真寒假热型急性扁桃体炎案例3 则*
2022-08-26晏英鲍敏珠邹小芳
晏英 鲍敏珠 邹小芳
1 临床资料
案例1
患者彭某,男,32岁,住址:无锡市胜利新村,门诊号:0806499473,初诊日期:2019 年6 月18 日。主述:咽部干涩疼痛伴发热3d。现病史:患者3d 前无明显诱因出现咽部干涩疼痛,伴发热(38.3℃)、头痛、无鼻塞、流涕等症,口服头孢丙烯片、布洛芬片后发热、头痛稍减,咽干、咽痛无好转,遂来我院就诊。刻下:咽部干涩疼痛,伴发热(37.6℃)。自觉畏寒乏力,食欲差,时时欲睡,轻浅易醒,大小便正常,舌质红,苔薄黄润泽,脉沉细。
既往史:患者患慢性扁桃体炎日久,每遇疲劳,或进食辛辣食物后即急性发作。初起发病时,口服阿莫西林胶囊、布洛芬片,或蓝芩口服液等药物,咽痛缓解,发热可退。近2 年来,慢性扁桃体炎急性发作频繁,几乎每月发作1 次,口服消炎药物、或清热解毒药物后,咽痛、发热均不能缓解,需静脉点滴抗生素、抗病毒药物3~5d,甚至5~7d 方可治愈。并且全身精神状况大不如前,常觉畏寒、疲劳,食欲下降,思睡,醒后仍觉乏力。多家医院建议行扁桃体切除术,患者畏惧,犹豫不决。
实验室检查:WBC:8.57×109mmol/L, 中性粒细胞65.90%,超敏反应C:22.
局部检查:咽黏膜充血,扁桃体Ⅱ度,充血肿胀,色泽嫩红如胭脂,舌红淡胖,苔薄黄微腻、润泽,见图1。
图1 治疗前扁桃体色泽、舌质舌苔(初诊)
阴阳辨证:患者咽痛、发热,扁桃体红肿充血,貌似阳证,但自觉畏寒、疲乏无力,食欲不振,时时欲睡,轻浅易醒,大小便正常,舌质红,苔薄黄微腻、润泽,脉沉细,又似阴证。细观局部又发现,扁桃体充血,但肿势不甚,黏膜色泽嫩红如胭脂,又非实火。细思《类经》:“证之实者,假实也;脉之阴者,真虚也。”该患者应为真寒假热证。
辨病位:《伤寒论》:“少阴之为病,脉微细但欲寐。”[1]患者脉沉细,思睡,恰合少阴病机。又“足少阴肾经,从肾上贯肝、膈,入肺中,循喉咙……”[2],患者以咽痛为主症,提示寒邪在足少阴肾之脏。治则:温肾散寒,潜阳归宅,方选四逆汤(颗粒剂):炙甘草18g、干姜9g、黑顺片9g。5 剂水冲服。
2019 年6 月24 日复诊,患者咽痛消失,发热尽退,精神好转。查:扁桃体充血消失,肿胀消退,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。WBC:5.25×109mmol/L,中性粒细胞48.40%,超敏反应C:9,见图2。
图2 治疗后扁桃体色泽、舌质舌苔(复诊)
经温肾散寒,潜阳归宅治疗后,患者咽痛消失,扁桃体肿胀充血消退,体温恢复正常。鉴于患者仍有畏寒,易疲劳等阳虚表现,继予原方7 剂巩固疗效。随访6 个月未复发。
案例2
患者白某某,女,31 岁,住址:无锡市滨湖区苏宁悦城小区,门诊号:0856501018,初诊日期:2019年3 月20 日。主述:咽痛7d。现病史:1 周前患者疲劳后受凉,出现恶寒发热(体温未测),咽喉疼痛,曾口服中药(甘露消毒丹)治疗,咽痛无明显好转。刻下:咽痛,吞咽时加重,轻度咳嗽,发热(38.4℃),无鼻塞、流涕等症。自觉乏力,饮食、睡眠可,大小便正常,脉沉细。实验室检查:WBC:8.93×109mmol/L,中性粒细胞73.84%,超敏反应C:21。
局部检查:咽黏膜充血,扁桃体Ⅲ度,充血肿胀,少量脓苔附着。舌质淡红,苔薄黄微腻、润泽,见图3。
图3 治疗前扁桃体色泽、舌质舌苔(初诊)
阴阳辨证:患者咽痛,恶寒发热(38.4℃);扁桃体Ⅲ度,红肿充血,少许脓苔附着,浑浊不洁,似属阳、热、实证。而患者口服清热祛湿中药甘露消毒丹,发热、咽痛无好转,提示非湿热邪气致病;患者乏力,大便不干,小便正常,舌质淡红,苔薄黄微腻而润泽,脉沉细均属阴证。再思,患者素体阳虚湿盛,近日工作繁忙,疲劳异常,表卫不固,感寒后,邪气易于直中少阴经络,寒与湿邪结聚喉核,少阴经脉阳气运行受阻,郁而化火,寒湿热化,熏蒸喉核,扁桃体充血红肿,脓苔附着,浑浊不洁。辨证应为寒湿之邪阻滞足少阴经之真寒假热证。治则:温经散寒、祛湿通络、利咽止痛,半夏甘桂汤加减(颗粒剂):桂枝6g、法半夏6g、茯苓10g、桔梗6g、炒薏苡仁10g、补骨脂10g、泽泻10g、甘草6g。5 剂水冲服。
2019 年3 月25 日复诊,患者精神转佳,咽痛消失,体温恢复正常。查:扁桃体肿胀充血消退,舌质淡红,苔薄白,见图4。WBC:8.21×109mmol/L,中性粒细胞59.44%,超敏反应C:5。
图4 治疗后扁桃体色泽、舌质舌苔(复诊)
经温经散寒、祛湿通络、利咽止痛治疗后,患者咽痛消失,体温恢复正常,扁桃体脓苔尽去,红肿消退。鉴于患者仍有咽异物感,舌苔薄白微腻,寒湿之邪未完全清除,继予原方7 剂巩固疗效。
案例3
患者荣某,女,6 岁,住址:太湖国际花园,门诊号:0806207169,初诊日期:2019 年9 月14 日。主述:咽痛伴发热5d。现病史:患者5d 前受凉后,出现咽痛,伴发热(39℃)恶寒、鼻塞、咳嗽等症,曾口服阿奇霉素分散片、头孢地尼胶囊等药物,发热、鼻塞稍减,咳嗽、咽痛无好转,遂来我院就诊。刻下:咽痛,咳嗽,有少量浓痰,伴发热(37.6℃)。精神、饮食、睡眠良好,大小便正常,脉沉细。实验室检查:WBC:14.03×109mmol/L,中性粒细胞60.30%,超敏反应C:1.64。
局部检查:咽黏膜淡红,扁桃体Ⅱ度,充血肿胀,有少量脓苔附着。舌淡红,苔薄黄微腻润泽,见图5。
图5 治疗前扁桃体色泽、舌质舌苔(初诊)
首次辨证论治:患者发病前有外感病史,有恶寒、发热,鼻塞,咳嗽等表证,证属外感;咳嗽有黄脓痰,扁桃体局部脓苔附着,浑浊不洁,舌苔薄黄微腻润泽,似有湿热混杂致病。风湿热邪由口鼻而入弥漫上焦,薰肺则咳嗽有脓痰,蒸灼喉核则扁桃体红肿充血,脓苔附着,遂予以清热祛湿、利咽止痛治疗,方选甘露消毒丹(颗粒剂)加减:焦栀子10g、茵陈15g、连翘10g、杏仁6g、黄芩10g、薄荷6g、荆芥10g、枇杷叶12g、赤芍10g、丹皮6g、射干6g、甘草3g。5 剂水冲服。
2019 年9 月19 日复诊,患者咽痛、咳嗽无好转。扁桃体充血、肿胀亦无明显减轻,脓苔略有增多,舌淡红,苔薄白微腻、水滑,脉沉细,见图6。
图6 治疗后扁桃体色泽、舌质舌苔(初次复诊)
应用清热化湿药物治疗无效,提示辨证有误,幸而患者体质素强,未酿成大错。仔细观察患者扁桃体,肿胀甚、充血轻,附着脓液色白,热像不明显。舌质淡红,苔薄白润泽,脉沉细,证属真寒假热。患者体内素有湿邪,外受风寒,失于表解,口服消炎药物(阿奇霉素分散片、头孢地尼胶囊)引邪入内,寒与湿结聚喉核,阻滞少阴经气运行,阳气郁而化热。治则:经温经散寒、祛湿通络、利咽止痛,方选半夏甘桂汤加减(颗粒剂):半夏6g、桂枝6g、桔梗6g、薏苡仁10g、泽泻10g、干姜3g、炙甘草3g、补骨脂10g,5 剂水冲服。
2019 年9 月26 日复诊,患者精神转佳,咽痛尽除,咳嗽消失。查:扁桃体充血、肿胀消退,脓性分泌物尽除,饮食、睡眠良好,大小便正常,舌质淡红,苔薄白,脉沉,见图7。
图7 治疗后扁桃体色泽、舌质舌苔(再次复诊)
2 讨论
急性扁桃体炎,病可发于阳,也可发于阴。火热炎上为发病之标,而致病之本或虚或实,或寒或热,需结合病史和临床症状详辨。真寒假热型急性扁桃体炎患者,多有长期间断使用清热解毒药物,或抗生素病史,清热解毒药物及抗生素具有寒凉之性,易于损伤脾胃阳气,长期反复使用,多累及肾阳。正如张景岳所云:“阳虚喉痹,非喉痹因于阳虚,乃阳虚因于喉痹也。盖有因喉痹而过于攻击,致伤胃气者;有艰于食饮,仓禀空虚,亦伤胃气者……如作实火治之,则祸如反掌。”[3]案例1 患者彭某即因反复长期口服清热解毒药物,或抗生素,伤及脾肾阳气。足少阴肾经循喉咙,肾阳既亏,阴寒独盛,迫使肾中虚阳循经上浮于咽喉,蒸灼喉核,扁桃体炎急性发作。予以四逆汤治疗温中散寒,回阳救逆应手而验。四逆汤出自《伤寒论·少阴病篇》,由炙甘草(四两)、干姜(二两)、生附子(一枚)组成,甘草味甘性温益气补中,兼以缓附子峻烈之性;干姜味辛性温,暖中阳,散寒邪;附子辛热,驱散阴霾,交接十二经,迎阳归舍,寒邪尽去,虚阳下潜归宅,咽喉上壅之火解散,扁桃体炎症得除。随访6 个月而未复发者,除患者加强饮食起居个人调护外,四逆汤温肾固阳功不可没。《素问·生气通天论》:“阳气固,虽有贼邪,弗能害也……”[4]
寒邪有中经络与中脏腑之不同,中经络则阻碍经中阳气运行,中脏腑则损伤脏腑阳气。案例2、案例3 为寒湿之邪阻滞少阴经络致病。两者发病后均误用寒凉药物,引邪入里,寒与湿邪结聚喉核,阻滞足少阴经中阳气运行,阳气郁而化火,寒湿热化蒸灼喉核。治疗以温经散寒、祛湿通络、利咽止痛为法,半夏甘桂汤加减。半夏甘桂汤出自《喉科家训》:“主治,少阴伤寒,咽痛,下痢,脉沉细,舌白不渴。”药物组成:桂枝、半夏、茯苓、桔梗、薏苡仁、骨脂、干姜、泽泻。半夏味辛、性温,燥湿化痰,消痞散结为君;桂枝味辛、性温,温经散寒,通阳化气,协助半夏散结为臣。薏苡仁、茯苓、健脾渗湿,泽泻泄热利水、降逆化浊,阻断痰湿再生之源;干姜温中散寒,回阳通脉,补骨脂温肾纳气,使浮阳得潜共为佐助;桔梗引药上行为使,全方共凑温经通阳、散寒止痛之功。痰结开、寒邪散,经络通,郁热得解,急性扁桃体炎随之而愈。正如章虚谷《伤寒本旨》所言:“少阴之脉,其直者上循咽喉,外邪人里,阳不得伸,郁而化火,上灼咽痛,仍用辛温开达,使邪外解,则内火散,此推本而治也。若见咽痛而投寒凉,则反闭其邪,必致更重。”[5]