功能性构音障碍儿童口部感觉-运动功能特征分析

刘媛媛，马良，衣明纪，单延春，刘小梅，冯雪英，冉霓

青岛大学附属医院儿童保健科，山东青岛市 266000

0 引言

构音障碍是儿童早期最常见的言语沟通障碍之一，主要表现为构音困难、语音清晰度低于正常[1]。根据不同的发声原因，主要分为功能性、结构性、神经运动性和感知性等类型[2]。其中功能性构音障碍(functional articulation disorders,FAD)是指构音器官无形态及运动功能异常，无听力异常，语言发育可达4岁以上水平，但出现未明确病因的固定的构音错误状态[3]。FAD 患病率约为0.78%～15.6%[1,4-6]，病因尚不完全明确，可能与构音器官的运动情况、遗传、性别构成、语音感知分析及处理、进食精细程度、家庭语言环境、错误的学习方式及亚听力损伤等因素有关[7-10]。口部感觉-运动功能异常会引起构音障碍，因此对言语交流能力会造成一定影响[11]。心理语言学综合模型治疗FAD 疗效显著[12]，口部运动治疗联合语音训练可促进口部运动功能的发育，从而不断提高构音清晰度[11,13]。但大年龄段患儿的构音错误并不会有自愈倾向[14]，仍有部分患儿可延续至学龄期及成人期，对其学习、工作、生活、社会交往等造成不同程度影响[15]。口部运动治疗是解决构音障碍实用且有效的治疗手段，而口部感觉-运动功能评估在FAD 方面目前应用较少。本研究旨在对FAD 儿童进行口部感觉-运动功能评估，为下一步诊疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年6 月至2022 年1 月就诊于青岛大学附属医院儿童保健科的FAD 患儿61 例为病例组，诊断符合美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)-V 中构音障碍诊断标准[16]，其中男性42 例，女性19 例，男女比为2.21∶1；年龄4.0～6.9 岁，平均(5.29±0.81)岁。

病例组纳入标准[2,16]：①年龄4～＜7 岁；②构音器官无形态及运动功能的异常；③听力正常；④智商≥70；⑤构音错误症状持续半年以上；⑥患儿及家庭均说当地语言(北方语系)或普通话；⑦自愿加入本研究并签署知情同意书。

排除标准：①神经精神系统疾病及其他发育障碍性疾病；②对实验不同意或依从性差。

选取青岛市二级幼儿园及小学正常健康儿童90例作为对照组，其中男性60 例，女性30 例，男女比为2.0∶1；年龄4.0～6.9岁，平均(5.20±0.91)岁。

对照组纳入标准：①年龄4～＜7 岁；②无构音障碍；③听力、智力正常；④自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：对实验不同意或依从性差。

本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会审批通过(No.QYFYWZLL25955)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

采用口部感觉-运动评估表[17]对口部感觉，下颌、唇和舌在自然放松状态、模仿口部运动状态和言语状态下的感觉及运动能力进行评估并分级。

4～6岁患儿采用中国韦氏幼儿智力量表[18]，6岁以上患儿采用中国韦氏儿童智力量表[19]，排除精神发育迟滞。受条件限制，本研究选择11 项中的4 项进行简式测验。

采用Conners 父母用症状问卷[20]评估儿童多动问题，多动指数≥1.5分判断为伴多动问题。将病例组分为无多动病例组(n=48)和伴多动病例组(n=13)。

1.2.2 质量控制

所有儿童的各项检查均由专业儿童保健科、口腔科和耳鼻喉科医生完成。口部感觉-运动功能评估测试人员由青岛大学医学院两名硕士研究生担任。测试人员需进行统一培训，熟练掌握测试指导语、测试工具的使用、结果记录的方法及具体的评分标准。对评估分数不一致的项目需再次评估，以确保数据的同质化，记录两位评分者一致的分数。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件建立数据库并进行分析。计量资料符合正态分布，以()表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布，以(秩平均值±标准误)表示，采用多独立样本秩和检验(Kruskal-Wallis)和两独立样本秩和检验(Mann-WhitneyU)。显著性水平α=0.05。

2 结果

病例组口部感觉-运动功能总分及口部感觉，下颌、唇、舌运动得分均显著低于对照组(P＜0.001)。见表1。

对照组4 岁～、5 岁～、6 岁～的口部感觉-运动功能总分，下颌、唇、舌运动得分均有非常高度显著性差异(P＜0.001)，得分均呈现出随年龄增长逐渐增加的趋势。病例组4 岁～、5 岁～、6 岁～的口部感觉-运动功能总分，口部感觉，下颌、唇、舌运动得分均有非常显著性差异(P＜0.01)，得分也呈现随年龄增长逐渐增加的趋势。病例组4 岁～口部感觉-运动功能总分，口部感觉，下颌、唇、舌运动得分均显著低于对照组4岁(P＜0.001)。病例组5 岁～口部感觉-运动功能总分，下颌、唇、舌运动得分均明显低于对照组(P＜0.01)。病例组6 岁～口部感觉-运动功能总分，舌运动得分均明显低于对照组(P＜0.01)。见表2。

对照组男童口部感觉-运动功能总分，下颌、唇、舌运动得分均明显低于女童(P＜0.01)。病例组男童口部感觉-运动功能总分，唇、舌运动得分均低于女童(P＜0.05)。病例组男童口部感觉-运动功能总分，口部感觉、下颌、唇、舌运动得分均低于对照组男童(P＜0.001)。两组女性间比较，除口部感觉得分(P＞0.05)外，病例组均低于对照组(P＜0.01)。见表3。

对照组、无多动病例组和伴多动病例组间口部感觉-运动功能总分，口部感觉、下颌、唇、舌运动得分均有非常高度显著性差异(P＜0.001)。伴多动病例组与无多动病例组口部感觉-运动功能各项得分均无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

3 讨论

口部感觉是早期口部运动发育的前提，自婴儿期开始不断发育完善，婴儿期出现的吸吮、发声、舔咬就是一个学习过程[21]，通过感知运动的学习使口部运动不断完善，促进发声。本研究显示，正常儿童的口部感觉-运动功能总分随年龄增长逐渐增加。口部感觉各年龄段得分均是1.00，无年龄和性别差异，表示正常儿童4岁时口部感觉功能已发展成熟。下颌、唇、舌运动得分均呈现出随年龄增长不断增加的趋向，表明随年龄增长，与发音器官有关的肌肉逐渐灵活，使口部运动功能不断完善和稳定，可获得更多辅音，掌握更准确的发音动作。

语言能力是由大脑控制的，语言中枢位于大脑左半球后部的Broca 区和临近的45 区。女童该区的发育快于男童，同时在对语言材料的视觉刺激和听力辨别能力方面均有显著优势[22]。在语言发育早期，尤其幼儿期，男童语言表达和理解方面的发育晚于同龄女童[23]。性别是影响儿童语言发育的因素，男童在语言表达、理解等方面的发育能力落后于同龄女童[1,24]。

言语、发音是通过下颌、唇、舌等构音器官及肌肉的协调运动而产生。由于口腔肌肉发育不良、错误的发音方式、构音器官的运动协调及语音的辨别认知存在障碍等原因，FAD 儿童大多会存在不同程度的异常运动模式，表现为活动受限、活动过度或分级控制障碍等，无法正确感知、学习和理解各种言语，导致构音能力的发展落后于健康儿童。本研究显示，FAD儿童在口部感觉-运动方面存在年龄、性别差异。随着年龄增长能掌握正确的构音动作并逐渐稳定，可习得更多辅音，同时语言环境及意识的改变，其口部感觉-运动功能也会有不同程度的提高。年龄是FAD 水平的影响因素[23]，随年龄增长构音错误逐渐减少[25]。本研究中病例组男女比例为2.21∶1，提示同龄男童构音发育异常比例远高于女童。同时男童在口部感觉-运动功能评估中的各项得分均较同龄女童差，提示男童语言、构音功能发育晚于女童。男性是构音障碍发生的高风险因素[26-27]。刘开宇等[28]研究结果也显示，FAD 患儿中女童口部运动水平高于男童，与我们研究结果一致。

FAD 儿童可能伴发如多动行为、社交退缩、注意缺陷等系列社会心理情绪问题[29]。本研究显示，伴多动问题FAD 儿童的比例为21.3%(13/61)，高于2021 年学龄前儿童多动行为(1.6%)[30]，也高于刘贵敏等[31]报道的11.5%。本研究还显示，伴多动问题FAD 儿童口部感觉-运动功能评估水平最低，但与无多动问题FAD 儿童比较无显著性差异，考虑可能与以下原因有关。一方面由于样本量较小，其次多动行为问题与FAD 之间有共同的发病机制，彼此互为共患病，而非因果关系。多动和注意缺陷障碍一定程度上会加重构音障碍的严重程度，部分伴多动问题的儿童在理解、表达及语用等方面也存在一定问题。吕自愿等[32]曾报道FAD并发多动注意缺陷儿童在语音矫正治疗方面效果较单纯型FAD 差，因此对并发多动问题的FAD 儿童进行言语矫治的同时还需进行注意力及多动行为的矫正和训练。

综上所述，无论是正常儿童还是FAD儿童，其口部感觉-运动功能均随年龄增长不断发展和成熟，男童落后于女童，FAD 儿童感觉-运动功能较同年龄、同性别儿童发展更为迟缓和落后，因此FAD儿童的语音矫正治疗时有必要结合口部感觉统合训练和各项口部运动治疗。本研究样本量较小，下一步应当增加样本，并针对FAD 儿童口部感觉-运动发展不良进行针对性训练，以利于构音功能的发展和完善。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。