足姿指数评价青少年特发性脊柱侧弯患者足部位置的信度

杨佳曼，王毅，毛志涛，刘通，范德辉

1.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州市 510405；2.广东省第二中医院，广东广州市 510095

0 引言

青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)为青少年在生长发育快速阶段出现的Cobb角在没有潜在先天性或神经肌肉异常情况下超过10°的脊柱畸形[1-2]，包括冠状面侧弯、水平面旋转和矢状面位移[3-4]。AIS 全球发病率为1%～3%[5]，主要表现为腰背部疼痛、姿势改变或肺部疾病[6-7]，足姿和步态改变也是研究的重要内容之一[8-9]。

AIS 可改变脊柱的生物力学结构，导致患者下肢活动和平衡改变，如髋、膝和踝关节移位减少，步长减少、步幅变短、行走速度减慢、足底压力中心漂移指数增加、两足步态周期不对称及下肢活动范围减少等。此外，AIS 患者两足及同一足跟内侧与外侧压力分布不对称，倾向于低足弓和足旋前姿势[10]。有研究使用运动分析仪[11]和MatScan 系统[12]评估足姿，然而，这些设备难以应用于临床。足姿指数(Foot Posture Index,FPI-6)可以快速、方便地观察和测量足部特征，基于三维观察提供足部姿势变化的量化数据[13]，临床医生只需约5 min，无需借助任何特殊设备完成评估。前期研究已证明FPI-6 评估健康中国人的足部姿势有较好信度和效度[14]，本研究探究FPI-6评价我国AIS患者足姿的信度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据信效度研究所需样本量的估算方法[15]，设研究希望以80%概率确保当组内相关系数(intra-class correlation coefficient,ICC)预期值为0.725 时，单边95%可信区间下限≥0.7，根据公式得出样本量最少16例。

2021 年7 月至2022 年4 月，从首次在广东省第二中医院针灸康复科门诊就诊的患者中，及通过微信和海报招募AIS患者35例。

纳入标准：①年龄10～19 岁；②能自主保持静态站立姿势；③无腰背部或下肢手术和损伤史；④无下肢结构性畸形；⑤患者及监护人同意拍摄全脊柱X线片。

排除标准：①过去6 个月或评估期间背部或下肢受伤；②曾经或正在接受足部治疗。

患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

本研究经广东省第二中医院伦理审核〔No.粤二中医(2021)伦审第K69号〕，并在中国临床试验注册中心注册(No.ChiCTR2200055265)。所有患者均签署知情同意书。

1.2 FPI-6

FPI-6 包括6 个项目：距骨头触诊、外踝上下曲率、跟骨额平面位置、距骨关节区隆起、内侧纵弓高度和弧度、足趾可见度。每个项目评分-2～+2，总分-12～+12。0～+5 表示脚处于中立位姿势，+6～+9 表示轻度旋前姿势，≥+10 表示重度旋前姿势；-1～-4表示轻度旋后姿势；＜-5表示重度旋后姿势[16]。

1.3 方法

两名评定者(A、B)均熟练掌握FPI-6 评估标准，评估前经过FPI-6 评分系统自我学习[17]，学习期间可以相互沟通交流，熟悉FPI-6 每个项目。因FPI-6 具有经验效应[18]，两名评定者自我学习后，先完成40次足姿评估，熟悉FPI-6评估方法。

评估前，患者脱掉鞋袜，在平地上自然向前迈出几步，在舒适放松的状态下保持站立位，目视前方，上肢置于身体两侧，评估时告知患者保持该姿势不动。评定者A 先进行第一次评估，先评估左脚再评估右脚；评估一侧脚时，对另一侧脚进行遮盖处理。评定者A 完成评估后，嘱患者保持姿势不变，再由评定者B进行评估。评定数据由专人分别保存。

1周后，评定者A对每例患者进行第二次评估。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 for Windows 进行数据分析。使用ICC 评价评定者间信度和重测信度，评定者间信度评价采用双向随机模型和平均测量值评价；重测信度采用双向混合模型和单个测量值评价[19]。ICC＜0.4 表示信度较差，ICC=0.4～＜0.6表示信度一般，ICC=0.6～＜0.75表示中等信度，ICC≥0.75表示信度较好[20]。采用标准误(standard error of measurement,SEM)、最小可检测变化(minimal detectable change,MDC)和Bland-Altman 图评价绝对信度[21-23]。使用MedCalc 18 软件绘制Bland-Altman 曲线图[24-25]。项目分与总分之间的相关性采用Spearman相关系数评价，r＞0.3表示具有相关性[26]。

2 结果

评估过程中无脱落，35例患者结果均纳入统计。

2.1 评定者间信度

除距骨头触诊ICC=0.564，距骨关节区隆起ICC=0.727外，其余各项ICC＞0.75。见表2。

表2 FPI-6评定者间信度

除距骨头触诊ICC=0.667 外，其余各项ICC＞0.75。见表3。

表3 FPI-6重测信度

2.2 重测信度

2.3 足姿分类

评定者A 进行的2 次评估结果一致，评定者B 进行的评估结果与评定者A 无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表4 三次评估的足姿分类

2.4 绝对信度

FPI-6 总分和各项目分评定者间和重测SEM、MDC，以及95% 一致性限度(limits of agreement,LOA)见表5。评定者间和重测一致性Bland-Altman 图见图1。

表5 评定者间和重测绝对信度

2.5 内部一致性

各项目分均与总分呈正相关(P＜0.01)。见表6。

表6 FPI-6每个项目分与总分间的相关性

3 讨论

FPI-6包括基于三维观察的6个项目，可快速便捷地观察和测量足部特征并提供足姿变化的定量数据[27-28]。该量表已被翻译成多种语言，广泛应用于足姿的评估，具有良好的信效度[13-14,29]。本研究显示，FPI-6对AIS患者的信度良好。

陈泽华等[14]对健康人进行FPI-6 评定，FPI-6 总分及各项目分评定者间及重测ICC＞0.80，优于本研究，原因可能是评估对象的不同。

图2 Bland-Altman散点图

一项研究表明[30]，FPI-6评估老年人足姿的评定者间信度和重测信度不可靠，且低于成人，可能与老年人足部骨结构可视化困难有关。

本研究FPI-6 总分的评定者间信度和重测信度低于Cornwall 等[18]的研究(FPI-6 总分ICC＞0.90)，可能与评定者的经验有关：FPI-6 具有经验或学习效应，建议临床评估者使用该量表进行评估前，至少有20次足姿评估经验。此外，本研究显示，距骨头触诊和距骨关节区隆起两项的评定者间信度较差，建议临床评估者使用期间注意区分细微差异。

ICC 越大，SEM 和MDC 越小，则信度越好[31-33]。本研究显示，FPI-6评估AIS患者绝对可靠性较好，与巴西版FPI-6 评估健康成年人足姿的绝对可靠性结果一致[13]。采用Bland-Altman 图评价，表明评定者间和重测几乎没有系统性偏差，且一致性很好(平均差值分别为0.11和0.02)[34-35]。

各项目分与FPI-6总分正相关，内部一致性良好。

三次评估足姿分类无显著性差异，AIS 患者足姿多为旋前位，可能与研究对象为轻度脊柱侧弯(Cobb角10°～20°)有关，与此前研究结果一致[36]。未来研究可加大样本量，并纳入中、重度患者。

足姿异常可造成行走过程中下肢生物力学改变，从而影响骨盆和脊柱的正常位置，加重AIS 症状；脊柱侧弯和足姿异常相互影响，不利于临床治疗。应用FPI-6有助于了解AIS患者的足型，选择合适的矫形器改变足部负荷，结合传统支具进行治疗，可能会改善足部功能，并有助于制定更有效的预防和干预策略。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。