刚，王金锋

神经外科高血压脑出血患者、发病时由于头部出血位置深，手术体位关系，大脑皮层切口小，血肿在脑组织深部纵长，无影灯无法进行深部照明等，导致视野显露不足，手术难度增加，而术中除了需借助无影灯光源外，为了看清病变位置，常常用脑压板从各个角度反复牵拉正常脑组织，造成脑组织挫伤，缺血坏死，加重患者神经功能损伤。为此本研究设计了一种高血压脑出血手术专用扩张通道(已申请专利，专利号：ZL 201721459574.0)，可以很好地解决上述问题，扩张通道微创进入脑内，对血肿腔情况进行探查，便于医师在术中明确定位血肿，扩大血肿清除范围，还可对隐匿位置的血肿进行清除[1]。本研究纳入2017年3月—2020年3月陕西省核工业二一五医院收治的100例患者，在临床使用中取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入100例患者，其中男69 例，女31例；年龄36～80岁，平均62岁；浅昏迷32例，中度昏迷41例，深昏迷27例；均于发病后24 h内入院治疗。GCS评分4～13分，其中3～5分25例，6～8分者42例，9～12分者22例，13分11例。头颅CT显示出血量为40～96 mL，其中40～60 mL，57例，61～96 mL，43例 。纳入标准：(1)100例均为原发性脑出血患者；(2)所有手术患者均经神经外科专家委员会讨论，并根据术中情况，需去除骨瓣减压；(3)术前经头颅CT检查(图1)，出血部位位于基底节区；(4)发病24 h内入院，均需急诊手术。排除标准：(1)出血量<40 mL，意识未达到浅昏迷者；(2)继发性脑出血患者；(3)手术方式适合采用小骨窗、神经内镜手术的患者；(4)合并严重脏器功能衰竭、凝血功能障碍患者；(5)出血部位不在基底节区患者；(6)术后复查二次出血者予以剔除。本研究经陕西省核工业二一五医院伦理委员会批准备案，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 100例患者均在全麻下，常规手术开颅，去除骨瓣打开硬脑膜后，应用3D-Slicer软件辅助定位[2]选皮层无血管区皮层造瘘，使用本研究研发的扩张通道(图2、图3)缓慢进入，从内套管内部观察，当内套管尖端发黑时，表明扩张通道已经进入血肿腔，再进入约0.5 cm后，拔出内套管，在外套管前端就可看见血肿，在显微镜、内镜等照明下，在外套管内部清除血肿(图4)，避免吸引器，双极电凝进入血肿腔时损伤正常脑组织。

图1 脑出血术前头颅CT图2 内外套管图3 内外套管套叠图4 内外套管相互套叠进入血肿腔手术示意图

1.3 疗效评价 术后复查头颅CT示，血肿清除干净(图5)。术后通过头颅CT、DTI、神经功能缺损评分采用欧洲卒中量表 ，术后生活能力水平用Barthel 指数，评定3个月时的生活质量，评价患者效果。本组患者手术平均时间(95.21±15.12)min，血肿清除率(98.24±2.31)%，住院时间(20.15±5.04)d，GOS预后评分(4.64±1.42)，取得明显效果。

图5 血肿清除术后复查头颅CT

2 结 果

2.1 手术过程 本组术中去除骨瓣后，剪开硬脑膜脑组织疝出超过1 cm者67例，超过0.5 cm者26例，不疝出者7例。术中血肿清除率均>96%，清除血肿后脑组织塌陷低于骨窗缘0.5 cm者17例，基本持平者42例，高于骨窗缘者41例。

2.2 术后并发症 本组患者，共14例出现并发症，11例出现肺部感染，9例行气管切开，2例出现颅内感染，1例出现下肢静脉血栓。

3 讨 论

高血压脑出血为第二大卒中类型，病死率和致残率高[3]。出血后，血肿导致白质纤维束和血脑屏障等直接损伤，而血肿占位效应导致脑损伤[4]、脑水肿形成，患者血清及脑脊液中，炎性细胞因子大量升高[5-6]。研究表明，脑出血损伤机制、炎症反应在脑出血中的作用机制及内源性血肿清除机制[7]等，均造成神经功能损害，给患者遗留严重的后遗症。及时迅速清除血肿，可提高患者生存率和生存质量，改善预后[8]。如何以最小的手术创伤、快速清除血肿，降低颅内压，减少继发性神经功能损害，至今仍是神经外科医师面临的最主要难题。

目前，国内外对高血压脑出血手术患者，均采用开颅后，皮层造瘘，脑压板牵开脑组织，进入血肿腔清除血肿。由于出血大多位于脑实质深部，加之无影灯光照不足，血肿形状不规则，为了便于手术操作清除血肿，需要用脑压板向各个方向牵拉正常脑组织。脑压板为不锈钢制品，硬度较大，边缘锐利，稍不留神就会造成正常脑组织切割伤，在长时间牵拉下，引起局部脑组织灌注下降或停止[9]，血清及脑脊液中，炎性细胞因子水平大大增加，易造成医源性损伤，加重患者神经功能损害，遗留更多后遗症，故炎症反应在脑出血继发性脑损伤过程中有重要作用[5,10-11]。长时间牵拉脑组织可造成脑挫伤、脑水肿、脑梗死及脑内出血等，其发生率高达10%左右[12]。动物实验表明，因牵拉致脑局部血流量低于10～15 mL/100 g·min-1，持续2 h以上，将发生永久性损伤[13]。为解决上述问题，研发轻巧、多功能性的扩张器，代替人工牵拉脑组织，分散压力，避免造成脑组织功能损伤，成为迫在眉睫的任务。

应用通道扩张技术，进行高血压脑出血手术，当扩张通道进入脑组织后，压力沿脑组织360°向四周均匀分解[14]，避免造成局部压力及应力过高，损伤正常脑组织。通过研究发现，在行颅内血肿清除手术中，该扩张器结构简单，操作方便，可使术区易于显露，透明材质，能动态、多角度地观察血肿腔内及周围脑组织情况[15]，防止损伤脑组织，降低炎性细胞因子水平，改善患者预后[16-18]。使用新型牵开器组较传统组手术时间、皮层造瘘长度、住院时间等方面均具有优势[19]，大大缩短了手术时间，减少污染及感染概率，能够更好地解决深部手术暴露问题，提高手术质量。同时可用于小骨窗入路对颅内血肿进行清除，可有效降低颅内压，减轻脑水肿程度[20]。

随着科学技术及医疗设备的发展，神经外科手术逐渐向精细化，微创化发展，这就要求手术器械更加精细、轻巧、多功能，手术技术更加娴熟、精巧。因此，该产品具有轻巧无污染，操作简便、减轻助手工作强度、损伤小、缩短手术时间、减少感染率、缩短住院时间、节省医疗费用、提高患者预后及生活质量等特点。可制成一次性医疗用品，在高血压脑出血手术中大力推广使用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。