不同成熟阶段骨化性肌炎的MRI表现特征

李培岭，赵振江，魏娟，郭智萍

(1.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 郑州 450016；2.河南省慢病健康管理重点实验室，河南 郑州 451460)

骨化性肌炎(myositis ossificans，MO)又称异位骨化，是指软组织中异常骨组织的形成[1]。MO是一种罕见的自限性、良性、非肿瘤性病变[1-3]。临床上MO的诊断常根据患者的外伤史、临床症状、影像学和病理学检查结果进行综合判断。早中期MO的活体组织检查结果较难与肉瘤相鉴别，且活体组织检查可能导致异常骨组织进一步增生[2-4]。MRI对软组织有良好的分辨力，能够清晰地显示软组织病变的范围、特征及其与周围神经血管的关系，是诊断软组织病变的首选检查方法。目前，关于不同成熟阶段MO的MRI表现特征的报道较少。为了探讨不同成熟阶段MO的MRI表现特征，本文回顾性分析了49例经病理检查或随访证实的不同成熟阶段的MO患者的病例资料，现总结报告如下。

1 临床资料

本组49例，均为2015年1月至2020年12月在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)就诊的MO患者。男35例，女14例。年龄6～90岁，中位数36岁。有明确外伤史40例，有组织感染史2例，有截瘫史2例，无特殊病史5例。合并局部可触摸肿块27例，病变部位疼痛31例，病变部位活动受限和功能障碍35例。病程2周至10年，中位数43个月。行X线检查5例、CT检查44例，所有患者均行MRI检查(其中11例行增强扫描)，X线、CT检查与MRI检查的时间间隔均不超过3 d。

2 方 法

2.1 MRI检查方法采用Philips Marconi-eclipse 1.5T和Philips Ingenia 3.0T MRI系统进行常规冠状面、矢状面及横断面扫描。T1加权像(T1 weighted image，T1WI)，重复时间(repetition time，TR)400～520 ms、回波时间(echo time，TE)10～20 ms；T2加权像(T2 weighted image，T2WI)，TR 2700～4000 ms，TE 80～220 ms；脂肪抑制T2加权像(fat suppression T2 weighted image，FS T2WI)，TR 3500～4500 ms，TE 80～220 ms。层厚2.5～5 mm，层间距0.5～3 mm，矩阵256×192至384×224，视野24 cm×24 cm至26 cm×26 cm。11例采用T1WI行冠状面、矢状面及横断面增强扫描。

2.2 MO影像学分级方法参照Ledermann等[5-6]的研究制定MO影像学分级标准，根据患者的X线片或CT片，将MO分为4个等级：1级，软组织内无钙化；2级，软组织内有不可识别骨小梁结构的钙化，钙化灶边界模糊；3级，软组织内有骨小梁初步形成的钙化，钙化灶边界模糊；4级，软组织内有具有皮质轮廓和松质骨中心的成熟钙化，钙化灶边界清晰。

3 结 果

本组49例，共53个病灶，病灶位于髋部17个、肘部14个、肩部1个、臀部6个、小腿6个、大腿4个、膝部3个、手部1个、踝部1个。病灶直径0.5～25 cm，中位数4.8 cm。异位骨化与相邻骨质相连的病灶30个。

1级病灶3个，在T1WI上均呈等信号；在T2WI及FS T2WI上呈高信号2个、等高混杂信号1个，边界均不清，其中1个病灶边缘呈不规则线状低信号环，周围均可见羽毛状水肿；2个病灶T1WI增强扫描显示，病灶均弥漫性强化(图1)。

图1 骨化性肌炎病灶(1级)影像图片

2级病灶4个，在T1WI上呈等信号1个、等低混杂信号3个；在T2WI及FS T2WI上呈高低混杂信号3个、高信号1个，边缘均可见不规则线状低信号环，周围均可见大片状水肿，其中2个病灶周围水肿呈羽毛状；3个病灶T1WI增强扫描显示，1个病灶弥漫性强化、2个病灶周围水肿明显强化(图2)。

图2 骨化性肌炎病灶(2级)影像图片

2级/3级病灶3个，在T1WI上均呈等低混杂信号，在T2WI及FS T2WI上均呈高低混杂信号，病灶周围均可见水肿。

3级病灶12个，在T1WI上呈等低混杂信号7个、高低混杂信号3个、等信号2个；在T2WI及FS T2WI上呈高低混杂信号8个、低信号2个，边缘呈低信号、中心呈高信号2个，11个周围可见水肿；3个病灶T1WI增强扫描显示，病灶周围水肿均明显强化(图3)。

图3 骨化性肌炎病灶(3级)影像图片

3级/4级病灶12个，在T1WI上呈等低混杂信号8个、等高混杂信号4个；在T2WI上呈等低混杂信号5个、等高混杂信号7个；在FS T2WI上呈等低混杂信号9个、等高混杂信号3个，周围均见轻度水肿。

4级病灶19个，在T1WI及T2WI上呈低信号10个、高信号6个、等高混杂信号2个、等低混杂信号1个；在FS T2WI上呈低信号18个、稍高信号1个，1个周围可见水肿；3个病灶T1WI增强扫描显示，病灶均未见强化，其中1个病灶周围感染软组织明显强化(图4)。

图4 骨化性肌炎病灶(4级)影像图片

4 讨 论

MO是一种累及肌肉、韧带和筋膜的异位骨化，多见于青少年和成年男性，好发于大腿、臀部和肘部等部位[7-8]。MO包括进行性MO、创伤性MO和非创伤性MO(神经性MO)3种类型[1]。进行性MO是一种罕见的常染色体显性遗传病；创伤性MO多发生在急性或慢性创伤后，约占MO的80%；非创伤性MO的发生多与截瘫、凝血障碍或慢性感染有关，约占MO的20%。本组49例患者中，有明确外伤史40例、有感染史2例、有截瘫史2例。外伤是MO发生的主要诱因，其他可能的致病因素包括脊髓损伤、局部缺血、感染、烧伤、神经肌肉疾病、血友病或药物滥用等，MO亦可能在无明显诱因的情况下发生[2,7,9]。目前，MO的发病机理尚不清楚，可能与血肿骨化和结缔组织细胞化生有关[4,10]。

目前，关于MO分期的时间划分尚存在争议，临床上通常将MO分为早期(水肿期)、中期(增殖期)、晚期(钙化修复期)[2,4,7,11-14]。本研究中根据患者X线片或CT片上病变部位的钙化情况将MO分为4个等级，通常1级可归为早期，2级、3级可归为中期，4级可归为晚期。本研究中1级MO病灶的信号特征与Wang等[4,12-14]的研究结果相似。在MO早期，由于病灶含有黏液样基质，病灶T1WI呈等信号，T2WI呈高信号；FS T2WI显示病灶周围羽毛状水肿，其与病变周围水肿为自由水增多、肌肉纤维纵向走行有关。Zubler等[13]研究发现，MO的水肿病灶比(水肿的最大径和病灶的最大径的比值)可作为诊断MO的依据，水肿病灶比≥2.2诊断MO的敏感度为90%、特异度为95.7%。2级MO病灶的信号特征与Devilbiss等[14-16]的研究结果一致。MO的病灶呈带状分布，外围带为成熟骨组织、中间带为富有细胞的类骨组织、中央带为增生活跃的纤维母细胞，中央带有核分裂象[2,4,12,14]。带状分布是中期MO的典型特征，亦可以此与骨肉瘤(自中心向外周钙化)相鉴别[14-15]。MO由3级发展到4级，如呈现松质骨脂肪增多，则T1WI及T2WI脂肪样信号逐渐增加，呈现高信号；如呈现松质骨骨母细胞逐渐增多，T1WI及T2WI皮质骨信号逐渐增加，呈现低信号；且周围水肿逐渐减少。4级MO病灶完全由板层骨组成，MRI上则表现为典型的松质骨信号或皮质骨信号。

临床上通常采用非手术方法治疗MO，对于出现功能受限、神经压迫或持续疼痛的患者，则采用手术治疗。MO手术时机的选择尚存在争议，De Smet等[17-18]认为切除未成熟的病灶会导致MO复发，建议在病灶成熟后再行切除；Balczak等[19-22]研究发现，早期切除病灶治疗MO的临床疗效好、复发率低。本研究中12例患者行切除手术，其中早期2例、中期3例、晚期7例，MO均未复发。

本研究结果表明，不同成熟阶段的MO具有不同的MRI表现特征。1级病灶在T1WI上呈等信号；在T2WI及FS T2WI上呈高信号或等高混杂信号，边界不清，周围可见羽毛状水肿。2级病灶在T1WI上呈等信号或等低混杂信号；在T2WI及FS T2WI上呈高低混杂信号或高信号，病灶边缘均可见不规则线状低信号环，周围可见大片状水肿影。3级病灶在T1WI上呈等低混杂信号、高低混杂信号或等信号；在T2WI及FS T2WI上呈高低混杂信号，周围可见水肿。4级病灶在T1WI及T2WI上呈低信号、高信号、等高混杂信号或等低混杂信号；在FS T2WI上呈低信号或稍高信号，周围多无水肿。