长护险背景下广州市康复护理服务质量提升路径的思考

邓剑峰 曾振明 林诗敏 肖玲瑄 文 萱 林伟彬 周 斌

1 广州中医药大学第三附属医院 广东广州 510145； 2 广州中医药大学 广东广州 511400； 3 暨南大学 广东广州 511400

自2016年成为全国长护险试点城市以来，广州市汲取国内外较为成熟的长护险经验，立足于“因地制宜”和“因需出发”两大原则，分阶段推出试点政策，经历了启动阶段、发展阶段和深化阶段的实践历程，呈现出了平稳运行的良好势头，主要有以下3方面的特色亮点[1]：①首创引入延续护理待遇，实现了医疗待遇和长护险待遇的无缝对接；②借助大数据时代的信息技术手段，建立了高效便捷的长护险一体化管理系统；③重视亲情照护的平衡发展，真正落实新冠疫情下“六稳”“六保”工作理念。作为保障失能人群基本生活条件和提高失能人群幸福指数的健康保险，广州市长护险在探索与试行阶段已经初显成效，在全面推行之初，需要及时防范其基础环节即在康复护理服务上可能出现的不良现象，保障康复护理服务的科学性和规范性。本文旨在调研广州市长期护理险点康复护理服务的现状，并结合相关政策和与关键知情人访谈的结果，从康复护理服务环节涉及的各个主体及其相互关系入手，为切实提高康复护理质量提供可行的优化路径，推动长护险制度的深化以及落实积极应对人口老龄化的理念。

1 前期研究状况

1.1 我国人口老龄化发展趋势需要创新高质量的康复护理服务质量路径

国家统计局第七次人口普查数据显示，我国目前有19 064万人年龄逾65岁，在全国总人口数中占比高达13.50%，与2010年的数据同比上升4.63%[2]。人口老龄化程度的加剧使我国即将从老龄化社会步入老龄社会，同时将面临越来越严重的人口老龄化问题，老年病导致的失能失智人群对于长期护理的需求也随之一路攀升[3]。另一方面，我国家庭结构日益趋于小型化，“四二二”“四二一”结构的家庭已逐渐成为主体，这必然使家庭照护功能不断减弱[4]。此时仅凭家庭经济收入难以负担起老年人特别是失能失智老年人高昂的康复护理费用，“养儿防老式”的传统家庭照护养老模式也明显面临挑战，老年人长期护理需求的解决俨然成为当下的重大民生问题。如何解决失能失智老人的养老问题，为家属及社会减轻负担？被称为社保“第六险”的长期护理保险(long-term care insurance,LTCI,以下简称“长护险”)便应运而生并正为其赋能[5]。随着人口老龄化压力的增加以及积极老龄化观念的不断深入，我国在深化长期护理保险发展改革的同时迫切需要创新高质量的康复护理服务质量路径。

1.2 资料与方法

本文首先运用相关政策梳理和二次数据采集的方法，整理阐述了我国部分城市与国外地区长期护理照护服务的现状，然后结合实地调研的情况总结了广州市提升长护险项目康复护理服务质量的路径；其次，通过对相关政府部门(广州市医保局长护险经办机构相关工作人员)和服务机构的关键知情人进行深入访谈，走访了解了长护险康复护理从业人员以及参保人及家属，询问服务环节涉及的各个主体对于提升康复护理服务质量意见的问题；最后，按照服务环节涉及的各个主体的意见及反馈进行分析梳理及归类，通过与国内(尤其是台湾)、国外(尤其是日本)长护险经验的比较分析，探索提升长护险康复护理服务质量的优化路径。

1.3 我国部分城市与国外相关地区长期护理保险照护服务现状

通过搜集国内长护险试点城市人民政府、人社局和医保局等政府网站关于长护险的相关政策文件和数据资料，与日本相关地区介护保险护理服务内容进行比较和分析，笔者将从护理服务内容、服务人员和保障对象等方面阐述我国部分城市与国外相关地区长期护理保险照护服务的现状。在护理服务内容方面[6]，国内试点城市基本是在国家人社部的政策指导下对保障对象提供基本的日常生活照护和与之相关的医疗护理服务项目。而在做好日常生活相关照护和基本的医疗护理项目以外，台湾偏向于保障者的功能障碍问题增加了康复辅具的购买和心理干预等项目，日本则以长者为本提供了选择多样化的保健医疗服务和福祉服务(服务内容的相关对比见表1)。在服务人员方面[7]，目前大陆的长护险照护服务提供人员的主体是注册护士和养老护理员，而中国台湾和日本相关地区的服务人员则是根据保障对象的服务需求、服务模式的不同而设定不同的人员，其中就包括居家介护员(家庭护工)、通勤介护员(提供通勤服务)和福祉用具专门咨询员等(服务人员的相关对比见表2)。而在服务保障对象方面，国内的试点城市现在不以年龄做为基准来划定，而是以保障对象的功能障碍程度来定标定级，基本以中重度功能障碍为主，部分城市会涉及失智问题方面的涵盖(保障对象的相关对比见表3)。

表1 我国长期护理保险照护服务内容比较

2 广州提升长护险项目康复护理服务质量的路径

2.1 精准补充长护险项目和内容，完善服务项目的系统性和全面性

广州长护险以“因地制宜”和“因需出发”为原则分阶段推出试点政策，截止收稿日期，广州市最新的长护险指导文件是2021年1月1日根据国家医保局和财政部要求对长期护理保险制度进行全面深化改革而出台的《关于印发广州市长期护理保险试行办法的通知(2021)》[8]，该政策进一步扩大了广州市长护险的服务种类，增加专项护理服务项目和设备类使用服务项目，同时再次增加生活照料类服务项目(达41项)和医疗护理服务项目(达34项)。其中生活照料类服务项目包括基础照料项目和按需照料项目两大类；医疗护理服务项目按疾病和功能障碍情况进行康复护理内容分类；专项护理服务项目则包括肢体功能障碍护理、吞咽障碍护理、认知障碍(失智症)护理和造瘘护理4大类；而设备使用服务项目则按照移动辅助器具的种类分为轮椅、个人护理和防护辅助产品以及个人医疗辅助器具3大类。与大陆其他试点城市相比[9]，广州市是唯一明确将康复护理相关内容如吞咽障碍护理、肢体功能障碍护理和认知障碍(失智症)护理等以正式文件的形式纳入长护险服务项目当中，也是第一个将移动辅助器具的使用项目引入到长护险项目当中的城市，极大地增强了广州长护险服务项目的系统性和全面性。

表2 我国与日本相关地区长期护理保险照护服务提供人员比较

表3 我国部分长护险试点城市保障对象对比(截止2022年1月1日)

2.2 按照服务需求周期性优化调整资源配置和人员配备

广州长护险兼顾发展机构照护服务和居家照护服务，以机构照护为基础，逐渐向居家照护延伸，构建起了包括养老机构、医疗机构、护理机构和社区居家养老护理服务机构4种机构形态并存的立体照护服务体系。截止2021年11月30日，广州市签约的提供长期护理服务的机构合计282家，其中养老机构141家、医疗护理机构和护理机构71家、居家护理服务公司61家、设备服务机构9家，机构照护和居家照护的覆盖人数分别达10 095人和589 905人[1]。关于人员配备方面，广州长护险服务提供人员包括注册护士、康复治疗师、养老护理员以及经过定点护理服务机构培训后的保障对象的亲属，其中养老护理员目前是长护险照护服务提供的最大人群，也是与服务对象接触时间最多的群体。同时，广州市重视“亲情照护”的理念和“在地化养老”的养老模式，通过多种不同的途径鼓励保障对象的亲属参加定点护理服务机构培训后考取相关的养老护理员证持证上岗照顾自己的家属，这在大陆的所有试点城市当中也算是首创之举。截止2021年11月30日，广州市登记提供长护险服务的护理员共64 888人，其中亲情护理人员有36 083人，亲情护理人员在所有长护险护理员当中占55.6%，随着政策的逐步深化，这个比例将会越来越大。

2.3 合理扩大保障服务覆盖范围，努力实现长护险项目“走深走实”

随着长护险试点的不断深入，广州市也根据国家医保局和财政部的相关工作要求对长护险制度进行深化改革，2021年1月1日推出的文件明确将全部失能人员(包括重度失能、中度失能和轻度失能)和重度、中度失智人员纳入保障范围，保障人群的范围不断扩大。同部分重点试点城市相比，广州市长护险制度的服务保障对象覆盖人群范围的广度在国内试点城市中名列前茅，对于失智人群(存在认知功能障碍)的关注度也非常高[10]。随着我国人口老龄化的不断加剧，老年人失智(尤其是阿尔茨海默症)所导致的问题将越来越多，而且越来越严重。据世界卫生组织的数据和全球老年痴呆症报告的预测，中国存在认知功能障碍的老年人数量约为1 200万人，占老年人口的5%[11]，预计到2040年将达到2 200万人[12]。面对如此严竣的形势，广州市高度重视失智人群的服务保障问题并率先推出认知功能障碍康复护理的相关服务内容，势必会成为国内所有长护险试点城市中失智人群护理保障的标杆。

3 总结与建议

3.1 广州市长护险康复护理项目在服务提供过程中存在的问题

做为全国首批、广东省内唯一的长护险试点城市，广州市充分借鉴国内外长护险运营管理经验并结合本地实际，在康复护理服务项目提供、服务机构的资源配置和人员配备以及服务保障对象方面不断完善提升，大胆创新、稳步探索，广州市的长护险实施之路走出了自己的特色，取得了阶段性的成效。在访谈中我们也得知，为进一步对广州市长护险康复护理服务内容“提质增效”，完善长护险评估体系以更好地满足参保人的个性化、规范化需求，解决由于缺乏专业人才而导致技术开发落后的问题，广州市卫生健康委员会已经出台《广州市卫生健康委关于推荐广州市老年人照护需求综合评估人员库人选的通知》(穗卫函〔2021〕1427号)并召集康复和护理领域的相关医务人员入组长护险专家库，希望进一步完善长护险评估体系，同时促进长护险康复护理项目系统化、规范化管理。现场调研中我们也发现了长护险项目在实际运营过程中还存在康复护理项目服务评价标准缺失、服务提供者职业素养和专业能力偏低以及缺少针对性监管制度等问题。具体表现在：①康复护理服务项目实际提供内容较单一，无法满足服务对象的多元化需求：尽管广州长护险政策对于服务项目的内容设置和功能类别作了比较系统全面的制定，但是在实际运行当中却还有很大的差距，实际服务内容多局限于日常生活照料和简单的医疗护理安排，康复项目方面的服务提供很受限，无法满足不同服务对象的个体化康复护理需求，尤其是老年人精神和心理方面的积极引导；②康复护理人员缺口大且专业技术能力偏低，康复养老护理员的人才队伍建设落后：在长护险项目中，能够提供康复护理服务的康复治疗师和从业护理员人数很少，很多是由护工或者相关亲属经过培训后充当，人员流动性也很强，由于照护者缺乏对失能失智群体的综合评估能力而导致潜在护理风险和对老年人照护过度的现象普遍存在；③监管部门对于长护险服务机构、服务提供人员以及服务保障对象的监督举证困难、难以全面防范：部分长护险服务机构为抢占市场份额会采取“拉拢”和“吸纳”老人进行服务的不规范手段，加上信息技术系统在长护险服务市场上未能完全发挥其实时监管的作用，使得长护险服务内容与流程的真实性和规范性难以确保。

笔者按照广州市长护险康复护理服务环节涉及的各个主体及其相互之间的关系进行进一步梳理，对应服务提供者(护理机构和康复护理人员)、服务享受者(参保对象)和服务监管者(医保局长护险经办机构和第三方监督机构)3个环节主体，结合调研以及访谈过程中发现的长护险康复护理服务各个环节存在的问题进行分析归纳，这些问题将成为接下来改进的重点，也为进一步总结长护险康复护理服务质量的优化路径提供理论基础。首先，个体化、多元化的康复护理服务内容是满足长护险参保对象需求的基础，也是长护险持续发展的关键[13]。其次，护理机构和康复护理人员作为服务的提供者，护理机构的管理模式以及康复护理人员的职业素养和专业技术水平又直接关系到服务的水平和质量，这是决定康复护理服务质量水平的根本因素[14]。最后，完善的监督管理制度可保障长护险相关监管部门与长护险点、康复护理员和参保人员之间相互关系的正常有序运转，更能明确康复护理服务中各方主体的权利与义务，从而实现长护险项目的平稳、高效运转[15]。

3.2 实现广州市长护险康复护理服务质量提升的着力点

3.2.1 多措并举，着力推进长护险项目的人才队伍建设 技能人才是人才队伍的重要组成部分，而康复护理人员是为失能失智人群提供服务的直接主体，是长护险服务的关键环节，康复护理人员的素质决定了康复护理服务的质量，在推动长护险可持续发展和保障失能失智人群需求方面发挥着不可或缺的作用[16]。现阶段，国家大力推动医联体政策，鼓励并支持上级医院与基层卫生院、社区卫生服务中心签订医疗协作服务对口帮扶协议，在人才和技能方面进行对口帮扶。相对应地，我们也应积极探索基层卫生院、社区卫生服务中心与长护险服务点开展“1+1”“1+n”对口帮扶的途径，努力为长护险服务点赋能，真正让长护险项目能够提质增效。另一方面，进一步发挥三甲医院康复护理高职称技术人员的专家优势，在现阶段形成专家库资源优化评估方式方法的前提下，进一步探索如何通过专家资源提升长护险照护者在平常的工作当中对于失能失智人群的综合评估能力以及划分照护服务项目风险等级，从而推进照护服务的规范化，使康复护理项目更加有序合理，分工协作更加紧密。

3.2.2 进一步巩固充实长护险康复护理服务项目，织密织牢失能失智老人保障网 设置个性化、多元化的康复护理服务项目，是满足不同服务对象需求的基本保障。而进一步扩大优质康复护理服务覆盖面，优化服务流程，持续开展优质康复护理服务，是推动长护险可持续发展的基本要求[17]。广州市在多年的经验积累以及改革创新下，基本已经形成系统、全面的长护险康复护理服务项目体系，但是服务项目的实际实施情况及效果却不尽人意。因此，建议在提升从业人员技能水平以及规范服务流程的前提下，可以着重从“陪护看病”和“饮食指导”等方面深入推进，创新“互联网+康复护理服务”模式[18]，提升长护险项目中康复护理的服务内涵，走深、走实个性化、多元化的康复护理理念，织密织牢失能失智老人保障网。

3.2.3 全面提高长护险监管的力度和精度，以期实现“有章可循”“有法可依” 对康复护理服务质量的有效监管是保障长护险服务专业性的重要内容，而长护险监管机制是以问题为导向、扭转长护险被动局面、提升保障绩效的服务需要，是建立更加公平可持续的长护险制度的内在逻辑。与国外经验丰富且长期运行的长期护理服务体系相比，广州市乃至全国的试点还处于摸索进步中，制度的完善特别是监管机制的建立不可能一蹴而就。经过本次的调研以及与相关职能部门关键知情人的访谈，笔者认为广州长护险监管机制的建立可从3方面考虑：①对服务提供方即长护险服务点和康复护理从业人员的制度约束；②明确监管机构的监管权力和执法权力；③长护险服务点赋权，利用相关规章制度压实长护险服务点对于康复护理服务人员的实际管理权力。通过出台相关监督管理办法明确长护险服务监管细则，将长护险违规行为的认定标准、预警范围、制定处罚裁量基准，如责任免除、钱款讨回、停止新增服务对象、罚款等内容进行严格规定，全面提高长护险的监管力度和精度，以期实现“有章可循”“有法可依”[19]。

积极探索长护险康复护理服务质量的提升路径，长护险政策必将以更专业、更贴心的姿态面向广大社会人群，切实解决失能人员的真正需求，让来自政府、机构和社会的关怀具体、高效地温暖到每一个参保人员。优化长护险服务，一起向未来！