基于中文版上肢技巧质量测试的改良强制性运动疗法对偏瘫型脑性瘫痪儿童上肢功能的效果

刘鹏，苏春，邵磊，贾梦怡，王海侠，田斯辕，耿开晴，张亚男

1.徐州市康复医院/徐州医科大学附属徐州康复医院，江苏徐州市 221010；2.徐州市中心医院康复医学科/徐州医科大学徐州临床学院，江苏徐州市 221009

0 引言

脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。偏瘫型脑瘫(hemiplegic cerebral palsy,HCP)是临床中最为常见的脑瘫类型[2-3]，偏侧上、下肢痉挛或挛缩，肌力低下，肌张力障碍和感觉运动障碍是该疾病的主要特征，并显著影响HCP 儿童的生活质量[4-6]。当HCP 儿童在发育过程中逐步发现使用健侧上肢更加有效时，尽管患侧上肢的运动障碍十分轻微，也会出现减少使用，甚至不再使用患侧上肢的情况[2]，这也导致健侧上肢过度的补偿性使用，并阻碍HCP 儿童双手能力的发展。在HCP发展早期干预至关重要[7-8]，早期干预原则是支持脑瘫儿童在丰富的环境中积极探索，并进行游戏和日常生活活动等[7,9-10]。

强制性运动疗法是一种通过约束优势手，同时对受累侧上肢进行训练以达到恢复上肢功能为目的的上肢训练方法[11]。改良强制性运动疗法(modified constraint-induced movement therapy,mCIMT)是从强制性运动疗法发展而来，区别在于mCIMT 的训练内容更有针对性和结构性。已有研究证实，两种疗法均对成人脑卒中、婴儿臂丛神经损伤等具有上肢功能障碍者恢复有积极的治疗作用[12-16]。

中文版上肢技巧质量测试(Chinese version of Quality of Upper Extremity Skills Test,Ch-QUEST)是针对痉挛型脑瘫儿童的上肢技巧质量进行评价的工具，对HCP 患儿的上肢功能恢复也有一定的指导性作用[17]。本研究将Ch-QUEST 手册中的游戏活动结合mCIMT，形成基于Ch-QUEST 的mCIMT，对HCP 儿童的上肢功能进行评价和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至11月在徐州市康复医院儿童康复科门诊治疗的HCP 儿童40 例，均符合2014 年中国康复医学会儿童康复专业委员会制定的关于HCP的诊断和分类标准[1]。

纳入标准：①年龄1.5～5.5岁；②粗大运动功能分级(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)为Ⅱ～Ⅳ级；③患儿家长签署知情同意书，并能配合研究。

排除标准：①并发严重的视觉、听觉、认知等障碍，影响理解指令和上肢操作；②不能坚持康复治疗或连续休息10 d 以上；③在最近6 个月内接受过肉毒毒素注射或在本研究期间有肉毒毒素注射计划；④不能配合治疗。

按随机数字表将40 例HCP 儿童分为对照组(n=20)和观察组(n=20)。两组一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经徐州市康复医院医学伦理委员会批准(No.XK-LW-20201116-002)。

1.2 方法

两组均进行常规上肢功能训练，观察组在此基础加入基于Ch-QUEST的mCIMT。

1.2.1 常规上肢功能训练

根据患儿上肢的功能水平选择适当难度、儿童感兴趣的作业活动，进而改善患侧上肢的关节活动度、肌力、耐力、精细运动等上肢功能，如穿珠子、搭积木、拍球、投篮(大球、中球和小球)、绘画涂鸦、日常生活活动训练(进食、穿衣、如厕等)等。每次40 min，每天1次，每周5 d，12周为1个疗程。

1.2.2 基于Ch-QUEST指导下的mCIMT

观察组选用其在Ch-QUEST 的分离运动、抓握、负重、保护性伸展反射分测试中得分最低的作为mCIMT 的针对性训练单元，以Ch-QUEST 手册上的示范游戏动作制定训练计划。如果多个分测试的得分相同并且为最低分数，由治疗师按照分离运动、抓握、负重、保护性伸展反射的顺序，选取靠前的分测试进行训练。

如观察组Ch-QUEST 结果中的分离运动分测试的得分最低，治疗师则选用儿童感兴趣的、分离运动分测试的示范游戏动作制定训练计划，Ch-QUEST 手册上肢分离运动分测试的示范游戏动作见表2。例如，训练计划为肩部(用儿童患侧手触碰治疗师吹出的水泡泡)、肘部(儿童在触碰到水泡泡后与治疗师击掌)、腕部(把可发出声音或光线的玩具的开关放在儿童患侧上肢前臂末端，让儿童屈腕触摸打开)、手指(让儿童的患侧手指敲桌子模拟下雨或敲门的声音)、抓握(儿童用患侧上肢手掌向上的，拿“秘密的玩具”给治疗师看)。治疗时观察组健侧上肢佩戴臂连指手套以限制健侧手腕和手指的活动，治疗师实施上述训练计划，并及时观察和记录不良反应。

表2 Ch-QUEST手册上肢分离运动分测试的示范游戏动作

每隔4 周采用Ch-QUEST 对观察组评价1 次，根据评价结果和儿童的兴趣调整上肢动作；当儿童对某个动作或游戏不感兴趣时，应对动作、游戏、环境进行调整，如可调整位置、姿势、房间、玩具(可带声音、发光或遥控等)，但不应改变动作的基本要求和训练目的。

观察组在完成常规上肢功能训练之后再进行mCIMT训练，每次30 min，每天1次，每周5 d，12周为1个疗程。

1.3 观察指标

训练前后，由1 名具有2 年以上评价经验且不清楚分组情况的治疗师对两组进行评价。

1.3.1 Ch-QUEST[17-18]

采用CH-QUEST 测试评价HCP 儿童的上肢技巧质量。CH-QUEST 包括7 个分测试，21 个项目，84 个题目。7 个分测试中4 个分测试(分离运动、抓握、负重、保护性伸展反射)的满分为100分，取平均值后为该儿童的Ch-QUEST评分。

1.3.2 Peabody精细运动发育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor,PDMS-FM)[19]

采用PDMS-FM 评价儿童的精细运动功能。PDMS-FM 包括抓握能区(grasping,GR)和视觉运动统合能区(visual-motor integration,VI)，共98 个测试项目，每项分值为0～2 分，其中GR 为26 项(原始分52 分)，VI 为72 项(原始分144 分)，PDMS-FM 的原始分总分为196分。

1.3.3 儿童功能独立性评定量表(Function Independence Measure for Children,WeeFIM)[20]

采用WeeFIM 评价HCP 儿童的功能独立性。WeeFIM包括18个项目，分为自理区(自理、括约肌控制)、移动区(移动、行动)和认知区(交流、社会认知)3 个测试区，其中自理区和移动区又组成运动部分(共13项)，其余为认知部分(共5项)。每个项目分1～7级，按顺序从1 级完全依赖辅助到7 级完全独立，可以通过现场观察或询问看护者来进行评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以()表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 Ch-QUEST评分

训练前，两组Ch-QUEST 评分无显著性差异(P＞0.05)。训练后，两组Ch-QUEST 评分均显著增加(P＜0.001)，且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.2 PDMS-FM原始分评分

训练前，两组PDMS-FM 原始分评分无显著性差异(P＞0.05)。训练后，两组PDMS-FM 原始分评分明显增加(P＜0.01)，且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后PDMS-FM原始分评分比较

2.3 WeeFIM评分

训练前，两组WeeFIM 评分无显著性差异(P＞0.05)。训练后，两组WeeFIM 评分显著增加(P＜0.001)，且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后WeeFIM评分比较

3 讨论

本研究显示，在常规上肢功能训练的基础上进行基于Ch-QUEST 的mCIMT 对HCP 儿童上肢功能有明显改善。

Bingöl 等[21]发现mCIMT 对HCP 儿童上肢功能改善比双手强化训练更显著，而且mCIMT 组在整个干预后16 周内均持续改善。Goodwin 等[22]发现设计时长为30 h的强制性运动疗法方案，可提高HCP儿童患侧手的握力和手部感知能力。Hung 等[23-24]发现强制性运动疗法和手-臂双侧强化训练(hand-arm bimanual intensive therapy,HABIT)均可改善HCP 儿童上肢的运动控制，但强制性运动疗法对上肢运动计划、头部控制和步态的改善更为明显。一项专家共识[25]认为在所有关于强制性运动疗法研究中都有一致的积极结果。也有一些研究认为，强制性运动疗法联合其他疗法的效果更好，如动作观察疗法[6]、经颅磁刺激疗法[26-27]和镜像疗法[28]。Eliasson等[29]研究发现，强制性运动疗法对低年龄组HCP儿童手功能的早期发展有积极的影响，也可能有利于手功能的后期发展。但也有研究者认为[9,30-32]，目前有关强制性运动疗法的研究多停留在临床疗效观察层面，各报道的入选标准、限制时间、训练强度、训练频率各异，对强制性运动疗法改善功能的机制尚不明确，进行高质量的大样本随机对照研究、建立标准化的治疗方案及随访体系仍是目前工作的重点及未来研究的方向。

本研究应用基于Ch-QUEST 的mCIMT，通过限制优势侧的活动增加受累侧的活动参与，根据CHQUEST 指导手册中的示范游戏动作制定训练计划，具有一定的针对性和趣味性。一项持续16周的、基于游戏辅助康复项目的研究发现[33]，脑瘫儿童在此游戏项目中的专注度较之前的训练有所提高，父母认为脑瘫儿童在家庭、学校和休闲活动中日常任务的独立程度有所改善。

本研究过程中无不良反应和事件发生，与其他研究者对强制性运动疗法安全性的描述一致[9,26,34-35]。本研究也存在一定的局限性：①尚未对两组HCP儿童进行后续随访，无法对mCIMT 的长期效应进行研究；②在本研究中未设置单一使用mCIMT组、Ch-QUEST组进行对比研究；③本研究的对象为GMFCS Ⅱ～Ⅳ级、1.5～5.5 岁的HCP 儿童，研究结果不具有普遍的代表性。

未来仍需要进一步加大HCP儿童的样本量，开展多中心临床研究，改变常规上肢功能训练与mCIMT的先后顺序或时间间隔，增加上肢关键肌肌电信号、坐姿评价、儿童情绪、家庭指导效果评价等指标，并进行长期的随访，最终形成易于家庭应用及社会推广使用的HCP儿童上肢功能训练方法。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。