固定-活动义齿咬合重建修复牙列缺损对患者咬合功能及颞下颌功能的影响

姜备燕，姜实燕，毛和章

牙列缺失常发生于中老年人，对患者日常咀嚼、发音及下颌功能产生影响，使患者生活质量大大降低[1-2]。牙列缺失患者的牙冠参差不齐，严重者会表现出残根状，因而造成亚冠垂直距离不足及牙槽骨骼吸收等，导致咬合功能异常，临床修复也很困难，需要进行手术[3-4]。可摘局部义齿修复通常用于治疗牙列缺损，其能恢复患者原有的咬合高度，但咬合高度得不到提高，也无法很好的协调咬合肌肉，其产生的并发症也不容忽视，易导致义齿出现折断的情况[5]。而咬合重建中制定固定的义齿对患者的牙列结构具有较强的支持力与稳定性[6]。目前，针对固定义齿修复术与可摘局部义齿修复术两种治疗方式的探讨已有大量临床研究，但是对咬合力及咬合肌群的影响研究较少，尚存在争议[7-8]。本研究通过观察咬合重建固定义齿修复术对牙列缺失患者咬合功能及颞下颌功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2020 年10 月在浙江省岱山县中医医院就诊的牙列缺失患者110 例，纳入标准：（1）牙本质暴露超牙面1/3，牙齿切缘或牙合面釉质损毁；（2）口腔卫生良好；（3）龋病易感性低；（4）患者知情同意。排除标准：（1）后牙游离端缺失；（2）有严重颌骨畸形；（3）合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍等严重疾病；（4）有精神疾病。根据治疗方案不同分为固定组57 例和活动组53 例，两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 活动组按照患者的牙槽骨吸收程度和牙齿松动情况来选取义齿内聚的角度，以明确修复体的使用方法、人工牙排列及基托范围等内容，预留出0.5～0.8 mm 肩台，各基牙应取得共同就位道。在完成基牙后制取印模，印模由水粉剂藻酸盐充当模材，由超硬石膏来灌注工作模型，制作蜡堤确定正确垂直距离以将义齿正确转移至模型上。在患者口内试戴支架，检查合位关系、垂直距离及基托边缘等，适当调整咬合。固定组根据患者的基牙和牙列缺失结构，制作牙膜，制作烤瓷冠及烤瓷冠桥。先采用缺牙间隙一端与天然牙作为修复的基牙，在牙根、天然牙之上制定相应的固定体，使其与义齿连接在一起，构成一个整体，通过粘结剂使其固定于基牙上。在患者口内试戴固定烤瓷冠，调整咬合，粘戴固定义齿后再次制取工作模型，送义齿制作中心制作铸造支架。试戴2 周无异常后，进行永久固定。

1.3 观察指标 （1）咀嚼率：通过称重法评估患者的咀嚼功能，患者咀嚼3 g去皮花生40 次，然后将其吐出并用水漱口，用容器盛放漱口水与食物渣。晒干后称重，咀嚼率=（3－咀嚼后花生重量）/3×100%[9]。（2）平均肌电值：选取在休息及最大紧咬合（牙齿或义齿以及棉卷）状态下咀嚼肌肌电的平均值。记录左侧颞肌前束（LTA）、右侧颞肌前束（RTA）、左侧咬肌（LMM）和右侧咬肌（RMM）肌电值，测量3 次取平均值。（3）咬合功能数据：患者呈坐姿，所用仪器为I-Motion 公司生产的Tee Tester 咬合力检测仪，选择合适的传感器与敏感度，患者上牙弓与咬合传感器薄膜紧密相贴，校正中线。项目包括：①最大咬合接触面积：所有咬合接触点的面积总和；②最大咬合力：所有咬合接触位点的最大咬合力度总和；③咬合力不对称指数（AOF）：在最大咬合力情况下通过左侧咬合力百分比（LOF）与右侧咬合力百分比（ROF）计算咬合力不对称指数（AOF）：AOF=（LOFROF）/（LOF+ROF）×100%[10-12]。（4）颞下颌功能判断：采用Helkimo 方法对治疗前及治疗后6 个月颞下颌功能进行评估，0 级为无颌关节功能失调，Ⅰ级为有轻微颌关节功能失调，Ⅱ级为有中度颌关节功能失调，Ⅲ级为重度颌关节失调[13]。

1.4 统计方法 采用SPSS22.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验或秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后咀嚼率比较 两组治疗后6 个月咀嚼率较治疗前均明显改善（均P ＜0.05），固定组治疗后6 个月咀嚼率高于活动组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后咀嚼率比较 %

2.2 两组治疗前后咬合功能比较 两组治疗后6 个月咬合功能较治疗前改善（均P ＜0.05）；固定组治疗后6 个月最大咬合接触面积和最大咬合力均高于活动组（均P ＜0.05），而AOF 低于活动组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后咬合功能比较

2.3 两组治疗前后颞下颌功能比较 两组治疗后6 个月颞下颌功能较治疗前改善（Z=8.696、5.924，均P ＜0.05）；固定组治疗后6 个月颞下颌功能优于活动组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后颞下颌功能比较 例（%）

2.4 两组治疗前后表面肌电比较 两组治疗前后6 个月LTA、RTA、LMN 和RMM肌电均值差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表5。

表5 两组治疗前后表面肌电比较 mv

2.5 两组并发症发生比较 固定组龋齿继发2 例，并发症发生率为3.51%；活动组龋齿继发6 例，牙髓炎1 例，根尖周炎1 例，并发症发生率为15.09%；两组并发症发生率差异无统计学意义（2=3.169，P ＞0.05）。

3 讨论

修复术是牙列缺失的主要治疗手段，其有固定式与可摘式两种。固定义齿修复虽具有良好的效果，但可能会出现露髓的情况。而活动义齿修复会对基牙造成一定负担[14]。目前关于两种方法对颞下颌功能及肌群等的影响尚需要进一步探讨。

本研究结果显示治疗后6 个月固定组的咀嚼率与颞下颌功能比活动组改善明显。固定义齿修复术对咬合关系的恢复更好，改善口颌系统功能，还能够优化反横牙合曲，患者接受修复后，咀嚼时的侧向力也得到改善。活动式义齿咬合重建也具有一定的临床疗效，但是其对牙列机结构支撑的稳定性不佳。

咬合力减弱时，牙周组织会受到影响，通过固定、可摘义齿修复结合咬合重建可改善咀嚼肌的收缩能力，改善咬合力。本研究结果显示治疗后6 个月固定组最大咬合接触面积和最大咬合力比活动组增加明显，而AOF 则相反。固定义齿修复后可分散牙合力，均匀分布基牙及支持组织的应力，固定义齿修复为牙列结构的稳定提供支持力，降低基牙牙周组织的应力，使咬合功能得到提升。有关牙周组织变化适应咬合力的机制还需要进一步探究。

咀嚼力由多种相关肌群共同参与，本研究结果显示固定组和活动组治疗前后6 个月LTA、RTA、LMM 和RMM 肌电均值及两组并发症发生率差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。有研究指出活动义齿修复可增强咬合肌肉收缩力，促进牙合平衡得到恢复，改善咬肌群功能。本研究结果显示固定义齿与活动式可摘局部义齿咬合重建可改善嚼肌的肌电幅值，进而提高患者的咬合力水平。不良的咬合能够直接损伤牙周组织，尤其是已经存在牙周组织缺失的基牙。长时间的不良咬合能够造成咬合肌肉缺失，从而引起颞下颌关节出现问题，最终造成整个口牙合系统受到紊乱。本研究发现固定义齿咬合重建修复牙列缺损患者可明显改善患者咬合，此外还能改善患者的咀嚼及颞下颌功能。