输尿管内支架管滞留的临床处理和预防

张 力，邓 林，董晓波，王 凯，张 川

（成都中医药大学附属第五人民医院泌尿外科，四川成都 611130）

输尿管内支架管包括双J管及单J管，因其可以保持或者扩张输尿管内径充分引流尿液维护泌尿系通畅，解除输尿管内源性及外源性梗阻，促进输尿管愈合及控制尿漏等作用，在现代泌尿外科手术中被广泛应用[1,2]。但是，输尿管内支架管大多数为临时放置，需要按期移除或者更换，Ulker等[3]研究报道显示，仍有12%的病人会因为各种原因被遗忘拔出或者更换。Divakaruni等[4]报道显示,由于遗忘，输尿管支架常在体内长期保留可能伴随一些并发症的发生，主要包括：感染、迁移、结痂、钙化（结石形成）、碎裂等。此外，Zahran等[5]及Singh等[6]报告了更严重的并发症，如败血症、肾功能衰竭，甚至死亡。

输尿管支架管由于遗忘取出，在长时间滞留后常伴发结石、断裂、折叠等情况，导致支架管无法通过膀胱镜正常取出[7]。因此，如何高效、规范处理输尿管支架管遗忘后难取出这一并发症，如何预防并杜绝输尿管遗忘此类情况的发生，是泌尿外科医生面临的一大挑战。2015年1月～2020年1月，我科共收治17例由于遗忘导致输尿管支架管难取出患者，并成功进行了内镜下治疗。本次研究总结其发生原因，评估治疗方式安全性，以及针对输尿管支架管遗忘处理提出诊治流程参考及预防措施等，现报道如下：

1 研究材料及方法

1.1 研究材料

回顾性分析2015年1月～2020年1月，成都中医药大学附属第五人民医院泌尿外科收治的17例因输尿管遗忘后不能正常拔管，且需要干预手术的患者。该研究经成都市第五人民医院伦理委员会批准。纳入标准：不能通过膀胱镜移除的输尿管支架管。我们记录患者的年龄、性别、支架管位置(左/右)、留置原因、滞留时间、FECal（Forgotten-encrusted-calcified）分级[8]、是否存在断裂或者分解、治疗方式、治疗时间、住院天数、遗忘原因等基本信息。所有患者术前均行肾输尿管膀胱平片（kidney ureter and bladder，KUB），计算机断层扫描（computed tomography，CT）及尿常规、尿培养等常规检查，以评估双J管位置及状态、感染程度等。

2009年，Acosta-Miranda等[8]提出了FECal分级。Ⅰ级：少许线性包裹在J管的任何位置形成；Ⅱ级：在J管尾部具有少量线性包裹形成；Ⅲ级：环状包裹在J管尾部形成；Ⅳ级：环状包裹完全在J管尾部形成并支架管结痂形成；Ⅴ级：弥漫性和粗大、完全包裹在支架管。

1.2 治疗方法

临床治疗决策基于放射学表现和临床表现决定，如图1所示。尿路感染是整个治疗中关注的重点内容，对尿培养阳性的患者，术前均根据药敏实验给予适当的抗生素治疗，待培养阴性后方进行相应外科治疗。在整个治疗过程中，ESWL治疗方案通常采用1200~1500冲击次数（15.5~17.5 kV）。若ESWL治疗失败，首选内镜手术进行治疗，内镜手术均在全身麻醉下进行。术中选择设备：膀胱镜采用F22膀胱镜（Karl Storz，德国），输尿管镜选择半刚性输尿管镜（Karl Storz，德国），输尿管软镜（Karl Storz,德国）。能量平台选择（Ho:YAG）激光，光纤根据具体需求选择550µm/350µm/200µm。在严重包裹情况下近端或大结石形成，采用硬镜、软镜处理无法达到预期患者，选择在肾镜下俯卧位行PCNL（Karl Storz，德国），利用超声或气压弹道碎石术（瑞士）移除钙化包裹。手术及术后并发症分别为按照Clavien-Dindo分类分级[9]。术后首先通过KUB及CT评估治疗效果，CT检查中无大于4mm的残余碎石块时定义为无石状态。

图1 支架管滞留无法取出患者，临床决策简要流程

2 研究结果

2.1 一般情况分析

本次研究共有男性患者9例，女性患者8例，平均年龄51.82±17.98岁，平均留置时间16.06±13.54月，其中右侧8例（47.1%），左侧8例（47.1%），双侧1例（5.8%）。其中，孤立肾患者一例，术前尿培养阳性率35.29%（6/17）。留置双J管原因：泌尿系结石术后遗忘患者12例；妊娠期间发生结石置管后遗忘2例；肿瘤相关病变2例（1例膀胱癌全切术后，回肠膀胱患者；1例腹膜后肿瘤压迫输尿管患者）；特殊病变1例（腹膜后纤维化）。本次研究中，11例输尿管滞留患者出现不同程度肾积水，其中中度5例，轻度6例，无重度肾积水发生。患者的人口统计和诊疗信息详见表1。

表1 患者的人口统计和诊疗信息

2.2 治疗及转归

17例患者术前按照FECal分级100% Ⅲ级以上（图2），其中Ⅴ级（7/17，41.2%），Ⅳ级（7/17，41.2%），Ⅲ级（3/17，17.6%），术前均未发现支架管断裂现象。通过外科干预，所有患者均成功取出输尿管支架管，成功率100%。其中PCNL+URS处理1例，FURS治疗3例，URS处理10例，URS联合ESWL处理3例，平均住院天数5.59±1.28d，手术时间见表1。在本次研究中，有5例患者进行了包裹结石的成分分析，分析率(5/17，29.4%)，分析结果显示4例是磷酸钙，另1例是草酸钙。所有取出支架均为聚氨酯支架，其最大的安全寿命是3个月。所有患者术后均为出现严重尿路感染及手术并发症。

图2 典型输尿管支架管滞留图片

2.3 遗忘原因及建议分析

本组共17例患者，45岁以下患者7例(41.2%，7/17)，其中大学及以上学历6例（35.3%，6/17），初中1例（5.9%，1/17)；45岁及以上患者10例(58.8%，10/17)，其中学历分布小学7例（41.2%，7/17），初中2例（11.7%，2/17），高中1例（5.9%，1/17）。通过问卷调查94.12%（16/17）能够回忆自己曾行泌尿系结石手术，其中8例知晓自己体内留置支架管，其余9例均遗忘自己体内留置支架管。本次就诊的主要因素为血尿9例，感染5例，疼痛3例。追问患者能否提供出院证明时，最终6例（35.3%，6/17）患者不能提供，其余11例(64.7%，11/17)均能提供。其中因工作生活繁忙遗忘7例，其他原因遗忘患者10例。17例患者中提出希望采用现代化模式如软件定期反复提醒者5例，医院主动提醒10例，希望主要依靠亲人朋友提醒2例。

3 讨论

尽管输尿管支架管在泌尿外科广泛使用，但是支架管可能导致严重的不适和并发症，包括腰椎、疼痛、血尿、排尿困难及下尿路症状等[10]。然而，近年来随着设计和材料的进步，输尿管支架管所导致的不适对于患者更容易忍受，导致病人可能会忘记他们术中留置支架管及术后需要取出，使患者的医嘱依从性降低。El-Faqih等[11]研究报告指出，9.2%的支架在6周内发生包裹，47.5%的支架在6~12周可能发生结石包裹，12周后，高达76.3%的患者可能发生泌尿系结石。同时，本组资料显示支架管滞留时间16.06±13.54月同Ulker[3]的研究16.4±13.25月接近，均远远超过输尿管支架管本身安全寿命，必然增加双J管难以取出风险。

既往研究说明，尿路感染、结石病史、妊娠等均是双J管长期滞留后包裹形成及结石形成的总要因素[12-14]。在本组数据中，有2例妊娠后双J管伴结石形成患者，5例患者伴有严重的尿路感染，同时14例患者具有明确的结石病史，这些都同既往研究结果类似，支持感染等因素是双J管滞留形成结痂、钙化、包裹的高危因素。通过对临床资料的回顾性分析，我们形成了输尿管支架管遗忘滞留后的初步处理流程，并通过内镜治疗安全取出滞留双J管，手术时间37.06±11.9min，5.59±1.28d，且无明显并发症，证明了内镜治疗安全性和有效性。2019年Ulker等[3]报道了相关的输尿管支架管遗忘后评价标准及处置流程，且其手术时间63.3±41.8min，住院时间1.3±0.99d。本研究的流程图与Ulker[3]的评估流程相似但有存在不同，可能更适宜中国患者需求。同时，我们的研究支持Ulker的研究结果，说明内镜治疗安全性[3]，并且回答了Alnadhari团队报告对于标准处置流程探索的疑问[7]。住院时间和手术时间的差异，可能同不同国家诊治流程及手术难度和选择方法有关。

Farsi等[15]及Riedl等[16]研究均提出，输尿管支架管为细菌生长及生物膜形成提供了理想场所，这些细菌的繁殖和生物膜的形成将极大的促进支架包裹的形成。同时Zumstein等[17]指出尿pH值在支架管包裹、钙化的过程中也扮演着重要的角色。变形杆菌等细菌产生脲酶，能将尿素分解成氨，在尿液pH值升高情况下导致沉淀磷酸铵镁(鸟粪石)和磷酸钙晶体形成[17]。在本组数据中，我们发现术前尿培养阳性率为35.29%，同时对5例患者结石成分分析，其中4例为磷酸钙结石，再次证明尿pH值、细菌和生物材料的共同作用对于输尿管支架滞留后并发症产生的重要作用。Monga等[18]提出输尿管支架管的裂解是导致滞留后并发症的重要原因之一，其裂解率为0.3%~10%。但在本组数据中，我们并未发现裂解或碎裂现象，这可能同生物材料、人种、细菌、环境、以及随访时间等均有相关性。

相比能够有效的治愈，更重要的是如何有效的预防此类事件的发生。在本组研究中，通过问卷调查显示，94.12%患者能够回忆自己曾行泌尿系结石手术，其中8例知晓自己体内留置支架管，此8例患者均集中在年轻人及高学历患者。本次研究中，高学历及年轻患者占比较高，分别为41.2%和35.3%，此类人群出现遗忘取管事件主要源于工作繁忙，同时更重要在于患者未能重视医嘱。其余患者均为老年及低学历群体，其遗忘主要原因在于患者及家属本身没有阅读出院证内容，同时对出院病历不够重视，35.3%的患者不能提供出院记录，同样显示出患者本身对自身健康的关注度不足。

本组研究人群中，58.8%希望能够得到医院的督促和提醒，29.4%的患者（主要为年轻人群）希望能够通过APP等现代化模式反复的提醒和督促，同时有11.8%的患者希望由亲属朋友督促和提醒。说明大多数患者还是需要医生的监督，也说明医疗向家庭延伸的必要性，更在另一方面说明，医护人员没有足够强调、错误预判患者及家属对于医嘱的认识，也可能是导致遗忘原因。国外，Divakaruni等[4]报道女性和无医疗保险的患者发生输尿管支架管的风险更高。国内张红等[19]报道显示，输尿管支架管滞留患者主要集中在低学历及老年人群，但本组研究结果较张红等的研究人群从年龄结构及知识结构更接近目前的社会情况，说明如何预防输尿管滞留是严峻的临床健康问题。

目前我科除了采用“三说一写”（三说：术前谈话、术后查房、出院交代，一定要告知患者本人，且至少一名家属；一写：出院证明书写明双J管数目、取管时间），还同时实施延伸护理，包括护士电话回访提醒、科室建立信息化管理、开发支架管APP等多种手段，多维度服务患者，全面实行全程化的健康管理，但是依旧存在遗忘或者疏忽的可能性。最好的方法可能正如Lange等[20]所提出的，在支架设计本身下功夫，即使用生物可降解支架。与可吸收支架相比，生物可降解支架优势更多，如生物可降解支架表面的物理特性会随着支架的降解而不断变化，可能减少细菌相互作用和粘附，调节膜沉积和结壳。此外，可降解支架更柔软，有利于患者的舒适。其他可能的优点包括早期膀胱线圈的退化、防止膀胱刺激和膀胱输尿管反流等等。

综上，输尿管内支架管滞留的内镜治疗是安全、微创、有效的，其具体处置流程具有个体性，也同样存在共性。我们根据其结痂包裹分度及结石位置提出了简要共识性处理建议。通过对滞留原因分析，得出全程化的健康管理机制有助于预防泌尿系手术术后支架管滞留。虽然输尿管支架广泛使用带来一定的并发症，但它们在泌尿外科实践中仍是不可缺少的工具。围绕克服输尿管支架管并发症及杜绝滞留等问题，迄今还缺乏完美方案。因此泌尿外科支架设计将是一个有趣且令人兴奋的领域，我们期待更加完美的材料让我们的诊疗更加的充满美感和温度。