出血性可逆性脑血管收缩综合征一例

韩晓琛 范丹峰 曹凡 姚生

1 病例报告患者女，36岁。因“突发剧烈头痛16 d，左侧肢体无力9 d”于2018-09-30入院。患者2018-09-14(妊娠35周+时)18时左右突发剧烈头痛，呈雷击样全头痛，疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分9分，自测血压190/120 mmHg，头痛持续12 h不缓解，且出现胎儿宫内窘迫，次日在腰硬膜联合麻醉下行剖宫产术，术程顺利。术后头痛持续不缓解，行头部MRI提示：双侧额顶枕叶多发稍长T1、稍长T2信号，DWI及FLAIR高信号，磁共振静脉血管成像(MRV)未见异常。神经内科会诊后给予硫酸镁解痉、间断甘露醇降颅压治疗，患者头痛缓解。9月19 日17：08患者再次出现雷击样剧烈头痛、恶心、喷射性呕吐及视物模糊；9月21日凌晨3时患者言语不清、表达困难及左侧肢体无力。急查头颅CT发现右额叶脑出血，破入蛛网膜下腔。当日晨7时突发意识不清、四肢强直、双眼上翻，约3 min后经静注地西泮注射液10 mg后缓解。9月26日行脑血管CT造影(CTA)检查(图1)发现颅内血管多发局限性狭窄、串珠样改变。患者既往甲状腺功能减低病史6年，长期口服左甲状腺素片 25 μg/d。入科时内科查体：浅昏迷，发育正常，营养中等，耻骨联合上缘长约15 cm横向手术瘢痕。神经系统检查：浅昏迷，表情淡漠、痛苦面容，右利手。双眼向左侧凝视麻痹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，下颌反亢进。痛刺激左侧肢体肌力0～1级，右侧肢体肌力3+级；左肢体腱反射较右侧活跃；双侧Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征阳性。颈抵抗，下颌距胸骨4横指。

图1 患者头部CT血管造影(CTA)表现(2018-09-26)：双侧大脑中动脉主干纤细、粗细不均，右侧大脑中动脉远端分支(箭头处)可见明显串珠样改变(A)；双侧大脑后动脉存在明显狭窄(B图中箭头处)

入院后查心脏、腹部、下肢血管、颈部血管超声均未见异常。血常规、凝血功能、D-二聚体、生化全套正常；血类风湿因子、免疫球蛋白、补体、狼疮抗凝物、血管炎组套、易栓症、肿瘤全套等指标均未见异常。9月30日行腰穿查脑脊液示：脑压290 mmH2O，脑脊液蛋白659 mg/L、红细胞12 001×106/L、白细胞67×106/L、葡萄糖3.1 mmol/L、氯化物125 mmol/L，涂片未查到细菌、真菌孢子及抗酸杆菌。10月9日头颅MRI+MRA(图2A)提示：右侧额叶亚急性期血肿；脑动脉粗细不均、多发狭窄。入院后予持续泵入尼莫地平2周缓解脑血管痉挛、间断静滴甘露醇及甘油果糖脱水降颅压、静滴依达拉奉注射液清除自由基、口服丙戊酸钠抗癫痫以及抗感染、营养支持、肢体康复训练等综合治疗。10月19日出院时查体：神清，构音障碍，高级皮层检查正常。左侧鼻唇沟浅；左上肢肌力1级，左下肢肌力近端4级、远端3级，左侧肢体腱反射活跃；右侧肢体肌力5级。双侧Babinski征、Chaddock征阳性。脑膜刺激征阴性。2019-03-07复查头颅MRI+MRA(图2B)提示：右侧额叶陈旧性出血灶；颅内狭窄血管明显改善。2020-04-23电话随访，患者精神状态佳，言语流利，能独立行走，左手肌力仍较差，远端明显，肌张力较高，余基本正常。

2 讨论可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS)是一种临床神经影像综合征，主要特征为严重头痛的超急性发作和脑动脉节段性血管收缩，动态观察可见收缩血管呈可逆性改变至完全恢复。发病机制可能是由于交感神经过度兴奋、血管内皮功能障碍和氧化应激导致的脑血管张力的改变[1]。临床观察发现妊娠和产后状态、服用血管活性药物、输血或使用促红细胞生成素是诱发RCVS的主要因素，而颅脑创伤和代谢紊乱等少见因素也可导致RCVS的发生[2]。

RCVS多发于20～50岁，女性多于男性(2.4︰1)[1]。典型的“雷击样”头痛表现存在于94%～100%的RCVS患者中，且在70%～76%的患者中是惟一的症状[1]，部分RCVS患者可仅有雷击样头痛而无其他神经功能缺损表现。“雷击样”头痛是RCVS的一个决定性临床症候，多在发作后1 min左右达到峰值，呈双侧弥漫的搏动性疼痛[3]，特点为此起彼伏，3 h内可完全消失，但1～3周内会反复发作[4]。RCVS可出现神经功能缺损，包括全身性癫痫发作、局灶性神经功能缺损、精神状态改变、短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、颅内出血和脑水肿等。出血性并发症如蛛网膜下腔和实质内出血多在头痛发生后第1周出现，缺血事件通常在1～2周出现。雷击样疼痛的发作次数可在1～20次之间，洗澡、压力大、性活动、体位改变、劳累和咳嗽等因素可诱发头痛。该患者围生期发病，首发为经典的“雷击样”头痛，后出现癫痫发作和神经功能缺损，符合RCVS的临床演变过程。RCVS影像学检查可发现多个血管区域中到大动脉“串珠状”特征性改变[5]。通过对RCVS患者进行多次MRA检查发现，节段性脑血管收缩程度在首发症状出现后2周左右达到高峰，大多数患者在1个月后明显改善[6]。本例患者症状达高峰时头CTA及MRA均表现为典型的“串珠样”血管改变，头CT及MRI检查发现脑出血。半年后复查头MRI及MRA发现，脑出血已吸收，颅内血管已恢复正常，符合RCVS的影像学特点。

RCVS2评分方法[7]对诊断RCVS有较高的敏感性(90%)和特异性(99%)，可用于区分RCVS与烟雾病、原发性中枢神经系统血管炎等非RCVS颅内血管病。在进行数字减影血管造影(DSA)脑血管检查的同时进行维拉帕米动脉注射，测量管径变化可以为RCVS的诊断提供更为可靠的依据[8]。鉴别诊断需要排除动脉瘤性蛛网膜下腔出血、原发性头痛、垂体卒中、脑静脉窦血栓形成、颈动脉夹层和第三脑室胶样囊肿等。

本例患者在发病3周左右出院，经过1年半的康复训练，仍遗留左上肢瘫，未遗留反复发作的癫痫，认知功能基本正常。尽管RCVS的头痛难以忍受，但总体预后良好，呈自限性单相病程。3周至1个月后发病后的症状通常消失。少数患者在头痛症状出现后的最初几周表现出延迟的临床恶化，最常见的原因是脑卒中的进展，本例患者即为脑出血引起，也支持RCVS。5%～10%的严重RCVS患者可能导致永久残疾或死亡[5]。